Лик перелом

Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение

Переломы дистального отдела костей и предплечья можно классифицировать по трем основным группам: разгибательные переломы (Коллиса), сгибательные переломы (Смита) и краевые переломы (Гетчинсона и Бартона). Для разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости существует много классификационных систем. По мнению авторов, наиболее практичной из них является система Frynann. Согласно ей, разгибательные переломы дистального отдела лучевой кости классифицируют следующим образом:

тип IA: внесуставные переломы лучевой кости

тип IБ: внесуставные переломы лучевой и локтевой костей

тип IIА: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучезапястно-го сустава

тип IIБ: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучезапястного сустава

тип IIIA: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучелоктево-го сустава

тип IIIБ: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучелоктевого сустава

тип IVA: перелом дистального отдела лучевой кости с вовлечением лучезапястного и лучелоктевого суставов

тип IVB: переломы дистального отдела обеих костей предплечья с вовлечением лучезапястного сустава и лучелоктевого суставов

разгибательные переломы костей предплечья Коллиса

Приблизительно 60% разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости сопутствуют переломы шиловидного отростка локтевой кости (тип Б), и 60% переломов шиловидного отростка локтевой кости связано с переломами шейки локтевой кости.

Лучезапястный сустав в норме имеет угол, открытый в ладонную сторону, от 1 до 23°. Переломы с угловым смещением в ладонную сторону обычно заживают с хорошим функциональным результатом, в то время как перелому в лучезапястном суставе с образованием угла в дорсальную сторону будут иметь неудовлетворительный функциональный результат, если не была выполнена адекватная репозиция. На рис. 89 показан нормальный угол локтевой кости, который составляет в области лучезапястного сустава 15—30°. Оценка этого угла важна при лечении переломов дистального отдела предплечья, поскольку неудачная или неполная репозиция с потерей этого угла приведет к нарушению движений кисти в локтевую сторону.

Обследование обычно выявляет боль, припухлость и болезненность при пальпации в области дистального отдела предплечья. В типичных случаях смещенный под углом перелом напоминает вилку, как показано на рисунке. Следует подчеркнуть важность документирования неврологического состояния с особым акцентом на срединный нерв. Боль в локтевом суставе может указывать на вывих или подвывих проксимального лучелоктевого сочленения.

разгибательные переломы костей предплечья Коллиса
В норме лучезапястный сустав расположен под углом 23 градуса в ладонном направлении, как показано на рисунке (боковая проекция)

Для определения стояния костных фрагментов обычно достаточно прямой и боковой проекций. Оценивая эти переломы, врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Имеется ли сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой кости (встречается в 60% случаев) или перелом шейки локтевой кости?

2. Вовлечен ли в перелом лучелоктевой сустав?

3. Вовлечен ли в перелом лучезапястный сустав?

Следует провести оценку боковой рентгенограммы, чтобы исключить подвывих в дистальном лучелоктевом суставе. Кроме того, надлежит оценить лучезапястный и лучелоктевой углы перед репозицией, чтобы убедиться в полном восстановлении функции.

разгибательные переломы костей предплечья Коллиса
Деформация по типу вилки, описанная при переломах дистального отдела лучевой кости Коллиса

Сопутствующие повреждения разгибательным переломам костей предплечья Коллиса

Разгибательным переломам дистального отдела лучевой кости часто сопутствуют несколько значительных повреждений.

1. Переломами шиловидного отростка локтевой кости сопровождаются 60% разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости.

2. Иногда разгибательному перелому лучевой кости сопутствует перелом шейки локтевой кости.

3. Этим переломам часто сопутствуют переломы костей запястья.

4. Разгибательному перелому дистального отдела лучевой кости может сопутствовать подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.

5. Повреждения сухожилия сгибателя могут сопровождать эти переломы.

6. При всех переломах дистального отдела предплечья необходимо исключить повреждения срединного или локтевого нерва.

разгибательные переломы костей предплечья Коллиса
В норме угол, образованный локтевой костью и лучезапястным суставом, равен 15—30 градусам

Лечение разгибательных переломов костей предплечья Коллиса

Переломы Коллиса, даже правильно леченные, часто приводят к длительным осложнениям. Именно по этой причине авторы полагают, что только переломы типа IA и IБ или типа IIА должны первоначально лечить врачи неотложной помощи. Пациенты со всеми другими переломами дистального отдела предплечья подлежат направлению для неотложного лечения и последующего наблюдения к специалисту. Всех больных с переломами Коллиса после репозиции должны вести ортопеды.

