Лекция переломы челюсти

Неогнестрельные переломы нижней челюсти составляют от 70 до 80% всех переломов костей лица. Такая частота переломов нижней челюсти обусловлена в основном ее выдвинутым положением по отношению к другим костям лицевого скелета, а также дугообразной формой нижней челюсти, отдельные сегменты которой имеют различную толщину. Именно в этих «слабых участках», под воздействием травмирующего фактора вследствие перегиба, реже сжатия и сдвига, крайне редко отрыва, происходит перелом челюсти.

КЛАССИФИКАЦИЯ. До настоящего времени единой принятой классификации переломов нижней челюсти не существует. Н.М.Александровым описана рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти:

.По локализации.

.1. Переломы тела нижней челюсти:

а.) с наличием зуба (зубов) в щели перелома;

б). при отсутствии зуба (зубов) в щели перелома.

2. Переломы ветви челюсти:

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка ( основания, шейки, головки).

По характеру перелома;

1.Без смещения отломков, со смещением отломков.

2.Линейные, оскольчатые.

Кроме рабочий классификации по Н.М.Александрову можно привести пример следующей классификации.

1. По количеству изломов:

-одиночные,

-двойные,

-множественные,

-односторонние,

-двусторонние.

Одиночные, в свою очередь, подразделяются на

А) в пределах зубного ряда:

-во фронтальном отделе,

-ментальном,

-в области угла нижней челюсти,

б) переломы ветви нижней челюсти:

-собственно ветви,

-мыщелкового отростка,

-венечного отростка

2.По направлению линии перелома

-поперечные,

-продольные,

-косые,

-аркообразные,

-зигзагообразные.

3.Выделяют

-полный перелом нижней челюсти,

-поднадкостничный перелом.

4.Открытый перелом нижней челюсти

Закрытый перелом

5.Со смещением костных фрагментов

6.Без смещения костных фрагментов

КЛИНИКА

При переломах нижней челюсти жалобы пострадавших могут быть разнообразны в зависимости от локализации и характера перелома.

Наиболее типичные жалобы:

1) боли в области нижней челюсти, усиливающиеся при ее движениях,

2) боли при жевании,

3) ограничение открывания рта,

4) невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса),

5) кровотечение из полости рта,

6) возможно онемение кожи нижней губы и подбородка.

Кроме того, могут быть жалобы общего характера: тошнота, головокружение, головная боль.

ОБСЛЕДОВАНИЕ пострадавшего начинают с выяснения жалоб и сбора анамнеза.

В анамнезе необходимо выяснить:

-место, время, обстоятельства получения травмы;

-характер травмы (бытовая, производственная, ДТП);

-алкогольный анамнез;

-сведения о наличии ЧМТ (была ли потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.Оценка общего состояния больного по клиническим признакам

-сознание, характер дыхания, пульса, АД, опорно-двигательного аппарата, кожного покрова, боль при пальпации живота, внутренних органов, черепно-мозговую симптоматику, необходимо исключить травматические повреждения других областей.

2.НАРУЖНИЙ ОСМОТР

Обращают внимание на нарушение конфигурации лица (за счет посттравматической гематомы, выраженного смещения костных отломков), так же на наличие ссадин, кровоподтеков, ран.

Пальпация нижней челюсти проводится в симметричных точках и позволяет определить или костный выступ, или дефект костной ткани, или болезненную точку.

Оценивают амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине (путем введения кончиков указательных пальцев в наружный слуховой проход)

Важным диагностическим приемом является отраженная болезненность в области перелома при непрямой нагрузке.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Удобной для клинического применения является классификация неогнестрельных переломов ниж­ней челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым. В соответствии с этой класси­фикацией неогнестрельные переломы нижней че­люсти подразделяют следующим образом.

А. По локализации.

1. Переломы тела челюсти:

а) с наличием зуба в щели перелома;

б) при отсутствии зуба в щели перелома.

2. Переломы ветви челюсти:

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

Б. По характеру перелома.

1. Без смещения отломков, со смещением отломков.

2. Линейные, оскольчатые.

В зависимости от количества линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (переломы на разных сторонах челюсти), множественные пе­реломы. Одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные – реже, чем оди­ночные и двойные.

В зависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольны­ми, косыми, аркообразными и зигзагообразными, крупно- и мелкооскольчатыми.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, превышающей пластические воз­можности костной ткани. Такой перелом принято определять, как травматический. В случае снижения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опу­холь, кистозное новообразование, дисплазия, хро­нический остеомиелит и др.) может возникнуть пе­релом нижней челюсти под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи). Такой перелом называют патологическим. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой или отраженный). Довольно часто прямые и непрямые переломы возникают одновременно, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии.

