Локальный статус при переломе скуловой кости
Закрытый перелом нижней челюсти».
При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева.
Цвет кожных покровов не изменён.
Углы рта располагаются асимметрично.
Рот открывается в полном объёме, при открытии рта отмечается умеренная болезненность.
Нагрузка при смыкании челости сопровождается значительным болевым синдромом.
Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области
суставов не изменены.
При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней челюсти. Отмечено увеличение шейных л/узлов – безболезненные, эластичные, подвижные.
Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. Перкуссия болезненна.
Отмечено нарушение прикуса.
Зубы и краевой парадонт без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Закрытый вывих головки плечевой кости».
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение – опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом “поколачивания” (локоть, кисть).
Перелом шейки бедра».
При осмотре конечность согнута в коленном суставе.
Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Визуализируется умеренная припухлость в области тазобедренного сустава, распространяющаяся по наружной поверхности верхней трети бедра.
Отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги.
Наружный край стопы прилегает к постели, больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Определяется характерное пассивное положение конечности (положительный симптом “прилипшей пятки”).
Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома.
Поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе (положительный симптом “поколачивания”).
Больной отмечает иррадиирующую, отражённую боль в коленном суставе.
В покое боль в области тазобедренного сустава носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения.
«Закрытый перелом правой скуловой кости».
Конфигурация лица изменена за счёт западения мягких тканей в правой подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька.
Пальпация правой подглазничной области резко болезненна.
Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.
Кожные покровы нормального цвета.
Открывание рта болезненное, не в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти резко болезненны.
Перкуссия правой скуловой области болезненна.
Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.
Прикус: ортогнатический.
Зубы и краевой парадонт без особенностей.
«Закрытый перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2, 3, 4 поясничных позвонков слева».
При осмотре визуализируется припухлость в области грудной клетки слева.
На уровне 4, 5, 6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии.
Пальпация места перелома на уровне 4, 5, 6, 7, 8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии болезненна.
Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4.
Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено.
Положительный симптом осевой нагрузки.
Экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена.
Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.
Явной деформации мест переломов не выявляется.
Усиление болевого синдрома при повороте туловища, кашле, глубоком дыхании
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности».
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной – суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый перелом локтевого отростка».
В области локтевого отростка определяется боль, гематома, отечность.
При пальпации между подтянутым кверху отломком и проксимальным концом локтевой кости отмечается западение.
Активное сгибание в локтевом суставе возможно, болезненно, больной щадит конечность.
Симптом “поколачивания” положительный.
Перкуссия области локтевого сустава болезненна.
Мне нравится
1
23 июн 2015 в 12:42|Это спам
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция».
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенн
«Крапивница».
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер – гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Рожистое воспаление нижней конечности».
На правой голени, по всей её поверхности, высотой около 20 см., отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами.
Границы имеют неправильную форму по типу “языков пламени”.
Голень увеличена в объеме за счёт отёка.
На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями.
При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.
Гиперемия яркая, ограниченная, с четкими краями, возвышающаяся над поверхностью кожи.
При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменен
Перелом плюсневых костей».
При осмотре визуализируется припухлость тыла стопы, гематома.
При пальпации и перкуссии локализованная болезненность в проекции 3 плюсневой кости. Положительный симптом Якобсона: при надавливании на головку плюсневой кости со стороны подошвы выявляется локализованная болезненность в месте перелома.
Полноценное функционирование стопы нарушено. Болевой синдром ярче выражен при нагрузке и после неё.
«Перелом пястной кости 1 пальца».
При осмотре: контуры «анатомической табакерки» сглажены. Отмечается деформация в виде выпячивания к тылу в области I пястно-запястного сочленения.
Определяется резко выраженная локальная болезненность, особенно по волярной поверхности сустава, пальпируется выступающий край смещенной к тылу пястной кости.
Активные и пассивные движения I пальца ограничены и болезненны. Нагрузка по оси I пальца болезненна.
Функциональные возможности кисти ограничены.
Положительный симптом “поколачивания”.
Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника.
Люмбоишиалгия».
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 – S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 – S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
Перелом надколенника».
При осмотре визуализируется увеличение окружности сустава, отечность тканей, западение в области надколенника.