При лечении переломов дистального отдела предплечья следует помнить:

1. Разгибатели кисти имеют тенденцию развивать тягу в дорсальном направлении, что приводит к смещению костных фрагментов.

2. Нормальный лучезапястный угол варьируется от 1 до 23° в ладонном направлении. Угол в дорсальную сторону приемлем.

3. Нормальный лучелоктевой угол равен 15—30°. Этот угол легко достичь при репозиции, но нелегко удержать в фазе консолидации, если только он не сопоставлен должным образом.

Если больного невозможно срочно направить к ортопеду, можно выполнить репозицию следующим способом:

1. Оптимальный метод анестезии — регионарная блокада. Менее эффективно, но приемлемо, отсасывание гематомы из области перелома с инъекцией 5—10 мл лидокаина (ксилокаин).

2. Рекомендуемый метод репозиции — тракция с последующей манипуляцией. Пальцы больного должны быть помещены в аппарат для вытяжения, локоть поднят в положении сгибания под углом 90°. Затем к плечу возле локтевого сустава подвешивают груз весом 3,5—4,5 кг на 5—10 мин или до расклинивания фрагментов.

3. После расклинивания и при продолжающейся тракции к дистальному фрагменту врач большими пальцами прилагает давление в ладонном направлении, а к проксимальному сегменту остальными пальцами в тыльном направлении. По достижении правильного положения отломков груз удаляют.

разгибательные переломы костей предплечья Коллиса
Репозиция перелома Коллиса

4. Предплечье иммобилизуют в положении легкой супинации или нейтральном положении с лучезапястным суставом, согнутым под углом 15° и отведенным в локтевую сторону на 20°. Следует заметить, что многие хирурги-ортопеды предпочитают проводить иммобилизацию в положении пронации. О положении предплечья в гипсовой повязке единого мнения нет; перед лечением рекомендуется консультация ортопеда, который будет вести больного.

5. Предплечье следует обернуть одним слоем мягкой ткани, поверх которой накладывают большие переднюю и заднюю лонгеты. Укороченные лонгеты можно использовать при вколоченных переломах, где репозиции не требуется, или при переломе у пожилого больного, который не будет заниматься физическими упражнениями для конечности.

6. Для контроля правильности положения отломков после репозиции делают снимки и документируют функцию срединного нерва.

7. После репозиции руку следует оставить поднятой на 72 ч, чтобы не допустить развития отека. Немедленно нужно начинать движения пальцами и плечевого сустава. Для документирования правильности стояния отломков на третий день и через 2 нед после травмы необходимо сделать снимки. Переломы без смещения должны быть иммобилизованы в течение 4—6 нед, в то время как переломы со смещением требуют 6—12 нед иммобилизации.

Осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса

Ранняя адекватная репозиция перелома является наиболее важной мерой предупреждения осложнений. Помимо этого, следует подчеркнуть важность принципа раннего начала (активных) упражнений для профилактики вторичной скованности суставов. Возможно два вида часто встречающихся осложнений — ранние и поздние.

Ранние осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса:

1. Больной со сдавлением срединного нерва обычно жалуется на боль и парестезии по ходу срединного нерва. Если конечность в гипсовой повязке, последнюю нужно рассечь (так же как и мягкую ткань) и руку поднять на 48—72 ч. Если симптомы сохраняются, следует заподозрить туннельный запястный синдром, в этом случае показана фасциотомия. Предостережение: функцию срединного нерва в дистальном отделе предплечья всегда нужно документировать. Постоянные боли должны рассматриваться как вторичные, обусловленные сдавлением срединного нерва, если не доказано обратное.

2. Вторичное повреждение сухожилия может осложнить лечение этих переломов.

3. Ушиб или сдавление локтевого нерва следует диагностировать как можно раньше.

4. После репозиции переломы дистального отдела предплечья могут осложняться отеком с развитием вторичного синдрома сдавления.

5. При последующей рентгенографии может быть выявлено смещение фрагментов кости с нарушением репозиции.

Поздние осложнения разгибательных переломов костей предплечья Коллиса:

1. Переломы дистального отдела предплечья могут привести к тугоподвижности суставов пальцев, плечевого или лучезапястного суставов.

2. Переломы дистального отдела предплечья могут привести к развитию синдрома Зудека.

3. Переломы дистального отдела предплечья со смещением могут оставлять косметические дефекты.

4. После переломов дистального отдела лучевой кости возможен разрыв длинного разгибателя большого пальца.

5. Сращение в порочном положении или несращение обычно является следствием неадекватной иммобилизации или репозиции.

6. Рубцово-спаечный процесс сухожилия сгибателя может сопровождаться нарушением его функции.

7. Последствием этих переломов может быть хроническая боль в лучезапястном суставе при супинации.

