Линейные переломы лобной кости

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Читайте также: Перелом носа вокруг глаз

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Источник

Вопрос интересный. Позволю себе выложить иллюстрацию к вопросу. В 2005 г. в Гамбурге проходил очередной съезд нем. суд.медиков. И был зачитан доклад (Suslik, Ehrlich, Maxeiner) о типичном распространении линейных переломов на своде черепа в случае падений (в том числе навзничь) и транспортной травмы. Все случаи разделялись авторами на группы по признаку места воздействия. Выяснилось, что в зависимости от того где сила прилагается, можно с большой долей вероятности предсказать как линейная трещина проходить будет.

Посмотрите на кумулятивные схемки воздействий на заднюю поверхность черепа. Схемки делались просто. Переломы заносились на стандартную схему, а потом все переносились на одну кальку (кумулировались).

Рис. 1 Воздействия в верхнюю часть затылочной кости.

Рис.2 Воздействия в задние отделы теменной кости

Ну а объяснение наверное надо начать с того, что например исследования прочности нар. и внутр. пластинок черепа и диплоэтического вещества при растягивающих и сжимающих напряжениях

Schroeder W.G., Harnisch B. und Lippert H.: Biomechanik des Schaedeldaches, Teil 4. Druckfestigkeit von Lamina externa, Diploe und Lamina interna, Unfallheilkunde 80, 141-144 (1977)

показали, что компактные костные пластинки черепа примерно в 10 раз прочнее на сжатие чем на разрыв. Т.е. череп (как собственно и другие кости) при достижении предела упругой деформации “декомпенсирует” т.е. ломается с образованием трещин в зонах наибольших растягивающих напряжений.

Рассматривая череп в виде сферы можно абстрагироваться и сказать, что если место воздействия брать за “полюс”, как на координатной сетке земли, то от полюса начнут во все стороны распространяться “меридианальные” или радиальные линии, которые и будут маркировать наибольшие растягивающие напряжения.

Естественно, что по одному из самых слабых в смысле запаса прочности”меридианов” и возникнет трещина. Т.е. ответ на вопрос топика я бы сформулировал, как Линейная трещина обычно образуется на месте воздействия “полюсе воздействия” и распространяется центробежно “меридиану”.

Дело в том, что это всё крайне упрощённо… На самом деле череп не однородная конструкция с разной толщиной костных пластинок и половым деморфизмом. Анатомические особенности конструкции и проявляются в “типичных картинах” линейных переломов в зависимости от локализации (см. схемки для некоторых локализаций). Видимо именно там и есть “слабые места” конструкции.

Кроме того, строго говоря “линейные переломы” никакие и не линейные, точнее только на первый взгляд они представляют собой линию. При сравнении наружной и внутренней компактных пластинок видно, что именно в месте приложения силы практически всегда линейный перелом разветвляется. Правда это может быть заметно лишь на внутренней компактной пластинке. Более частый вариант это когда длина разветвляющихся трещин внутри значительно превышает длину таковых снаружи. Объяснение этому феномену нужно искать в преобладании растягивающих напряжениях на внутренней компактной пластинке и сжимающих на наружной компактной пластинке в зоне локального прогибания. Т.е. если на отдалении от места воздействия линии перелома на внутренней и внешней компактных пластинках относительно конгруэнтны, то на “полюсе” картинки не совпадают.

Рис. 3 Линейный перелом на внешней компактной пластинке правой теменной кости. Зона воздействия в самом верху перелома, где видно небольшое разветвление. От этого места идёт вниз линия перелома, которая образовалась от растрескивания.

Рис. 4 Тот же перелом, но со стороны внутренней компактной пластинки. Видны распространённые крестообразно расположенные трещины в месте приложения силы. (Попробуйте мысленно наложить переломы друг на друга)

Расположение линий перелома на компактных пластинках в зоне воздействия “неконгруэнтно”, а в зоне распространения перелома наоборот относительно “конгруэнтно”.

Источник

Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.

Вдавленные переломы свода черепа, лобных пазух

При черепно-мозговой травме с приложением ударной силы к костям черепа достаточно нередко могут возникать переломы – как свода, так и основания черепа.

Виды

Выделяют следующие разновидности таких переломов:

линейные,
оскольчатые,
дырчатые
и вдавленные.

