Линия перелома не дифференцируется
Линия перелома и смещение отломков — это настолько характерные рентгенологические симптомы, что общая дифференциальная рентгенодиагностика перелома лишь в исключительных случаях представляет трудности. Все же различные нормальные и патологические теневые изображения иногда могут симулировать линию перелома, трещину или костный отломок. Источником ошибочного заключения прежде всего могут служить эпифизарные линии.
Процесс окостенения при нормальных и патологических условиях происходит в пределах таких широких вариантов, что подчас и очень опытный исследователь не в состоянии решить вопрос o характере линейной тени, не сделав контрольного снимка другой неповрежденной конечности; из-за разницы, хотя и небольшой, в картине правой и левой стороны, из-за трудности исследовать другую конечность в совершенно такой же проекции, даже подобный контрольный снимок в редких случаях не решает диагностической задачи.
Рис. 24. Тангенциальный эффект, симулирующий перелом малоберцовой кости.
К ошибке могут вести и так называемые псевдоэпифизы (кн. 2, стр. 57). Очень большое значение имеют, далее, сверхкомплектные, или добавочные кости, преимущественно кисти (см. рис. 506) и стопы (см. рис. 530), реже сесамовидные кости. Тут опять необходима контрольная рентгенография другой неповрежденной стороны, причем не следует упускать из виду, что картина обеих сторон не всегда бывает строго симметрична. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах или отрывах контуры неровны, мелкозазубрены, отломок имеет полигональную угловатую форму часто с шипиками, добавочная же косточка почти всегда округлена и имеет четко ограниченные гладкие контуры.
Малоопытный исследователь может принять за линию перелома или трещину также и нормальные глубокие борозды, сосудистые каналы, через которые проходят питающие сосуды, швы и т.д.; в особенности сложна в этом отношении интерпретация рентгенограммы черепа, с линейными тенями диплоических каналов, углублений от артерий и вен, борозд, костных швов и т. д. Напоминают переломы также те картины, которые вызываются так называемым тангенциальным эффектом при рентгенографии (рис. 24). Когда тень одной кости пересекает тень другой, например в области суставных концов костей голени или предплечья и в особенности оснований плюсневых и пястных костей, тень коркового слоя на месте перекреста теряет свой прямолинейный ход, и кость может казаться смещенной, вдавленной. Отличить это легко потому, что снимок в другой проекции покажет неизмененную кость и, кроме того, всегда отсутствует линия перелома. При неудачной проекции исследования ключицы, когда кость не лежит в плоскости, параллельной пленке, ее нормальный S-образный изгиб может симулировать смещение и деформацию. Далее, глубокие кожные складки, прилегающие к пленке во время исследования конечности, когда между двумя кожными губами сжимается воздух, также имеют отдаленное сходство с линией перелома. Подобные косые или поперечные линии встречаются главным образом на снимках области тазобедренного сустава (ягодичная складка), плечевого пояса и в особенности кисти и стопы, фаланг (пальцевые складки). Линия кожной складки дифференцируется с уверенностью благодаря тому, что выходит из пределов кости и пересекает не только ее тень, но и тень мягких тканей. Неопытными за отломки принимаются и всевозможные патологические обызвествления в мягких тканях, как, например, известковый бурсит, известковые бляшки в стенках атеросклеротических артерий, обызвествления сухожилий, мышц, суставной сумки и т.д. Сюда относятся и внутрисуставные свободные тела (мыши). Наконец, некротические костные очаги, лежащие среди Соединительной или хрящевой ткани при различных остеохондропатиях, в первую очередь при заболевании бугра большеберцовой кости, напоминают отдельно лежащие отломанные костные кусочки.
