Локальный статус перелома голени

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

S72.0. Перелом шейки бедра.

S72.1. Чрезвертельный перелом.

S72.2. Подвертельный перелом.

Чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое – нерезкая боль в тазобедренном суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности – усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

ПОМОЩЬ:

Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.

Холод на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация (вакуумный матрас).

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:

Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим отломком за счет сокращения икроножных мышц.

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Фентанил 0,1 мг в/в

При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5 мг/кг в/в.

Натрия хлорид 0,9 – 500 мл в/в капельно.

ГЭК 10%-250 мл в/в капельно.

Холод на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация (вакуумный матрас или складная или одноразовая шины).

Ингаляция кислорода.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.2 Перелом диафиза большеберцовой кости

S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Фентанил 50 мкг/мл-1-2 мл (0,05-0,1 мг) в/в.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

Холод на область травмы (лед или криопакеты).

Иммобилизация (лестничная или одноразова шины)

Тактика

Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности.

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе (флюктуация и баллотирование надколенника). Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

S82.0. Перелом надколенника

Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

ПЕРЕЛОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.4. Перелом только малоберцовой кости.

При внешнем осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени).

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки

S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки

S82.7 Множественные переломы голени

S82.8 Переломы других отделов голени

Жалобы на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а если есть смещение – деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль.

ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЛОДЫЖЕК

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.

S92.9 Перелом стопы неуточненный

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

S92.1. Перелом таранной кости

Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях – выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации – болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности.

ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

S92.0. Перелом пяточной кости

Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

S92.3. Перелом костей плюсны

Обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли.

ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

S92.4. Перелом большого пальца стопы

S92.5. Перелом другого пальца стопы

Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону. ПОМОЩЬ:

Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м.

Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.

Иммобилизация (одноразовая или складная шины).

Холод на область травмы (лед или криопакеты).

Доставка в травматологический пункт – перелом наружной лодыжки, костей стопы. Госпитализация – перелом внутренней лодыжки, обеих лодыжек. При отказе – актив в ЛПУ.

Источник

… : _______________

: 06.10.1957

, : 01.02.13 (09:05)

: ____________

, , : .

II.

: , , .

: .

III.

: , , , , , , .

IV.

15.01.13 .

. , . Rtg, .

1.1

: .

, : .

: .

: . – .

: . .

: .

. .

1.2 : .

17 .

1.3 : .

76 /.,

125/80 ../

1.4 : .

: .

VI.

, , . , .

3 79 . 79 .

32 . 32 .

30 . 30

./.

180۫/0۫/40۫

180۫/0۫/30۫

40۫/0۫/30۫

150۫/0۫/0۫

70۫/0۫/80۫

180۫/0۫/40۫

180۫/0۫/30۫

40۫/0۫/30۫

150۫/0۫/0۫

70۫/0۫/80۫

38 .

34 .

30.

38 .

34 .

30.

98 .

47 .

37 .

./.

120۫/0۫/0۫

50۫/0۫/40۫

50۫/0۫/50۫

130۫/0۫/0۫

20۫/0۫/40۫

58 .

49 .

43 .

58 .

49 .

44 .

VII.

( , , ), ( 15.01.13 ), ( : . . , . , , ), : .

VIII.

RW 05.02.13 .

04.02.13

WBC 6,5*10⁹/

RBC 3,83*1012/

HGB 117/

HCT 292

MCHC 400 /

PLT 299 *10⁹/.

14 /.

1%, 72%, 7%, 18%

: .

04.02.13

–

1019

2-3

3-4

: .

04.02.13

71 / (68-85)

3,8 / (2,61 -8,35)

4,2 / (3,7-6,1)

14,2 / (6,5-20,5 /)

2,8 / (2,1-5,1 /)

: .

04.02.13

33 (23-35)

() 1,07 (0,7-1,1)

5,2 (2-4 /)

: ↑ ( ).

β (II) Rh+

Rtg 01.02.13

Rg- ( ) 58 . … 2- . .

01. 22. 2013 .., 1957 . . – .

: , /3 .

01. 22. 2013 .., 1957 . . .

: , /3 .

04.02.13

65/; .

IX.

, , , , . . , . , . . . . () .

– . . . . . . .

, ( , , ), ( 15.01.13 ), Rtg ( Rtg ), ( , , , , , , ), Rtg ( , … 2- , ) : .

, . , , . , .

. , . , . , – , .

. . , . . / .

6-8 , – 2-3 .

–

. , . .

– () . . 1 1% . 20 1-2% . . 193. / . : ; . , . , . . . : , U- , – . 15 , 1,2-1,6 . , , , , , . , . . , . U- .

, . . .

, , , . – , , , . . , . , , , , , . , . , , , .

. – V , ; – .

. – ; – ; – .

, , , , . , 5-6 , . 21 , , . , . .. (1955) . , . .

. , , . . . , , , . . , , , , ( ) . . , . . .

. – , , ; , , .

, . , , , , , . . , . , . , . , . U- . 7-10 .

, . ; 5-6 . 8-10 . , 1-2 – ; , . . – , . . 2,5-3,5 .

– .

– ( ) .

. , . B , . , , . . . , , , , , – .

–

– – . , . . ; , , , . , . . 10-15 2% . , . .

, .

. , . , , ; , .

. . , , .

, , .

–

– , , , . . , – .

– , , , , , , .

– . . , .

. .

I. , , , . . . , .

II. , , ; , . , . . .

III. – , . .

, , . U- – . , .

. , .

1-2 . , . , , . , , , . , . , . . , . , , .

, , , , . . .

, ; . . , , . . , , .