Движения в суставе ограничены, нога находиться в полусогнутом положении.
Попытки активного и пассивного разгибания конечности в коленном суставе резко болезненны, безуспешны.
Попытка активного поднятия прямой ноги невозможна из-за усиления болевого синдрома. Пассивное поднятие ноги ограничено болью в месте перелома.
Отмечается усиление болевого синдрома при осевой нагрузке на конечность.
Положительный симптом “поколачивания”.
«Закрытый перелом лодыжки».
Визуализируется отечность и гематома области голеностопного сустава с вовлечением рядом расположенных областей.
Надлодыжечная область представляется расширенной.
Стопа отклонена от оси нижней конечности кнаружи.
Пальпаторно в области перелома определяется локализованная болезненность.
Движения в голеностопном и подтаранном суставах ограничены и болезненны.
Кожные покровы области голеностопного сустава натянуты, напряжены.
Контуры лодыжки плохо просматриваемые.
Функция сгибания-разгибания голеностопного сустава нарушена, малой амплитуды.
Отведение голени в сторону вызывает резкую боль.
Осевая нагрузка резко болезненная.
Положительный симптом “поколачивания”.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника».
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный “симптом треножника”: при попытке больного самостоятельно подняться с кровати из положения на спине, больной опирается руками о постель, максимально разгружая мышцы позвоночника.
Положительный симптом Дежерина.
«Экзема истинная».
Поражение кожи острого воспалительного характера.
Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. На туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях сыпи нет.
Сыпь представлена первичными элементами: эритема, пузырьки;
вторичными элементами: эрозии, чешуйки, корочки, трещины.
Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение.
В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками.
Сыпь симметричная, полиморфная.
Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры.
Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений.
“Опоясывающий герпес”.
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки – на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым. Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
Экзема истинная».
Поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. На туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях сыпи нет. Сыпь представлена 
первичными элементами: (эритема, пузырьки) вторичными элементами: (эрозии, чешуйки, корочки, трещины) Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками. Сыпь симметричная, полиморфная. Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений.
Мне нравитсяПоказать список оценивших
«Псориаз».
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (на локтях и коленях), равномерные высыпания в виде папул на коже туловища, бедер (преимущественно спереди), голеней (и спереди, и сзади). Сыпь симметричная, мономорфная, представлена папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Величина папул от горошины до 2-рублевой монеты. Величина бляшек с ладонь взрослого. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко ограничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек красно-розовый. Высыпания имеют плотную консистенцию, расположены равномерно, склонны к слиянию.
Мне нравитсяПоказать список оценивших
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения»
I. Общие сведения (Паспортная часть)
Фамилия: _________
Имя: __________
Отчество: ________
Адрес: ____________
Возраст: 19 лет
Пол: мужской
Профессия: студент
Место учёбы: ГГАТК
2. Дата и время поступления (название направившего учреждения): 20.11.2011г. Глубокская ЦРБ
3. Диагноз при направлении: Рваная рана левой щеки. Ссадина носа, шеи слева. Травматический перелом левой скуловой кости.
4. Диагноз при поступлении: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
5. Клинический диагноз: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
6. Окончательный диагноз:
А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
Б) Осложнения: –
В) Сопутствующие заболевания: –
7. Операции (Название, Дата, Продолжительность): Ушивание рваной раны левой щеки, 20.11.2011, 30 мин
8. Виды обзболивания: Инфильтрационная анестезия
9. Осложнения во время операции: –
10. Гистологический диагноз: –
11. Исход (дата выписки или смерти): –
I. Жалобы
Жалобы на боль в области левой щеки.
II. История настоящего заболевания
В ночь с 17 на 18 ноября 2011 упал на улице находясь в состоянии алкогольного опьянения. Рана была ушита этой же ночью в ВОКБ. От госпитализации больной отказался. 20 ноября обратился в Глубокскую ЦРБ с жалобами на боль в области левой щеки и был направлен в ВОКБ в отделение челюстно-лицевой хирургии.