Особое дифференциально-диагностическое значение имеют еще так называемые лоозеровские зоны перестройки (кн. 2, стр. 105). Лоозеровская зона просветления в кости является частой причиной ошибочного заключения о наличии перелома кости, когда на самом деле перелома не было и нет. Единственной причиной подобной ошибки служит неосведомленность, ибо в остальном все обстоит не так уж сложно, при условии правильной клинико-рентгенологической тактики. Зона перестройки костной ткани может показывать на снимке ге же симптомы, что и истинный перелом, вплоть до незначительного смещения и периостальной костной мозоли включительно, так что отличие зоны перестройки от перелома по формальной рентгенологической картине иногда и совсем невозможно. Дифференциальная диагностика здесь основана на типичной локализации лоозеровской зоны (II или III плюсневая кость, одна из костей предплечья, чаще локтевая, или голени, чаще большеберцовая), а также на особенностях клинической картины: при локализации зоны перестройки в плюсневой кости в анамнезе отсутствуют указания на однократную травму, которая могла бы быть причиной перелома, при локализации в другом месте, кроме отсутствия травмы короткого действия, важно указание на характерные внешние механические влияния или на наличие основного далеко зашедшего заболевания скелета (рахита, остеомаляции, болезни Педжета и пр.).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
ЛИНИЯ ПЕРЕЛОМА И ПЛОСКОСТЬ ПЕРЕЛОМА
Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структурного рисунка ; на позитиве отдельные трабекулы разъединены на известном протяжении в виде более светлой полоски. Значительно более ясно линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая полоска контрастнее выступает на фоне более темного коркового слоя. Легче всего поэтому линия перелома определяется рентгенологически в тех костях, где имеется толстый кортикальный слой, т. е. в диафизах длинных трубчатых костей. В костях же с тонким корковым слоем, как, например, в пяточной кости или позвонке, линия перелома иногда едва только заметна или даже на снимке совсем не обнаруживается. Контуры линии перелома характеризуются мелкой зазубренностью.
В губчатом веществе зубцы могут достигать большой высоты, и линия перелома может иметь зигзагообразный ход (рис. 15). Иногда она слегка дугообразна или волниста. В корковом веществе контуры линии бывают более ровными и подчас даже совершенно гладкими.
В самой кости на самом деле существует не Линия перелома, а п Л 0 с-кость перелома; рентгеновская линия перелома есть лишь своеобразное плоскостное изображение этой истинной плоскости перелома. Рентгенологическая картина этой линии зависит не только от свойств реальной плоскости перелома, но и в значительной степени от той проекции, в которой был произведен снимок. Если (рис. 16, Л) центральный луч проходит через плоскость поперечного перелома, то проекция диска,
отделяющего друг от друга оба отломка, на рентгенограмме представится в виде правильной светлой прямой полоски ; если же анод трубки смещен в сторону (рис. 16,Б) (в сторону стрелки), то та же самая плоскость перелома будет иметь вид овала или сдавленного круга. С другой же стороны, косой перелом при косом ходе лучей даст линейную тень, а при направлении лучей перпендикулярно к длиннику трубчатой кости на снимке получится замкнутая овальная линия перелома.
Рис. 15. Зигзагообразный ход линии перелома при поперечном переломе средней трети диафиза лучевой кости.
Еще сложнее проекция плоскости перелома при спиральном переломе, проходящем по поверхности кости спиральной линией, концы которой обязательно замыкаются продольной линией (рис. 17).
Рис. 16. Схема рентгенограммы при поперечном переломе трубчатой кости. А — линия перелома в виде прямой полоски при прохождении центрального луча через плоскость перелома; Б — линия перелома в виде овала при косом ходе лучей. Анод смещен (по направлению стрелки).
Поэтому детальный анализ линии перелома при оскольчатых и других переломах, а также при переломах через сложные костные рельефы с буграми, мыщелками и пр. может представлять большие трудности. Таким образом, яснее всего на рентгенограмме обрисовывается линия перелома в том случае, если центральный луч проходит через главную плоскость так называемого гладкого перелома; при этих условиях светлая полоска особенно резка и контрастна потому, что представляет собой суммарную тень дефекта на 360° коркового слоя. Практически это встречается не очень часто.
При косом же ходе лучей дефект одного полуцилиндра коркового слоя трубчатой кости прикрывается неизмененным другим полуцилиндром, и линия перелома может быть очень слабо заметна.
К анализу линии перелома не следует подходить упрощенно. Понимание топографо-анатомических взаимоотношений перелома на основании плоскостных рентгенограмм дается врачу не сразу. Необходимо научиться геометрическому, пространственному мышлению, зарисовывая каждый случай перелома карандашом на поверхности мацерированной кости или на стеклянном цилиндре. Вращая в руках кость или стеклянный фантом, каждый убедится в том, что и простые переломы читаются рентгенологически не всегда просто.
Нарушение целости может быть полным или неполным. В последнем случае линия является не замкнутой, т. е. исходная точка линии не встречается с конечной точкой. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины (fissura). Трещины чаще всего попадаются при травмах плоских костей, например черепа, а также идут продольно в длинных костях, осложняя поперечный или косой перелом.
Рис. 17. Схема спирального перелома длинной трубчатой кости. Проекция линии перелома при различных положениях кости, вращаемой в направлении движения часовой стрелки вокруг длинной оси на 90°, 180° и 270°.
На рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии наподобие линии перелома, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.
При локализации перелома вблизи сустава необходимо обратить особое внимание на то, не проникает ли линия перелома или трещина в суставную щель, т. е. не является ли перелом внутрисуставным, интраартикулярным. Под наименованием внутрисуставных переломов надо понимать, по Ф. Р. Богданову, такие переломы, которые образуются на участках, ограниченных капсулой сустава, или же проникают в него извне, со стороны метафиза. Рентгенодиагностике здесь принадлежит очень ответственная роль, так как любое нарушение целости суставной поверхности важно практически, а клиническое распознавание этого осложнения представляет подчас очень большие трудности. Внутрисуставной перелом ухудшает предсказание и требует особых терапевтических мероприятий, поэтому проглядеть его — значит совершить серьезную ошибку.
В тех случаях, когда линия перелома проходит в эпифизе в общем параллельно длинной оси конечности, или, другими словами, лежит косо или перпендикулярно к суставной щели, распознавание на рентгенограмме является легкой задачей. Значительно труднее судить об этом, когда линия перелома пересекает эпифиз поперек, т. е. параллельно суставной щели ; при этом необходимо знать, на каком расстоянии от суставного конца кости спереди, сзади и с боков прикрепляется суставная сумка. Так как иногда все же трудно точно себе представить все топографические взаимоотношения, например, проходит ли линия перелома с тыльной или с ладонной поверхности при Т-образном переломе дистального эпифиза лучевой кости, или — другой пример — спереди или сзади в шейке бедра, то и рентгенограммы не всегда окончательно решают вопрос, имеется ли внутри- или внесуставной перелом. Поэтому положительная рентгенодиагностика интраартикулярного перелома очень ценна, отрицательная же имеет меньшее значение.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Страницы: 1 2
Источник
Сб, 26/06/2010 – 17:30
#1
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 – 22:15
Публикации: 54886
Ещё раз к теме «О переломах».
1. Не так давно, на нашем сайте шло обсуждение «переломов». Поднимались вопросы терминологии, шли обсуждения вариантов «смещения отломков» – есть смещение, нет — ли смещения, «о допустимости смещения». Обсуждался вопрос, о том, что «есть трещина», и есть — ли вообще такое понятие, как «трещина», и допустимо-ли данный термин употреблять. Много было уделено внимания в комментах, такому понятию, как «ложный сустав», так-же шло обсуждение о корректности применения данного термина. Тема обсуждалась довольно интенсивно. Кроме, нас, врачей лучевых диагностов весомый вклад в обсуждение данного вопроса внес, наш коллега Вега. Многими коллегами были выставлены интересные случаи из практики, касательно, обсуждаемой темы. Нашим коллегой Ola-la были выставлены случаи из практики, из детской травматологии, и весьма демонстративно были представлены «особенности» переломов у детей, за что ей огромное спасибо. Но даже после обсуждения, многие остались при своем мнении, ибо «классика», есть классика. Два основополагающих фундаментальных «камня» – «нарушение целостности костной ткани» (линия перелома, плоскость перелома) и смещение костных отломков, как были, так и остались, конечно есть еще второстепенные ньансы, но они второстепенны.