– Также рекомендуем “Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:

Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
Перелом локтевой кости III типа – переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
Краевые переломы лучевой кости I типа – переломы Бартона. Диагностика и лечение
Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение

Источник

Верхняя челюсть – крупная парная кость лицевой части черепа. Она занимает центральное положение на лице и участвует в формировании стенок глазницы, полостей носа и рта. Травмы этой кости встречаются в 5% клинических случаев. Они существенно осложняют жизнь и грозят инвалидностью и опасными осложнениями, в числе которых – менингит, поражение костных тканей.

В медицинской практике принята классификация переломов верхней челюсти по Лефору, названной по имени французского медика начала XX столетия. Этот специалист выделил 3 типа переломов разного характера.

Причины

Перелом верхней челюсти (ВЧ) — результат анатомического разрушения целостности лицевой кости. В стоматологии диагностируют переломы средней части кости (до 50% общего числа), которые сопровождаются кровотечением, отеком, разрывом слизистой (открытая форма). Закрытые переломы встречаются реже. В ряде случаев диагностируют нарушение целостности соседних отделов черепа.

Обычно с переломом ВЧ сталкиваются лица мужского пола в результате драк, грубого физического воздействия. Травму провоцируют также ДТП, аварии, неудачные падения. К располагающим факторам относят:

анатомия кости, формирующей челюсть;
выступающий подбородок;
езда на мотоцикле и горном велосипеде без шлема, который смягчает удар при падении;
занятия боксом, вольной, греко-римской борьбой и некоторыми другими видами единоборств;
недостаточный рацион, употребление алкоголя и другие вредные привычки.

Классификация по Лефору

Хирург Лефор тщательно изучил виды переломов верхней части челюсти и разработал подробную классификацию, которую медики используют в наши дни. Всего есть 3 группы переломов:

Лефор 1. Перелом верхней части ВЧ. Наблюдается при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур скелета или травмировании орбиты. При этом происходит отхождение верхнечелюстно-скулового комплекса.
Лефор 2. Перелом среднего участка ВЧ. Следствие прямого удара в носовую кость при сомкнутой челюсти. Возникает также при отраженном повреждении подбородка. В этом случае ударная мощь передается верхней челюсти через нижние зубы.
Лефор 3. Перелом нижнего отдела ВЧ. Возможен при поражении верхней губы в тот момент, когда разомкнуты нижние челюсти. Лишаясь опоры, открывается альвеолярный отросток, и при ударе происходит отделение нижней части челюсти от общей кости. Потеря целостности отмечается также в зоне стенок гайморовых пазух.

Переломы без смещения наблюдаются редко. Обычно переломы ВЧ сопровождаются смещением кости – ее обломки расходятся в стороны. По форме и направлению классифицируют поперечный, косой, продольный, оскольчатый, компрессионный, клиновидный типы переломов.

Симптоматика

По классификации Лефора для каждого типа перелома характерны свои симптомы. Они служат опорой для медиков при постановке окончательного диагноза. Для перелома первого типа свойственно:

отечность, округление лица;
ощущение, что в горле находится инородное тело;
трудности при глотании, открытии рта;
кровоизлияние в зоне глаз;
смещение глазных яблок;
нарушение зрения;
хруст отломков кости в районе глазниц при пальпации.

При переломе второго типа наблюдается:

носовое, ротовое кровотечение;
хруст в зоне носолобного шва черепа;
потеря обоняния;
онемение лица, губ;
кровоподтеки под глазами.

Перелом третьего типа (по Лефору) сопровождают такие симптомы:

сложности при открытии рта, еде, разговоре;
отечность нижней части лица, губ;
деформация прикуса;
сильная боль в зоне носа;
сглаживание носогубной складки.

Диагностика

Когда характер и последствия травмы челюсти не ясны, важно грамотно оказать первую помощь. Она заключается в таких мероприятиях:

остановка кровотечения (если патология открытого характера);
расположение пострадавшего на боку, для предотвращения перекрытия дыхательных путей;
крепление верхней и нижней челюсти не тугой повязкой;
охлаждение льдом пораженной зоны;
транспортировка в стационар.

Для подтверждения диагноза «перелом верхней челюсти» обязателен рентген, который выполняют в нескольких проекциях. Осматривая фото костей черепа, врач акцентирует внимание на контурах анатомических образований. При их нарушении диагностируют переломы разной степени. Дополнительные снимки, когда пациент смыкает зубы, назначаются с обезболиванием. По ним оценивают характер смещения обломков.

