Maisonneuve перелом

Maisonneuve перелом

Рентгенограмма: перелом по Мезонневу проксимального отдела малоберцовой кости
Специальность	Ортопедия
Симптомы	Припухлость вокруг медиальной и латеральной сторон голеностопного сустава , боль при вращении стопы наружу
Осложнения	Остеоартрит , паралич малоберцового нерва
Причины	Сильное внешнее вращение стопы
Факторы риска	Спортивные травмы, падения, автомобильные аварии
Диагностический метод	Физикальное обследование , рентгенография , рентген, КТ , МРТ , артроскопия
Дифференциальный диагноз	Изолированное повреждение тибиофибулярного синдесмоза , изолированный перелом малоберцовой кости
лечение	Ортопедический литье , Orif , КРИФ

Перелом Мезоннев является спиральной перелом проксимальной трети малоберцовой кости , связанной с разрывом дистального межберцового синдесмоза и межкостной мембраной . Существует связанный с ним перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокой дельтовидной связки на лодыжке . Этот тип травмы бывает трудно обнаружить.

Перелом Maisonneuve обычно возникает в результате чрезмерного воздействия внешней вращающей силы на дельтовидные и синдесмотические связки. В связи с этим перелом Мезоннёва описывается как пронация – травма наружной ротации по системе классификации Лауге-Хансена . Он также классифицируется как перелом лодыжки типа C в соответствии с системой классификации Дэниса-Вебера .

Перелом Мезоннев похож на перелом Галеацци в том смысле, что в связи с переломом имеется серьезное разрушение связок. Перелом назван в честь хирурга Жюля Жермена Франсуа Мезоннева .

Причина

Сильная внешняя ротация голеностопного сустава является основной причиной перелома Мезоннев. Занятия высокоинтенсивными видами спорта или падения могут увеличить риск разрыва дельтовидной связки или вызвать отрывной перелом медиальной лодыжки из-за внешнего вращения стопы. В некоторых случаях автомобильные аварии также могут привести к перелому Мезоннева.

Признаки и симптомы

Распространенными симптомами перелома Maisonneuve являются боль , отек, болезненность и синяки вокруг голеностопного сустава и нижнего (или дистального) тибиофибулярного сустава . Более конкретно, как травма пронации с внешним вращением, ожидается боль при наружном вращении голеностопного сустава. Кроме того, снижается диапазон движений стопы и невозможность выдерживать нагрузку из-за боли в лодыжке. Боль также может ощущаться вокруг медиальной и латеральной сторон голеностопного сустава и, реже, вокруг верхнего (или проксимального) тибиофибулярного сустава . Повреждение дельтовидной связки или межкостной перепонки может вызвать кровотечение вокруг окружающих тканей, что приведет к локальному отеку .

Поскольку синдесмотические связки отвечают за стабилизацию голеностопного сустава и большеберцового сустава , нарушение этого синдесмоза может вызвать сокращение пространства между дистальным отделом большеберцовой кости , малоберцовой кости и таранной кости . Долгосрочным результатом этого является болезненный остеоартрит голеностопного сустава из-за прямого контакта большеберцовой кости и таранной кости.

Если перелом Maisonneuve не лечить, нестабильность большеберцового сустава и дельтовидной связки может вызвать вальгусную деформацию голеностопного сустава. В результате голеностопный сустав находится в состоянии хронической пронации, характеризующейся выступом медиальной лодыжки в подкожную ткань .

Патофизиология

Перелом Мезоннева обычно происходит по определенной схеме травмы. Следующие события описаны как последующие события, приведшие к перелому Мезоннева:

Сильное внешнее вращение голеностопного сустава приводит к разрыву глубокой дельтовидной связки и / или отрывному перелому медиальной лодыжки.
Врезка голеностопного сустава подвергается чрезмерному крутящему моменту , разрывая синдесмотические связки и переднемедиальную капсулу голеностопного сустава .
Энергия вращения передается вверх по межкостной мембране, повреждая ее при этом.
Эта сила приводит к спиралевидному, иногда косому перелому шейки проксимального отдела малоберцовой кости.

