Маргинальный перелом

Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена)

Механизм. Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62).

Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Мезоннева) (рис.63).

Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет тре­угольную форму (перелом Фолькмана) (рис.64).
Клиника, и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы в области внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена.

При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечаеется увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.

Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема).

Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема).

Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема).

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости опреде­ляется обычно на 6—7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расшире-. на,, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение.

На боковой рентгенограмме часто не видно существенного смещения отломков берцовых: костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко-определяется (рис.65).

Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одно-моментньш ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативныйм путем.

Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая проекция.

Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитрена. Второй момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки.-

Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней большеберцовой мышцы по /

способу Гурьева. ‘ /

Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера.

После скрепления костей следует проверить подвижность в голено-топном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°.

При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта.

Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева). Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. 80).

Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной 4 — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости.

В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. 81).

Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до сопри­косновения его с плоскостью основания упора.

Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой.

После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления переломо-вывиха в течение 5 — 8 дней больному рекомендуется постельный режим

ному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. За­тем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сме­нить. Накладывают новую повязку, ко­торую тщательно моделируют в обла­сти голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок.

Через 18—21 день к повязке при­крепляют стремя и больному разре­шают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разре­шается через 30—45 дней. Срок гипсо­вой иммобилизации 2’/2—3 месяца.

Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения—элементы пронации и эверсии стопы;

передне-задняя проекция (схема).

Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция); элемент подошвенной флексии стопы (схема).

После снятия гипсовой повязки де­лают контрольный рентгеновский сни­мок. При наличии консолидации пере­лома назначают больному теплые ван­ны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тро­стью. В течение года больному реко­мендуется пользоваться ортопедиче­ской обувью или стелькой (супинатор).

При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование ко­нечности эластическим бинтом или но­шение цинк-желатиновой повязки.

Восстановление трудоспособности при этих видах переломов у лиц нефи­зического труда наступает к 4—5-му месяцу после травмы, а у лиц физического

Тр труда — к 5 — 6-му месяцу.

Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы