Локальные переломы

Переломы являются патологическим состоянием, характеризующиеся нарушением целостности костной ткани под воздействием различных повреждающих факторов, превышающих по силе прочность кости. Чаще всего подобным травмам подвержены старики и дети. Подобная особенность зависит от физиологии старческого и растущего организма.

У детей костная ткань достаточно эластичная и не такая прочная, как у взрослых. Таким образом, их скелет в большей степени подвержен разнообразным травмирующим факторам. Также риск костных переломов у детей связан с их гиперподвижностью и отсутствием инстинкта самосохранения, приходящего с годами.

Люди в пожилом возрасте подвержены переломам по причине возрастных изменений костной ткани. Из нее со временем начинает вымываться кальций и если его вовремя не восполнять, то это грозит остеопорозом и снижением прочности костей. К тому же травматизму способствуют частые головокружения и нарушение равновесия из-за ухудшения мозгового кровообращения. У пожилых людей часто наблюдается неустойчивая походка, приводящая к травмам.

Люди среднего возраста также подвержены травмам, но их причиной являются интенсивные спортивные занятия и профессиональная деятельность.

Современная классификация заболеваний международного типа (МКБ 10 в сжатом варианте) присваивает переломам девятнадцатый класс, имеющий название – травматизм, интоксикация и следствие влияния других причин внешнего типа.

Классификация переломов создана с целью упростить постановку диагноза, определить методику лечения и прогноз течения болезни. Переломы имеют различную причину возникновения, линию перелома и другие параметры. Виды переломов можно разделить следующим образом:

• Травматические. Их возникновение провоцирует интенсивный травмирующий фактор, воздействующий на здоровую костную ткань, имеющую достаточный прочностной запас.
• Патологические. Причиной их появления является травмирующий фактор, имеющий незначительную деформирующую силу на костную ткань, подверженную патологическим изменениям и имеющую низкую степень прочности.

Травматическое повреждение может возникнуть в результате удара, ДТП, падения, резких движений, насилия и пулевого ранения. Такие переломы бывают прямыми и непрямыми в зависимости от направления действия повреждающего фактора.

Патологические повреждения часто возникают из-за различных заболеваний, ослабляющих кости и снижающих их прочностной потенциал. Высокий риск скелетного травматизма может быть вызван костными кистами, метастазированием, опухолями, воспалительными процессами, разрушением надкостницы, сбоем обменных процессов в организме эмбриона и хроническими заболеваниями, приводящими к истончению костной ткани.

По наличию или отсутствию повреждения кожных покровов переломы делят на:

• Открытые. С повреждением кожи в области перелома.
• Закрытые. Без повреждения эпидермиса в месте травмы.

Рис — Закрытый и открытый перелом

Открытый перелом может быть первичного или вторичного типа. Первичный тип характеризует открытая рана, вызванная травмирующим фактором. Вторичный тип характеризует раневая поверхность, появляющаяся не сразу после травмы, а спустя некоторое время в результате прорезывания отломков костей сквозь эпидермис. Возникает она из-за неправильной транспортировки пострадавшего или при вправлении костей в медицинском учреждении.

Чтобы узнать на какие типы еще подразделяются закрытые и открытые переломы, необходимо рассмотреть их классификацию. Они бывают следующими:

• Неполными. Такое повреждение напоминает трещину без смещённых костных отломков.
• Полными. Линия перелома проходит через всю кость.
• Множественными. Эти переломы представляют собой деформацию сразу нескольких костных сочленений.
• Сочетанными. Данный дефект возникает из-за химического, механического или радиационного воздействия на скелет человека.
• Единичными. Они представлены переломом одной кости.
• Комбинированными, когда переломы сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Повреждения неполного типа могут возникнуть в том случае, если на костные сочленения действует незначительная деформирующая сила. Переломы данного типа характерны для детского скелета с эластичной и утолщенной надкостницей. У детей чаще всего возникают дефекты в виде трещин, без смещённых участков и отломков. Их еще называют переломами по типу «зеленой веточки».