В случаях, когда передняя часть большеберцового синдесмоза может противостоять механическому воздействию, происходит только косой перелом боковой лодыжки . Также может возникать диастаз боковой лодыжки, при котором она смещена кзади и сбоку от большеберцовой кости.

Хотя в большинстве случаев Maisonneuve сообщается о механизме повреждения пронации и внешней ротации, в клинических исследованиях зафиксированы случаи , когда механизмом повреждения была супинация- внешняя ротация. У пациентов с переломами проксимального отдела малоберцовой кости были выявлены незначительные или высокие степени подошвенного сгибания перед супинацией и наружным вращением стопы.

Диагностика

Диагностика перелома Maisonneuve требует сочетания истории болезни , физического осмотра и рентгенографии . Пациенты обычно не сообщают о боли возле проксимального отдела малоберцовой кости, поэтому физикальное обследование, такое как пальпация вдоль малоберцовой кости, эффективно для дифференциации перелома Мезоннев от изолированного синдесмотического повреждения. Ощущение боли возле проксимального отдела малоберцовой кости при пальпации является положительным признаком перелома Мезоннева. Нестабильность голеностопного сустава часто связана с повреждением проксимального отдела малоберцовой кости при переломе Мезоннев, поэтому пациентов обычно спрашивают о механизме травмы. Стабильность врезки исследуется, чтобы исключить возможность изолированного перелома малоберцовой кости.

Рентгенограммы голеностопного сустава используются для обнаружения расширения большеберцового синдесмоза или медиального просвета. Повреждение дельтовидной связки и синдесмотических связок приводит к нестабильности вмятины, в результате чего таранная кость смещается в сторону и расширяет медиальное свободное пространство. Клиническое исследование, проведенное в 2006 году и опубликованное в Journal of Bone and Joint Surgery , показало, что размер медиального чистого пространства нормальной лодыжки и травмированной лодыжки составлял 4 мм и 5,4 мм в длину соответственно. Для подтверждения диагноза используются рентгенограммы всей ноги для выявления переломов проксимального отдела малоберцовой кости и расширения межкостного просвета (или большеберцового просвета). В рецензируемом исследовании, опубликованном в журнале Injury в 2004 году, отмечается, что межкостное пространство более 10 мм указывает на диастаз синдесмотических связок.

При необходимости для уточнения диагноза также можно использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) . МРТ позволяет выявить повреждение межкостной перепонки или бугорка большеберцовой кости, если диагностирована высокая нестабильность голеностопного сустава. Артроскопия может использоваться для диагностики синдесмотического поражения, но часто не рекомендуется из-за сложности операции. Нагрузочные рентгенограммы голеностопного сустава используются для оценки целостности дельтовидной связки и большеберцового синдесмоза. Размер медиального чистого пространства также можно измерить с помощью рентгенографии под напряжением.

Классификация

Перелом Maisonneuve может быть простым или оскольчатым :

Простой перелом в случае перелома Maisonneuve относится только к перелому малоберцовой кости в одном месте без какого-либо повреждения окружающих тканей.
Измельчающий перелом – это перелом кости более чем в двух местах.

Рентген , КТ или МРТ могут использоваться для диагностики степени повреждения Мезонневского перелома и определения того, является ли он простым или дробленым. Во время диагностики также можно сделать вывод о супинации-внешнем вращении травмы, если имеется изолированный перелом заднего бугорка большеберцовой кости.

лечение

Лечение перелома Maisonneuve направлено на:

Уменьшите проксимальный отдел малоберцовой кости и медиальную лодыжку для достижения стабилизации
Восстановите дистальный тибиофибулярный синдесмоз и дельтовидную связку
Восстановить стабильность паза голеностопного сустава

Лечение может быть достигнуто либо безоперационными (или консервативными ), либо оперативными процедурами. Основными оперативными методами лечения перелома Мезоннева являются открытая репозиция и закрытая репозиция, которые обычно предшествуют внутренней фиксации травмы. Эти процедуры известны как внутренняя фиксация открытого сокращения (ORIF) и внутренняя фиксация закрытого сокращения (CRIF) .