2. С внедрением практику КТ, конечно, и никто не будет спорить, «диагностика переломов» стала более качественной и более информативной, и за счет «многосрезовости», да и за счет самой «новой», не изношенной и «морально не устаревшей аппаратуры», которая представляла «врачу-исследователю» изображения в цифровом формате, которые благодаря, тому «цифровому формату» были «живыми». Конечно, «изображения КТ», по своему качеству и информативности были выше «аналога», но не будем забывать, что многие наши коллеги, работающие, как классические рентгенологи, использовали, порой не то, что «морально устаревшую аппаратуру», а просто «рухлядь», о кассетах и расходных материалах говорить не приходится. Но по большому счету, «фундаментальный камни» диагностики и симптоматология осталась прежними.
3. Но, вот, на конференциях, на «днях лучевого диагноста», а затем и в периодической литературе (профильные журналы), стали демонстрироваться изображения, с элементами «сегодняшней нереальности», а порой и необъяснимости. На первых порах, сами врачи МРТ (у нас они называют себя «ЭМЭРТОЛОГАМИ»), не могли объяснить, что — же это «такое» отобразилось. Но, на настоящее время, врачами данной специальности был накоплен определенный опыт, да и сообщений в профильных журналах прибавилось. Необходимо сказать, что появилась новая, специфическая терминология, отчасти новое видение, техизменений «в кости», которые возникают не только в костной ткани, но и в окружающих тканях в результате «травмы». Возможно, со временем, возможно, многое, именно благодаря МРТ, будет пересмотрено, не только в плане патогенеза, но, и этиологии, отдельных заболеваний, которые до сих пор, вызывают обоснованные разногласия.
4. Работая, на «глубокой периферии», врачом-рентгенологом (а, зачем попу гармонь?), обладая определенным консерватизмом «старшего поколения», и понимая, что никогда МРТ в нашей «ЦРБ — ушке» установлено не будет, занимаясь тем, что некоторые «АССЫ» называют «рутинной рентгенологией» («ассы» не правы, ибо «рутины» в нашем деле нет, есть обычная, каждодневная работа, которая нужна, и нашим коллегам, и пациентам), «перелопачивая» уйму материала по специальности, я понял, что с некоторыми «азами» визуализации и терминологии каждый врач-рентгенолог должен быть знаком.
5. Ниже приводится материал, который, однозначно заимствован из журналов, все необходимые ссылки на авторов публикаций имеются.
6. Хотелось — бы обратиться к нашим коллегам, занимающихся «высокими технологиями» в нашей специальности с просьбой, чаще выставлять на сайте, случаи из их практики, хотя – бы с краткими комментариями. Порой, отсутствие комментариев к случаю, выставленному ВАМИ, уважаемые коллеги, объясняется не тем, что он не интересен, а тем, что нам нечего сказать (я говорю только от себя). И часто, вопрос «Что, это может быть?» или «Ваше мнение?», ставит в тупик, ибо аналогичное, лично я, вижу один раз в месяц или один раз в два месяца на «дне рентгенолога» в областном центре, до которого еще надо доехать 170 км., да и то с пояснениями. А таких, работающих на «перифериях» весьма и весьма много.
Я еще раз подчеркну, что речь идет только о костной ткани в векторе «переломов», а не другой патологии, дабы не вызвать «двойственного толкования сказанного».
Источник
Справочник по травматологии и ортопедии
А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. – Киев: Здоров’я, 1980. – с. 216.
Классификация переломов.
Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:
- травматические и
патологические.
Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
- закрытые и
открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.
Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.
Виды смещения отломков:
- по ширине;
- по длине;
- под углом;
- ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.
В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
- первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
- поперечные ;
- косые ;
- оскольчатые ;
- винтообразные ;
- двойные ;
- раздробленные ;
- компрессионные ;
- вколоченные ;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче – запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.
Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .
К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.
Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.
При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.
Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить структурные макро – и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).
Процесс заживления перелома протекает стадийно.
Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома – это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости – фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия – стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.
Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Внутрисуставные переломы (общие сведения).
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе – наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение. Внутрисуставной перелом – прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе – залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верх?