Классификация

Вдавленные переломы возникают при вдавлении костных отломков в полость черепа. В связи с этим эти переломы подразделяются на:

импрессионные, когда сохраняется анатомическая связь отломков с прилежащими костями черепа,
и на депрессионные – когда анатомическая связь теряется.

Степени внедрения

Помимо этого, вдавленные переломы различаются по степени внедрения отломков в полсть черепа.

Если смещение в полость черепа происходит более чем на толщину сломанной кости, то это ведёт к сдавлению подлежащей ткани головного мозга, ранению или сдавлению прилежащих кровеносных сосудов, что вызывает развитие тех или иных неврологических симптомов.

Иногда под областью перелома возникает зона ушиба головного мозга. Кроме того, нужно учитывать, что сразу под костями черепа размещаются мозговые оболочки.

В том случае, если кожные покровы и подлежащие мягкие ткани над поломанной костью являются повреждёнными, то такая черепно-мозговая травма с вдавленным переломом относится к открытой и поэтому вызывает опасение в аспекте проникновения инфекции в полость черепа.

В случае, если повреждённой является твёрдая (дуральная) мозговая оболочка и через рану (или естественные отверстия лицевой зоны) вытекает жидкость, которая в таких случаях представляет собой так называемый ликвор, в норме омывающий головной и спинной мозг, то такая черепно-мозговая травма считается открытой и проникающей. В этом случае, как правило, необходимо хирургическое лечение.

Вдавленный перелом может быть выявлен при хирургической обработке раны, с помощью рентгенографии костей черепа, и лучше всего, при выполнении компьютерной томографии головы.

Оперативное лечение

Вдавленные переломы костей черепа, как правило, требуют оперативного нейрохирургического лечения.

При выполнении операции вдавленные отломки, если это представляется возможным, поднимаются до уровня их нормального анатомического стояния, после чего крепятся в этом положении к окружающим костям с помощью специальных титановых имплантов, шурупов и специального медицинского цемента.

В случае, если твёрдая (дуральная) оболочка мозга является повреждённой, необходимо тщательно ушить её либо же выполнить герметичную её пластику естественными тканями или специальными материалами.

Иногда, при травматических повреждениях лобной кости, может возникать такой вид вдавленного перелома, как перелом наружной и/или внутренней стенок лобной (фронтальной) пазухи. Она располагается в области надбровья, является воздухоносной пазухой, её стенки являются довольно тонкими и достаточно легко ломаются, что проявляется весьма заметным вдавлением в травмированной области, которое воспринимается как серьёзный косметический недостаток.

Реконструктивно-косметические вмешательства

В этом случае хирургическое является одновременно и реконструктивно-косметическим. Особенность лобной пазухи состоит в том, что она является воздухоносной полостью, сообщаясь с другими околоносовыми пазухами, и может содержать патогенные (болезнетворные) бактерии, которые способны вызвать инфекционные осложнения в зоне вдавленного перелома, что, в свою очередь, может привести к развитию внутричерепной инфекции.

Кроме того, важным является тот момент, чтобы оперативное вмешательство было проведено как можно раньше, чтобы не допустить возможности неправильного сращения вдавленных костных отломков.

Во время операции костные фрагменты вдавленного перелома устанавливают на своё место, после чего происходит их фиксация титановыми имплантами и шурупами.

В случае, если поломана задняя стенка лобной пазухи, имеется достаточно высокая вероятность того, что мозговые оболочки могут быть повреждены, ввиду чего возможна ликворея – истечение спинномозговой жидкости из зоны перелома. Тогда необходимо тщательно ушить повреждённую твёрдую (дуральную) мозговую оболочку либо же выполнить герметичную её пластику естественными тканями или специальными материалами.

Показания к консервативному лечению

смещение отломков в полость черепа не достигает толщины кости,
не вызывает неврологической симптоматики
и не сопровождается признаками компрессии мозга,
а также в случае отказа больного от оперативного лечения.

Особое внимание в курсе консервативной терапии уделяется профилактике внутричерепных инфекционных осложнений.

Статья проверена врачом-нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ, носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Если у Вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, мы рекомендуем записаться на консультацию к специалисту.

Источник