Внутренние фиксаторы

Синдесмотические винты являются основными внутренними фиксаторами, используемыми в хирургических операциях по поводу перелома Мезоннев. Используются два основных типа синдесмотических винтов: транс-синдесмотические винты (расположены на уровне синдесмоза) и супра-синдесмотические винты (расположены над синдесмозом).

Основываясь на нескольких клинических результатах, синдесмотические винты рекомендуется фиксировать по крайней мере на 1 см проксимальнее большеберцового синдесмоза или на 4-6 см проксимальнее линии тибиофибулярного сустава. Анализ трупов из сравнительного исследования, опубликованного в Foot & Ankle International в 1997 году, показывает, что винтовая фиксация на расстоянии 2 см проксимальнее линии тибиотального сустава также является адекватной. Биоразлагаемые имплантаты, такие как биоабсорбируемые винты, не требующие послеоперационного удаления, могут использоваться в качестве альтернативы металлическим крепежам. Однако биоразлагаемые имплантаты по-прежнему ограничивают вращение голеностопного сустава и тыльное сгибание стопы.

Безоперационное лечение

В тех случаях , когда только задние связки межберцового синдесмоза частично поврежденные, не оперативное лечение таких , как долго-нога литья рекомендуется в течение по меньшей мере 6 недель. Методы иммобилизации , такие как гипс, часто сочетаются с мерами предосторожности, не связанными с нагрузкой. Постепенно программы физиотерапевтической реабилитации позволяют пациентам выдерживать нагрузку после 8 недель послеоперационной гипсовой повязки. Хирурги-ортопеды также применяют это неоперативное лечение в случаях, когда медиальная лодыжка остается неповрежденной.

Оперативное лечение

Открытое сокращение внутренней фиксации (ORIF)

Операция открытой репозиции обычно не выполняется на уровне проксимального отдела малоберцовой кости, так как рассечение около проксимального конца может привести к перерыву общего малоберцового нерва. Вместо этого рекомендуется уменьшение проксимального отдела малоберцовой кости на уровне дистального большеберцового синдесмоза. Для оценки устойчивости малоберцовой кости выполняется тест с крючком с использованием изогнутого крючка. Если обнаружена нестабильность, можно провести дальнейшее отвлечение малоберцовой кости для восстановления всей кости. Затем малоберцовая кость может быть введена в малоберцовый вырез, расположенный на большеберцовой кости, эффективно восстанавливая ее длину. Затем внутреннее вращение стопы можно использовать для исправления анатомического положения.

После открытой репозиции обычно выполняется внутренняя фиксация для стабилизации паза голеностопного сустава. Чтобы учесть, что дистальный отдел малоберцовой кости находится немного позади дистального отдела большеберцовой кости, просверленные отверстия расположены под углом 30 ° от переднемедиального участка большеберцовой кости к заднебоковой стороне малоберцовой кости. Таким образом можно установить транс-синдесмотические винты для фиксации большеберцовой кости. Дополнительные супра-синдесмотические винты могут быть временно вставлены примерно на 3-6 месяцев, если нестабильность сохраняется после редукции малоберцовой кости. Для уменьшения малоберцовой кости и восстановления правильной анатомической конфигурации паза голеностопного сустава перед интраоперационной винтовой фиксацией сохраняется частичное тыльное сгибание стопы. Это связано с тем, что в нейтральном или максимальном тыльном сгибании стопы трохлеарная поверхность таранной кости может уменьшить максимальное послеоперационное тыльное сгибание из-за жесткости после винтовой фиксации.

Оценить тяжесть синдесмотических поражений можно с помощью рентгеноскопического скрининга . Рентгеноскопия также может помочь при фиксации синдесмотических винтов. Восстановление переднемедиальной суставной капсулы голеностопного сустава возможно с помощью наложения швов .