III. История жизни
Родился 2-м ребёнком в семье, рос и развивался нормально, окончил среднюю школу. Жилищные и санитарно-гигиенические условия нормальные. Питание регулярное, сбалансированное. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощён. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ; вирусный гепатит и СПИД отрицает. Нарушения прорезывания зубов, заболевания челюстно-лицевой области отрицает. Умеренно курит и употребляет алкоголь. Трансфузионный анамнез не тягощён.
Общее состояние больного
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: Ясное
Положение: Активное
Общий вид больного: соответствует возрасту и полу
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Индекс Кетле: 24,6
Температура тела: нормальная
Кожные покровы: цвет – нормальный, бледно-розовый
Кожа эластичная, тургор – хороший
Кровоизлияний, ангиом, сосудистых звёздочек рубцов, зуда, наружных опухолей на коже больного нет
Слизистая оболочка: розовая, патологических образований и высыпаний нет
Миндалины: размер – нормальный
Задняя стенка глотки: без изменений
Оволосение: соответствует полу и возрасту, выпадения волос не отмечается
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы – 1,5 см, подкожно-жировая клетчатка наиболее выражена внизу живота; пастозности, отёков – нет
Периферические лимфоузлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) – не увеличены
Глаза: отёков и опущения век – нет, зрачки – семмитричны, одинаково реагируют на свет
Шея: патологической пульсации, расширения вен – нет
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, при пальпации – безболезненны, сила мышц в кисти, бёдрах, голени – умеренная, симметричная; тонус мышц – нормальный, судорог – нет
Костно-суставная система: деформаций и искривлений костей – нет. Суставы не деформированы, температура кожи над ними нормальная; флюктуации, болезненности и хруста при движениях – нет; Объём активных и пассивных движений – нормальный
Позвоночник: искривлений отдельных позвонков при ощупывании и постукивании – нет; походка – нормальная
Органы дыхания
Нос: прямой, наружный край ноздрей и слизистая носа без высыпаний и изъязвлений
Голос: обычный
Грудная клетка: окружность, форма – нормостеническая, эпигастральный угол – 90, симметрична, без деформаций; экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная
Дыхание через нос свободное, брюшной тип дыхания; частота – 16 в мин; глубина и ритм дыхания – нормальный; дистанционные хрипы, шумы, одышка – нет; болезненность при пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер – нет; ригидность – сохранена; Голосовое дрожание не изменено
При сравнительной перкуссии над всей проекцией лёгких слышен ясный легочной звук
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижняя граница
Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Парастернальная Верхний край VI ребра IV ребро
Медиоклавикулярная Нижний край VI ребра VI ребро
Передняя аксилярная VII ребро VII ребро
Средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
Задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка XI ребра На уровне остистого отростка XI ребра
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди справа и слева – 4 см
Высота стояния верхушек сзади справа и слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см
Подвижность нижних краёв лёгких
Линии Правоё лёгкое (см) Левоё лёгкое (см)
Медиоклавикулярная +-2-3 –
Средняя аксилярная +-3-4 +-3-4
Лопаточная +-2-3 +-2-3
При аускультации: дыхание везикулярное, неизменённое; дополнительных дыхательных шумов – нет; Бронхофония не изменена над всей поверхностью лёгких
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: выпячивания и пульсации в области крупных сосудов – нет
При пальпации: зоны гиперестезии – нет, верхушечный толчок – в правом межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, приподнимающий, умеренной резистентности; сердечный толчок – нет; симптом “кошачьего мурлыканья” – нет; Патологическая пульсация отсутствует.
При перкуссии границы:
Границы относительной сердечной тупости:
Левая – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя – на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – по левому краю грудины
Верхняя – на уровне 4-го ребра
Левая – на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Конфигурация сердца – нормальная; Размеры сердца по Курлову – длинник – 13 см, поперечник – 12 см.
При аускультации:
Тоны сердца – ритмичные
Тоны над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, над трёхстворчатым клапаном, в точке Боткина III и IV тоны не изменены; тон открытия митрального клапана – нет; Шума трения перикарда – нет
Пальпация пульса на магистральных артериях и определение его свойств – одинаковый на обеих руках, частота 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальная стенка эластичная, мягкая.
Артериальное давление на правой и левой руке – 120/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Исследование ротовой полости – слизистая розового цвета, сыпи, язв нет. Десны розового цвета, плотные. Зубы среднего размера, правильной формы, плотно прилегают друг к другу. Язык треугольной формы, поверхность влажная без налета.