Отломки отделяются в том случае, если на костные сочленения действует значительная ударная сила или на повреждённый участок давит хорошо развитые участки мышц. Такое может случиться из-за сильной боли, приведшей к мышечным сокращениям при травме. В этом случае осколки раздробленной кости могут перемещаться вдоль волокон мышц.

Переломы со смещением представляют собой сложную и болезненную травму, требующую длительной терапии и регенерации поврежденных костных тканей. Сюда можно отнести и открытые травмы, сопровождающиеся инфицированием раневой поверхности, что может стать причиной остеомиелита или заражения крови.

Смещение костных осколков также приводит к развитию осложнений, связанных с повреждением мышц, нервных волокон и сосудистой сетки, так как эти кусочки, как скальпель, разрезают отражающие ткани. Это приводит к кровотечениям, нарушению иннервации, параличу, полному и частичному отсутствию чувствительности.

Какие еще осложнения могут возникнуть из-за «блуждающих» костных осколков? Если они повредили ткани и кровеносные сосуды, возникает обширное кровотечение, болевой или геморрагический шок, который без своевременной помощи приводит к летальному исходу.

Травмы без смещений не так опасны. В большинстве случаев они удачно лечатся и не имеют неблагоприятных последствий.

По локализации

В зависимости от места перелома, они могут быть:

• Эпифизарными, с повреждением в суставной области.
• Диафизарными, с переломами трубчатой части кости.
• Вколоченными. Зачастую они представлены травмами позвонков либо трубчатых костных сочленений.
• Метафизарными. Подобные дефекты наблюдаются при травмах в околосуставной области.
• Эпифизиолизарными. Такие повреждения наблюдаются у детей в зоне роста костных сочленений.

В зависимости от линии перелома

Рис — Виды переломов в зависимости от линии излома

Переломы могут быть:

• Оскольчатыми.
• Косыми и винтообразыми.
• Продольными и поперечными.

Оскольчатые переломы характеризуются появлением одного или пары осколков сломанной кости. Эти части полностью отделяются от места перелома и находятся в окружающих мягких тканях. При такой травме нередко требуется хирургическое вмешательство. Если осколков множество, то такой дефект называют раздробленным. Срастаются такие повреждения очень долго и сложно. Такой перелом может иметь крупные или мелкие осколки, в зависимости от того, какая травмирующая сила прилагалась к месту повреждения.

Переломы, имеющие поперечную линию излома, представляют собой стабильные травмы, редко имеющие смещения. Все остальные типы вызывают смещение отломков в результате натяжения мышц во время перелома. Эти травмы относятся к нестабильным. Чтобы костные отломки не повредили окружающие ткани, пациента с таким дефектом нужно аккуратно доставить в травмпункт, не тревожа в процессе транспортировки поврежденную конечность.

В зависимости от вида перелома травматолог выбирает не только методику лечения, но и предупреждает развитие осложнений, а также может сделать прогноз по поводу длительности лечения и реабилитации.

Заключение

Костные переломы имеют различные параметры. Чтобы помочь врачам ставить точные диагнозы. выбирать правильную тактику лечения, была создана классификация, отражающая их особенности.

Последствия перелома будут зависеть от сложности травмы, правильности оказания первой помощи, дальнейшего лечения и периода реабилитации. Если пациент с переломом будет придерживаться врачебных рекомендаций, то даже самый сложный дефект удастся вылечить без осложнений и ускорить реабилитацию в разы, вернув поврежденной конечности или части тела такую же работоспособность, как и до травмы.

Видео: Типы переломов костей

Источники

1. Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.
2. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Издательство «Медицина». Москва.

Поделиться:

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.

С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.

Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.

В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).

Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка); повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ, индуктотермию и ультразвук. В дальнейшем применяют электростимуляцию мышц, УФ-облучение, электрофорез или фонофорез. Для стимуляции сращения используют лазеротерапию, дистанционную и аппликационную магнитотерапию, переменные и постоянные токи.

Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж, позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны, а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.