По показаниям проводятся панорамные рентгеновские снимки (ортопантомография), компьютерная томография пораженной области. Обязателен осмотр стоматологом. Он определяет повреждения слизистой, неба, изменения кости.

При своевременном выявлении поражения верхнечелюстной пазухи и грамотной медицинской помощи удается восстановить положение костных обломков, избежать осложнений и сократить время пребывания в стационаре.

Лечение перелома

Лечение переломов верхней челюсти зависит от характера травмы. Подбираются консервативный или оперативный методы. При травме без смещения кость фиксируют повязкой, назначают лекарства. При патологиях со смещением необходима репозиция обломков и контроль правильного сращивания костей. Переломы верхнечелюстной пазухи заживают самостоятельно, без оперативного вмешательства. При травмировании наружных стенок оценивается характер патологии, терапия не всегда только консервативная.

Сколько лечат перелом ВЧ? Средняя продолжительность больничного листа составляет 65 суток. Эта цифра может изменяться в зависимости от типа травмы. При переломе первой степени это около 55 дней, при второй – 65, при третьей – 75. При сочетании травмы с другими переломами костей лица восстановление занимает 120 суток и больше.

Медикаментозное лечение

Медикаменты назначают независимо от метода лечения. Их противоотечные, обезболивающие, антисептические свойства помогают облегчить состояние пациента. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты – Алмирал, Аэртал, Ревмоксикам, Ксефокам, Кеторол. Они позволяют снять отечность, воздействуют комплексно. Принимать следует в дозировке, определенной врачом.

При повреждении костей лица назначают препараты с кальцием и витамином Д. Среди них – Остеогенон, Структум, Кальций 3D Никомед. Местно прописывают гели и мази с противовоспалительным эффектом. Среди них – Лиотон, Гепариновая, Вольтарен, Диклак. Для предотвращения воспалений в тканях назначают антибиотикотерапию. Обычно выписывают Цефтриаксон и Ципрофлоксацин в виде инъекций.

Консервативное

Проводится под контролем ортопедов и челюстно-лицевых хирургов. Схема лечения классическая. Она включает:

Репозицию. Это перемещение отломков кости в физиологическое положение и одномоментное совмещение. Когда сразу совместить кости верхнечелюстной пазухи нет возможности, применяется вытяжение и постепенное смещение в течение суток.
Иммобилизация. Происходит фиксация костных обломков в правильном положении за 3-5 недель. За это время идет формирование костной мозоли в зоне перелома. Постоянная иммобилизация осуществляется посредством шин (стандартных или из металла).
Физиотерапия и медикаментозное лечение. Вводится для профилактики возможных осложнений и поддержания организма.

Операция

При травмировании скуловой дуги, верхнечелюстной пазухи, сложных поражениях костей возможно оперативное вмешательство. Отломки устанавливаются на анатомическое место и фиксируются вместе со здоровыми костями черепа. Операция остеосинтеза проходит с использованием проволочных швов и титановых микропластин. Травмированные альвеолярные отростки фиксируются посредством серкляжной проволоки.

При переломах 2 и 3 степени в кость скулы вкручивают винты из титана. К ним крепят проволоку и ушивают рану.

Послеоперационные гематомы исчезают за 2 недели. Операцию (если она необходима) не следует откладывать, чтобы избежать неправильного срастания костей и дальнейшего более сложного лечения.

Восстановление после лечения

Реабилитационные мероприятия и неукоснительное соблюдение врачебных рекомендаций ускоряют восстановление после переломов ВЧ. Назначаются физиотерапия, медикаментозное лечение и физические упражнения, как показано в таблице.

Вид терапии	Цель	Особенности
Медикаментозная	Снимает болевой синдром, отек, способствует восполнению нужных минералов, формированию костной мозоли	Препараты могут быть в форме таблеток и растворов для инъекций
Физиопроцедуры	Ускоряют заживление тканей, нормализуют кровоток и обменные процессы	Магнитотерапия, УВЧ, электрофорез
Гимнастика	Укрепляет мышечный аппарат, восстанавливает функции глотания, жевания, речь	Нагрузки необходимы через 4 недели после травмы верхней челюсти. Их объем и интенсивность постепенно нарастают
Правильное питание	Обеспечить организм необходимыми витаминами, энергией, не нагружая мышцы лица	Используются протертые, жидкие блюда с температурой 36-50 градусов. Приходится есть через трубочку

Как быть в каждой конкретной ситуации при переломе ВЧ, знает только специалист. От его опыта и квалификации зависит успех лечения. Важно помнить, что сложные и открытые переломы могут приводить к деформации лица. Черты меняются не в лучшую сторону, и нередко пациентам приходится обращаться к пластическим хирургам.

Источник