Линии переломов внутреннего основания черепа
Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.
Общие сведения
Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.
Перелом основания черепа
Причины
Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.
Патогенез
Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.
Классификация
По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.
Симптомы переломов черепа
Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.
Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.
Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.
У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.
Осложнения
Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).
Диагностика
Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:
- Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
- Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
- Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
- Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
- Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
- Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.
Лечение переломов основания черепа
Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:
- Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
- Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
- Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.
Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.
Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.
Источник
Оглавление темы “Череп как целое.”:
Внутреннее основание черепа (basis cranii interna) имеет вогнутую неровную поверхность, соответствующую форме основания мозга. В нем выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Задние края малых крыльев (ala minor) и бугорок турецкого седла клиновидной кости (tuberculum sellae turcicae ossis sphenoidalis) отделяют переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) от средней (fossa cranii media). Границей между средней и задней черепной ямками (fossa cranii posterior) являются верхние края пирамид височных костей (margines superiores partis petrosae) и спинка турецкого седла клиновидной кости. При осмотре внутреннего основания черепа здесь видны многочисленные отверстия для прохождения артерий, вен, нервов.
1. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis), на которых хорошо выражены мозговые возвышения и пальцевидные вдавления, и решетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), через отверстия которой проходят многочисленные пучки волокон обонятельных нервов. В центре решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень (crista galli), впереди которого находятся слепое отверстие (Мораново отверстие, foramen caecum), окруженное крыловидными отростками петушиного гребня решетчатой кости и ножками лобного гребня (Моран Сове (Morand Sauveur Francois, 1697— 1773) — французский хирург и анатом), и лобный гребень. Около петушиного гребня решетчатой кости имеется Пальфина синус — пространство, соединяющееся с лобными и решетчатыми ячейками (Пальфин Жан (Palfyn Jean, 1650—1730) — французский врач и анатом). 2. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) значительно глубже передней ямки. Стенки средней ямки образованы телом и большими крыльями клиновидной кости (corpus et alae majores ossis sphenoidalis), передней поверхностью пирамид и чешуйчатой частью височных костей (facies anterior partis petrosae et pars squamosa ossis temporalis). В средней черепной ямке можно выделить центральную часть и боковые отделы. Центральную часть занимает турецкое седло с его гипофизарной ямкой. На дне гипофизарной ямки тела клиновидной кости может находиться непостоянное образование (встречается у 0,3% взрослых) — Ландуцерта канал (син.: краниофарингеальный канал, canalis craniofaryngealis). Он проникает через тело клиновидной кости и открывается на его нижней поверхности (вблизи соединения крыльев сошника) «глоточным» отверстием. В канале содержится продолжение твердой оболочки головного мозга в виде фиброзной муфты, заключающей соединительную ткань и кровеносные сосуды (вены) (Ландуцерт Федор Павлович (1833—1889) — профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии). Кпереди от гипофизарной ямки видна борозда перекреста (sulcus hiasmatis), ведущая к правому и левому зрительным каналам (canalis opticus), через которые проходят зрительные нервы. На боковой поверхности тела клиновидной кости находится хорошо выраженная сонная борозда (sulcus caroticus), а вблизи верхушки пирамиды видно неправильной формы рваное отверстие (foramen lacerum). Здесь же между малым и большим крыльями и телом клиновидной кости расположена верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), через которую в глазницу проходят глазодвигательный, блоковый и глазной нервы. Кзади от верхней глазничной щели находится круглое отверстие, служащее для прохождения верхнечелюстного нерва, затем овальное отверстие для нижнечелюстного нерва. У заднего края большого крыла клиновидной кости видно остистое отверстие, через которое в череп проходит средняя менингеальная артерия. На передней поверхности пирамиды височной кости находится тройничное