, . 2-3- . , . , () . . 8-10 , . . 3-4 . , , , . 2-3 . 6 . . 2,5-3 1-2 – . , . , , – , , , , . . . 3-4,5 .

(I-III) (IV-VI) .

, 8-10 , , . , , . 3-4 .

, . , . , . , , , . 1,5-2 . , , IV V .

2-3 . . 4 .

(. . , . . , ..). , 1,5-2 . 45 , , 6-7 . , , .

. . , , , . , . , , .

, . , 2% . . . . . : , , 1,5-2 , . .

, , , . . . . , . , , . . 5-7 . , , , .

. – ; – ; – ; – ; – .

4-5 , . , . .

. , , , , .

, . , .

, , , . ().

. . . . , 2 , , . 5-6 . , . . , , . U- . , – .

. , , , , , , . , 2-3 . . , , 6-7 . 3-4 . , , , 3-4 , . 2 . , . 4 2 .

: , .

, . . 3 , . . 6 . 2-2,5 . , . 3-4 .

, .

3-4 , 2,5 .

, . 7-8 ; 5-6- 5-6 . , . 4 . 2-3 . 6 , . . 9 . 3-4 . – 4 . , .

, , . . ; ( 10-12 ).

. , – .

. . . . , . U- – 2,5-3 . 15- . 30-40- ; 40-60 .

– () (, );

– .

– ;

– , ;

– ;

– .

1. , 1/3 1 , – .

2. .

18-20.

. – , , , .

3. .

– : , , . , , , , , “” ( ).

4. .

– . , .

– :

– ;

– .

. 6-10 . . , .

, , . , , .

– . 4-6 . . , , . , , , .

, , , , , , . . .

, , , , . , .

01.02.13

13:10 13:25 .

( ), Rtg( , /3 ), . , 3 , 2 . .

08.02.13 . .

/3 , , . , . . 9 . 8 . Rtg . , 4 , . . . .

, .

1,0 / 3 /

2,0 / 2 / (08.02.13)

5% 3 / ( 11.02.13)

XI.

11.02.13 . . Cor: . 125/80 …, Rs 72 . ., , 18 . , .

St.Localis: / , . , . , .

14.02.13 . . Cor: . 120/80 …, Rs 71 . ., , 17 . , .

St.Localis: / , . , . , .

___________ 55 , __________ 01.02.13 09:05 : . … .

RW.

Rtg 2- .

1.02.13 .

08.02.13 . .

1,0 / 3 /

2,0 / 2 / (08.02.13)

5% 3 / ( 11.02.13)

14.02.13 .

1. .

2. .

3. . 6-8 .

4. 6 , Rtg .

1. ( ).

2. ( , ).

3. ( , , , , ( ) ).

4. – .

1. .. , 1990 . (. 317-319)

2. . .., .., .. 1999 .

Источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Возраст: 30 лет

Дата поступления:

Место работы: слесарь

Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье.

Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД

Полис: с

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Жалобы на момент курации:

На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы.

Anamnesis morbi

Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава.

Anamnesis vitae

Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь.

В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка.

Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.

Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

Компоненты крови не переливались.

В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

us praesens

Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.

Органы дыхания.

Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.

Система пищеварения.

Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Мочеполовая система.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу.

Нервная система.

Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

us loсalis

Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.

Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

Предварительный диагноз

На основании:

 жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения;

 анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу;

– us loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.

можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу.

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

План обследования

Дополнительные методы обследования

1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях.

Лабораторные методы обследования

2. ЭКГ

3. ФЛГ

4. Общий анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Анализ на руппу крови,

7. Анализ крови резус фактор

8. Анализ на RW и ИФА

9. Биохимический анализ крови

10. Коагулограмма

11. Анализ крови на содержание сахара

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади.

Результаты лабораторного исследования:

ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.

Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Противопоказаний к оперативному лечению нет.

1. Общий анализ крови (16.04.08):

Эритроциты – 4,8*1012/л

Hb – 146 г/л

Лейкоциты – 6,2*109/л

палочкоядерные – 1%

сегментоядерные – 66%

Лимфоциты – 27%

Моноциты – 6%

CОЭ – 12 мм/ч

Общий анализ мочи 16 04. 2008

Цвет – свефло-желтый

Прозрачная

Реакция – кислая

Уд. вес – 1027

Белок – 0 г/л

Лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения

3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh +

4. Биохимический анализ крови (21.04.08):

Общийбелок-70г/л

Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л

Прямой – 1,8 ммоль/л

Непрямой-6,0ммоль/л

Мочевина-5,74ммоль/л

Остаточный азот – 14,2 ммоль/л

Креатинин – 96 ммоль/л

АсАТ – 24 Е/л АЛАТ – 26 Е/л

5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л

6. Коагулограмма(21.04.08):

Фибриноген – 3,11 г/л

Фибринолитическая активность – 61%

Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин. 30 сек.

Тромбиновое время – 15сек.

Активность фибриназы – 60%

Фибриноген В – отр.

Протромбиновый индекс – 1,0

7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) – отрицательные.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания us praesens, us loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

План лечения

– блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина

– Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения.

Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг;

-Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.

-Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;

Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008

Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы – кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование – конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг.

ДНЕВНИКИ

25, 04, 2008

Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены.

27, 04, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений.

29, 05, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

2, 05, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

Эпикриз

Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением.

При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое.

Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу.

16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение.

Рекомендации

1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения – R контроль, уменьшения груза.

2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.

3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес.

4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства.

Прогноз.

Для жизни – благоприятный.

Для труда – благоприятный.

Для здоровья – благоприятный.

Список используемой литературы:

1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова

2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева

3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев.

Ещё истории болезни

рассказать друзьям

Источник