Закрытая репозиция внутренней фиксации (CRIF)

Операция с закрытой редукцией не требует рассечения или разрезов на ноге для операции. Чаще всего он применяется в тех случаях, когда перелом Мезоннев сильно повредил только переднюю часть синдесмотических связок. То есть задний шарнир голеностопного сустава все еще стабилен, и стопу можно повернуть внутрь, используя тягу для восстановления длины малоберцовой кости. После операции применяется гипсовая повязка на длинную ногу или короткую ногу, чтобы сохранить это выравнивание.

Обычно рекомендуется, чтобы при переломах медиальной лодыжки не требовалось хирургического вмешательства, если для восстановления длины кости достаточно закрытой репозиции. В противном случае большие переломы медиальной лодыжки могут быть достигнуты с помощью транс-синдесмотических винтов, спиц в форме восьмерки или спиц Киршнера . При небольших переломах медиальной лодыжки достаточно восстановления с помощью натяжной ленты.

Осложнения

Задержка с диагностикой и лечением может привести к интраоперационным осложнениям. В одном случае клинического исследования, проведенного в 2000 г. и опубликованного в журнале « Ортопедия» , установка суперсиндесмотического винта вызвала дальнейшее смещение латеральной лодыжки в сторону; необходимо было удалить винт.

Осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, включают:

развитие остеоартроза вокруг голеностопного сустава.
развитие паралича малоберцового нерва вследствие повреждения общего малоберцового нерва.
внекостный («вне кости») кальциноз сосудов или тканей, окружающих тибиофибулярный сустав.

Хирургические аппаратные осложнения

Неправильно расположенные винты могут потенциально контактировать с суставными поверхностями , что может вызвать кальцификацию вокруг пораженного участка. Поломка винта также может вызвать боль в этих областях.

Послеоперационное удаление аппаратных средств может вызвать такие проблемы, как инфекция , жесткость суставов или диастаз, если фиксация была недостаточно длительной. В областях, где сохраняется остаточная жесткость, пациенты могут сообщать о чувстве боли или легком болевом ощущении. Как правило, рекомендуется удалять аппаратные средства в период от 6 до 12 недель после внутренней фиксации, чтобы позволить большеберцовому синдесмозу должным образом зажить. Синдесмотические винты следует удалить перед реабилитационной тренировкой; нагрузка на опору без предварительного снятия крепежа может привести к жесткости голеностопного сустава из-за уменьшения тыльного сгибания стопы и возможной поломки винта.

Послеоперационные наблюдения

Послеоперационное наблюдение проводится для того, чтобы убедиться, что лечение дало удовлетворительные результаты, например, проверяется, не произошло ли неправильное восстановление какой-либо из связанных структур при переломе Мезоннев. Последующие наблюдения могут проводиться от 6 месяцев до 2 лет после операции и применимы как для неоперативного, так и для оперативного лечения.

Эпидемиология

Точные показатели заболеваемости неизвестны, но считается, что на переломы Мезоннев приходится 5% всех хирургических травм лодыжки. О переломах Мезоннев сообщалось у пациентов в возрасте от 17-19 до 42-70 лет. Травма чаще всего встречается у пациентов мужского пола. В клинической статье об исследованиях, проведенных в период с 2014 по 2019 год, опубликованной в журнале Orthopaedic Surgery в 2020 году, сообщается, что 78% госпитализированных пациентов с переломом Мезоннева были мужчинами.

Спортивные травмы являются наиболее частым фактором риска возникновения перелома Мезоннев. Связанные со спортом травмы были связаны с 50% всех случаев перелома Мезоннев, изученных в одном клиническом исследовании. Коморбидность перелома Maisonneuve и другие состояния здоровья, такие как гипертония , ожирение и псориатический артрит , были идентифицированы в историях болезни пациентов.