вдавление (impressio trigemini) — Меккелева ямка (Меккель Иоганн Фридрих (старший) (Meckel Johan Friederich (senior), 1724—1774) — немецкий анатом), латеральнее от него — расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis nervi petrosi majoris) — Тареново отверстие — отверстие на передней поверхности пирамиды височной кости, через которое выходит большой каменистый нерв, и борозда каменистого нерва (Тарен Пьер (Tarin Pierre, 1725—1761) — французский врач и анатом). Еще латеральнее и кпереди имеются расщелина (отверстие) канала малого каменистого нерва и борозда малого каменистого нерва. Латеральнее и кзади от этих образований видны крыша барабанной полости (tegmen tympani) и дугообразное возвышение (eminentia arcuata). Между сонным каналом и тройничным узлом — Гассеровым узлом (син. ганглий тройничного нерва, ganglion trigeminale) на пирамиде височной кости расположена Грубера вырезка (син.: яремная вырезка, inciscura jugularis), покрытая тонкой костной пластинкой (Гассер Иоганн (Gasser Johann Laurentius, 1723—1769) — австрийский врач и анатом; Грубер Венцеслав Леопольдович (Gruber W.L., 1814—1890) — австрийский анатом, работавший в России). В пирамиде височной кости под твердой оболочкой головного мозга имеется образованный ею и бороздой нижнего каменистого синуса Дорелло канал — канал, через который проходит нижний каменистый синус, сосуды и отводящий нерв, направляющийся в пещеристый синус (Дорелло Паоло (Dorello Paolo, род. в 1872 г.) — итальянский анатом). В области верхушки пирамиды височной кости находится Пренсето бугорок — возвышение, к которому примыкает верхний каменистый синус (Пренсето Лоран (Princeteau Laurent, 1858—1932) — французский врач и анатом). Топографо-анатомическим ориентиром при оперативных вмешательствах на лабиринте, реже на мозжечке, является Траутманна треугольник — область черепа, ограниченная сзади сигмовидным синусом твердой оболочки головного мозга, спереди — задним полукружным каналом внутреннего уха, сверху — верхним краем каменистой части височной кости (Траутманн Мориц (Trautmann Moritz F., 1832—1902) — немецкий хирург). 3. Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) — самая глубокая. Ее образуют затылочная кость, задняя поверхность пирамид и внутренняя поверхность сосцевидных отростков правой и левой височных костей, а также задняя часть тела клиновидной кости и задненижние углы теменных костей. В центре ямки находится большое (затылочное) отверстие, впереди от него — Блюменбахов скат (син. скат черепа, clivus), образованный сросшимися у взрослого человека телами клиновидной и затылочной костей, на котором лежат мост (мозга) и продолговатый мозг (Блюменбах Иоганн (Blumenbach Johann Friedrich, 1752—1840) — немецкий врач и анатом, зоолог и антрополог). Между телами затылочной и клиновидной костей может располагаться добавочная кость — Альбрехта косточка (Альбрехт Карл (Albrecht Karl Martin Paul, 1851—1894) — немецкий анатом). В заднем крае большого отверстия затылочной кости по ходу развития выделяется Керкрин-га косточка — точка окостенения затылочной кости (Керкринг Теодор (Kerckring Theodor, 1640—1693) — голландский врач и анатом). Кзади от большого (затылочного) отверстия по срединной линии расположены внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna) и крестообразное возвышение (eminentia cruciformis). На задней поверхности пирамиды с каждой стороны видно внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus in tern us), ведущее во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus). В его глубине начинается лицевой канал, в котором проходит лицевой нерв. Из внутреннего слухового отверстия выходит преддверно-улитковый нерв. На дне задней черепной ямки позади пирамид находится парное яремное отверстие (foramen jugulare), через которое проходят языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы, а медиальнее от него — подъязычный канал для одноименного нерва. Через яремное отверстие из полости черепа также выходит внутренняя яремная вена, в которую продолжается сигмовидный синус, лежащий в одноименной борозде. На поверхности свода черепа на 3 см кзади и выше верхнего края наружного слухового прохода расположена Кина точка, которая является топографо-анатомическим ориентиром при пункции нижнего рога бокового желудочка головного мозга (Кин Вильям (Keen William Williams, 1837—1932) — американский хирург). На внутреннем основании черепа, в области задней черепной ямки, имеется зона Муре — область черепа, ограниченная сверху нижним каменистым синусом твердой оболочки головного мозга, сзади — поперечным синусом, спереди и изнутри — внутренним слуховым проходом на пирамиде височной кости; эта область является зоной частой локализации абсцессов мозжечка. Границей между сводом и внутренним основанием черепа в области задней черепной ямки является борозда поперечного синуса (sulcus sinus transversi), переходящая с каждой стороны в борозду сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei).
Учебное видео анатомии внутреннего основания черепа (basis cranii interna)Другие видео по данной тематике размещены Здесь Вернуться в раздел “Анатомия человека” |
Источник