Исследование живота в вертикальном положении – живот плоский, без выпячиваний.
Расширенных вен, рубцов, сыпи, пигментации на животе нет. Перкуторно определяется тимпанит.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно выслушивается перистальтика.
Исследование живота в горизонтальном положении – живот плоский, выпячиваний нет. Пальпаторно – живот мягкий , безболезненный , брюшная стенка не напряжена, реакции на пальпацию нет. Свободная жидкость не определяется.
Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика.
Перкуссия печени – границы абсолютной тупости
правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра (верхняя граница ), нижний край 10 ребра (нижняя граница),
срединно-ключичная линия – нижний край 6 ребра (верхняя граница ), край реберной дуги (нижняя граница ),
окологрудинная линия – верхний край 6 ребра ( верхняя граница), 1,5 см. ниже реберной дуги (нижняя граница ),
срединная линия – на границе верхней и средней 1/3 расстояния между пупком и мечевидным отростком .
Слева – (нижняя граница ) край реберной дуги . Размеры печени по Курлову – правая срединно-ключичная линия – 10 см., передняя срединная линия – 8 см. , косой размер – 7 см.
Высота абсолютной печеночной тупости – правая передняя подмышечная линия – 11 см. ,
правая срединно-ключичная линия – 10 см. , правая окологрудинная линия – 9,5 см.
Размер селезенки – поперечный размер – 4 см. , продольный – 6 см.
Перкуссия селезеночной тупости – верхняя граница – нижний край 9 ребра , нижняя – верхний край 11 ребра , передняя – 1 см. левее передней подмышечной линии – 9 межреберье , задняя – задняя подмышечная линия – 10 межреберье .
Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии справа на 1,5 см. ниже реберной дуги; край ровный, эластичный, безболезненный, мягкий. Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
В месте проекции поджелудочной железы болезненности нет
Свободной жидкости в брюшной полости – нет
Мочеполовая система
Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют, кожа бледно-розового цвета.
Осмотр наружных половых органов – волосяной покров развит хорошо. Кожа бледно-розового цвета, язв, пигментации нет.
Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
Нервно-психическая сфера
Сознание – ясное, ориентирован во времени и пространстве, концентрация внимания – без усилий. Интеллект – развит хорошо, память – хорошая, речь – живая. Сон – нормальный. Поведение, критика – адекватны обстановке. Настроение – спокойное. Сухожильные и брюшные рефлексы – сохранены. Красный дермографизм.
Зрение – хорошее. Дрожания глаз, косоглазие – отсутствуют. Положение глазных яблок – норма. Нистагм – отсутствует. Зрачковые рефлексы – сохранены. Слух, обоняние – хорошие. Чувствительность – сохранена.
IV Состояние челюстно-лицевой области
При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин лица не отмечается. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При пальпации отмечается болезненность в области ушитой раны щеки. Рубцов на лице нет.
Форма и длина носа, форма и величина губ обычны.
Слизистая оболочка рта красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.
Зубная формула:
З З П З З З З З З З З З З З З З
18 17 16 15 14 13 12 11¦ 21 22 23 24 25 26 27 28
——————————–+————————————
38 37 36 35 34 33 32 31¦ 41 42 43 44 45 46 47 48
З З З З З З З З З З З З З П З З
Полость рта. Прикус: ортогнатический. Зубы и краевой парадонт без
особенностей. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком. Кариозных зубов нет. Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей. Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены. Нёбо без особенностей.
Локальный статус: Ушитая рана в левой скуловой области. Швы лежат хорошо. Открывание рта в полном объёме.
IV Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента на боли и припухлость мягких тканей левой щеки слева, анамнеза, общего осмотра, объективного исследования – наличие рваной раны левой щеки (полученной 18 ноября 2011г.), а после ушитой. При пальпации крепитации костных отломков не отмечается. Открывание рта болезненное, в полном объеме, можно думать, что у пациента рваная рана левой щеки(18.11.11 г.), перелом скуловой кости слева, без смещения.