Ссылки

Перейти ↑ Wilson, FC (2000). Переломы голеностопного сустава: патогенез и лечение. Южный Ортоп доц. Лето. 9 (2): 105-15 .
^ Thordarson, Д. Б. (1999). Выявление и лечение распространенных переломов стопы и голеностопного сустава: Часть 1: Голеностопный сустав и задняя часть стопы. Врач и спортивная медицина. 24: 9. 9 сентября .
^ а б Лауге-Хансен, Н. (1950). Переломы голеностопного сустава. II. Комбинированные экспериментально-хирургические и экспериментально-рентгенологические исследования. Arch Surg. 60 (5): 957-985.
^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Спроул, Дж. А., Халид, М., О’Салливан, М., и МакКейб, Дж. П. (2004). Исход после операции по поводу перелома малоберцовой кости по Мезонневу. Травма, повреждение. 35 (8): 791-798 .
^ Atesok, KI, Юпитер, JB, и Вайс, AP (2011). Перелом Галеацци. J Am Acad Orthop Surg. 19 (10): 623-633.
^ Б с д е е г ч я J к л м Stufkens, С. А., ван ден Bekerom, MPJ, Doornberg, JN, Ниеком ван Дейк, C., & Kloen, P. (2011). Доказательное лечение переломов Мезоннев. J Foot Ankle Surg. 50 (1): 62-67.
^ Б с д е е бабидов, GC, Papagelopoulos, PJ, Tsarouchas, J., Zoubos, AB, Korres, DS, & Nikiforidis, P. (2000). Оперативное лечение первичного перелома проксимального отдела малоберцовой кости. Ортопедия. 23 (7): 687-690.
^ Б с д е е г он, Дж, Ма, Х., Синь, Дж, Цао, Х. Ли, Н., ВС, З., Ван Г., фу, Х., Чжао, Б., & Ху, Ф. (2020). Патологоанатомия и механизм повреждения типичного перелома Мезоннев. Ортопедическая Хирургия. DOI: 10.1111 / os.12733
^ Б с д е е г ч я J K Pankovich, А. М. (1976). Мезонневный перелом малоберцовой кости. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 337-342.
Перейти ↑ Ramsey, PL & Hamilton, W. (1976). Изменения тибиоталарной области контакта, вызванные боковым смещением таранной кости. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 356-357.
^ Б с д е е г ч я Леви, Б.А., Vogt, KJ, Herrera, DA, & Cole, PA (2006). Перелом Maisonneuve эквивалентен проксимальному вывиху большеберцовой кости. Отчет о болезни и обзор литературы. J Bone Joint Surg Am. 88 (5): 1111-1116.
^ a b c d e f g h i j k l Duchesneau, S. & Fallat, LM (1995). Разлом Мезоннев. J Foot Ankle Surg. 34 (5): 422-428.
^ a b c d e f g h Шнетцке, М., Веттер, С.Ю., Бейсеман, Н., Свартман, Б., Грюцнер, П.А., и Франке, Дж. (2016). Ведение синдесмотических травм: какие доказательства? Мир J Orthop. 7 (11): 718-725.
↑ Георгий, Анна (8 июля 2017 г.). «Перелом» . Линия здоровья .
^ Kukreti С., Фарадж, A., & Miles, JNV (2005). Влияет ли положение синдесмотического винта на функциональный и рентгенологический исход при переломах голеностопного сустава? Травма, повреждение. 36 (9): 1121-1124.
^ Б ван ден Bekerom, MPJ & Raven, EEJ (2007). Обзор современных концепций: оперативные методы стабилизации дистального тибиофибулярного синдесмоза. Foot Ankle Int. 28 (12): 1302-1308.
^ МакБрайд А., Чиассон Б., Вильгельм А., Донован, Ф., Рэй, Т., и Bacilla, P. (1997). Установка синдесмотического винта: биомеханический анализ. Foot Ankle Int. 18 (5): 262-266.
^ a b Лок, Т. Р., Шаффер, Дж. Дж., и Маноли, А. (1987). Перелом Maisonneuve: случай пропущенного диагноза. Ann Emerg Med. 16 (7): 805-807.
^ Pietrangelo, Ann (7 июля 2018). «Послеоперационный уход» . Линия здоровья .

внешние ссылки

Изображения MedPix на переломе Maisonneuve

Источник