V План обследования
1 Общий анализ крови
2 Биохимический анализ крови
3 Кровь на RW
4 Общий анализ мочи
5 ЭКГ
6 Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях
7 Осмотр хирурга, терапевта
VI Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1 Общий анализ крови (20.11.2011г) – Норма
эритроциты – 5,8*10*12/л
гемоглобин – 152г/л
лейкоциты 7.2 *10*9/л:
-палочкоядерные 1%
-сегментоядерные 61%
-лимфоциты 30%
-моноциты 5%
-эозинофилы 3%
СОЭ 7 мм/ч
2 Биохимический анализ крови (20.11.2011г) – глюкоза 5,7 ммоль/л. – Норма
3 Кровь на RW (20.11.2011г) – отрицательная
4 Общий анализ мочи (20.11.2011г) – Норма
светло-желтого цвета, реакция слабо кислая, плотность 1,021, 1-2 плоского эпителия в поле зрения, 1-2 лейкоцита в поле зрения
5 ЭКГ (20.11.2011г) – Норма
синусовый ритм, нормальное расположение ЭОС, частота сердечных сокращений 86 в минуту
7 Обзорная рентгенография черепа в прямой и боковой проекция (20.11.2011г)
На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной и боковой проекциях имеются признаки перелома левой скуловой кости.
VIII Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента на боли и припухлость мягких тканей левой щеки слева, анамнеза, общего осмотра, объективного исследования – наличие рваной раны левой щеки (полученной 18 ноября 2011г.), а после ушитой. При пальпации крепитации костных отломков не отмечается. Открывание рта болезненное, в полном объеме. На рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях признаки перелома левой скуловой кости без смещения; на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований; можно поставить клинический диагноз:
А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
Б) Осложнения: –
В) Сопутствующие заболевания: –
IX Дифференциальный диагноз
Между переломом скуловой кости и скуловой дуги:
Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).
Определяются следующие симптомы:
• Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
• Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.
• Кровотечение из носа (из одной ноздри).
• Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.
• Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).
• Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.
• Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.
• Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.
Клиника переломов скуловой дуги:
• Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
• Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.
• Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.
• Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.
X Лечение
1. Стол Б
2. Общий режим
3. Цефазолин 1,0×3 раза в день в/м
4. Sol. Analgini 50% – 2.0 – 3 р в сут
5. Sol. Dimedroli 2% – 1.0 – 3 р в сут
XI Дневники
20.11.11 t – 36,8 C АД 120/80 мм.рт.ст. Ps – 80 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в левой половине лица. Положение – активное. При объективном исследовании – тоны сердца в норме, ЧСС 80 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
21.11.11 t – 36,7 C АД 120/80 мм.рт.ст. Ps – 84 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в левой половине лица. Положение – активное. При объективном исследовании – тоны сердца в норме, ЧСС 84 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 15 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
22.11.11 t – 36,5 C АД 120/70 мм.рт.ст. Ps – 86 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Положение – активное. При объективном исследовании – тоны сердца в норме, ЧСС 86 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 15 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
XII Прогноз
Прогноз при переломе скуловой кости без смещения и рваной раны лица в целом благоприятный. Последствиями переломов скуловой кости в дальнейшем могут быть хронический гайморит, деформация лица, остеомиелит (инфекционный процесс) скуловой кости.
XIII Профилактика
Профилактика переломов в целом и скуловой кости в частности направлена на предупреждение травматизма и устранение предрасполагающих к переломам факторов.
XIV Эпикриз
Пациент __________, 19 лет, находится на лечении в ЧЛХ отделении ВОКБ с 20.11.11г по настоящее время по поводу перелома скуловой кости слева.
В ночь с 17 на 18 ноября 2011 упал на улице находясь в состоянии алкогольного опьянения.
При поступлении было выявлено – ушитая рана левой щеки, в прошлом-рваная рана, в скуловой области слева гематома 3×4 см, пальпация болезненна. На рентгенограмме признаки перелома левой скуловой кости слева.
Проводится консервативное лечение. Наблюдается положительная динамика.
XV Литература
Кабанова, Погоцкий, Князева, Чернина, Базылянская “Стоматология и ЧЛХ”, Витебск 2009г
Немцов, Юпатов “Клиническое обследование и оформление истории болезни”, Москва 2008г
Источник