Переломы тела нижней челюсти клинически подразделяют на переломы подбородочного отде­ла (в пределах от клыка до клыка); бокового отде­ла (в пределах от клыка до второго моляра); обла­сти угла (участок между вторым и третьим моля-

ром и лунка третьего моляра). В области угла пе­релом чаще проходит через лунку восьмого зуба.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостни­цы, но и связанной с ней слизистой оболочки альве­олярной части. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т.е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закры­тые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже – сжатия и сдвига, крайне редко – отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Дейст­вующая на нее сила вызывает выраженное напряже­ние костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область под­бородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие пере­гиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти как следствие перегиба:

1. прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может со­ четаться с непрямым в области мыщелкового отростка с противоположной стороны (рис. 12.5, а);

2. непрямой перелом с противоположной сто­ роны в области шейки нижней челюсти или угла ее, если сила приложена на большой площади бо­ кового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, б);

3. непрямой перелом по средней линии, если сила приложена симметрично на широкой площа­ ди бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон (рис. 12.5, в);

4. непрямой перелом в боковом отделе подбо­ родочной части тела нижней челюсти и в области шейки ее (с другой стороны), если сила приложе­ на с двух сторон несимметрично на широкой пло­ щади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, г). При смещении места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади произойдет прямой перелом в области угла и не­ прямой в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, д);

5. непрямой перелом в области шеек нижней челюсти с двух сторон, если сила приложена на широкой площади в области подбородочного от­ дела тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой пе­релом нижней челюсти возникает в случае прило­жения силы на небольшой площади определенно­го участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани.

283

челюсти подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры ко­сти. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка.

Щель перелома чаще происходит в среднем отделе ветви в попереч­ном ее направлении (рис. 12.6, б).

Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор явля­ется основным при переломе нижней челюсти, так как мыш­цы действуют постоянно и раз­нонаправленно.

Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечного отро­стка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжа­ты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.

Рис. 12.5. Возможные переломы нижней челюсти вследствие переги­ба (по Вассмунду).

а – прямой перелом тела нижней челюсти; б – непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка или угла; в – непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г – непрямой перелом нижней че­люсти в области ее шейки и бокового отдела тела; д – прямой перелом ниж­ней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной об­ласти.

Механизм сдвига. Этот механизм может быть про­слежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз­действию силы, смещается по отношению к соседне­му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила приложена к области нижнего края угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади и направлена вверх. Участок ветви нижней челюсти, не имеющий опоры для противодей­ствия приложенной силе (передний отдел ветви с ве­нечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.

Нижняя челюсть перемещается под воздействи­ем двух групп мышц: поднимающих (задняя груп­па) и опускающих (передняя группа) нижнюю че­люсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней че­люсти или их антагонистов на стороне повреж­дения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесе­ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот (рис. 12.6, а).

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связа­но не только с их меньшим поперечным сечени­ем, но и с воздействием этих мышц на подборо­док под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется как минимум два неодинаковых по размеру отломка.

Механизм сжатия. Если две силы действуют на­встречу друг другу и приложены на широкой площа­ди, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основа­нии в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней

284

Жевательные мышцы каждой стороны воздей­ствуют на неравные по величине отломки само­стоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю че­люсть, не разъединены и прикреплены в основ­ном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают со­противление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Та­ким образом, сила жевательных мышц одной сто­роны, поднимающих челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь

прик] ломк; Же цы, г мыши внутр ската ной с]

СТОСТ1

люсп сторо сторо

Вис разну ного, ренне ной л сти б( новид височ ляетс* нечно ти ее ности напра Перед чел юс тянут

Мее тесНа! ется о отроет ности Прикр внутре (симм< ней че внутрь

При нижнк ностор тивопс

Лат 1а1егаН; височн (верхн( ло от гребня сухожи Нижня сти кр Верхня и суета става; мы шел ней че; ред и в

При нюю че

прикрепления оставшихся мышц к отдельным от­ломкам.

Жевательные мышцы (задняя группа) – мыш­цы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца (т.та8зе1ег) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височ­ной фасции. Прикрепляется к жевательной бугри­стости наружной поверхности ветви нижней че­люсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одно­стороннем сокращении она смещает челюсть в сторону сокращения.

Височная мышца (тЛетрогаНз) имеет веерооб­разную форму и состоит из 3 слоев: поверхност­ного, среднего и глубокого. Начинается от внут­реннего листка височной фасции в области височ­ной линии, височной кости, височной поверхно­сти большого крыла и подвисочного гребня кли­новидной кости, теменной кости, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикреп­ляется к верхушке и наружной поверхности ве­нечного отростка, ветви нижней челюсти в облас­ти ее вырезки, косой линии и внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние – выдвинутую вперед челюсть тянут назад.

Медиальная крыловидная мышца (т.р1егу§о1с1еи5 тесНаНз) имеет четырехугольную форму. Начина­ется от стенок крыловидной ямки крыловидных отростков клиновидной кости, наружной поверх­ности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От ниж­ней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37-48°.

При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при од­ностороннем – смещает нижнюю челюсть в про­тивоположную сторону и вверх.

Латеральная крыловидная мышца (т.р1егуё01с1еи5 1а1ега11з) имеет треугольную форму и лежит в под­височной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет нача­ло от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхно­сти крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного су­става; нижняя головка – к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От ниж­ней челюсти мышечные волокна направлены впе­ред и внутрь.

При двустороннем сокращении выдвигает ниж­нюю челюсть вперед, при одностороннем – сме-

Рис. 12.6. Перелом ветви нижней челюсти вследст­вие сдвига (а) и сжатия (б).

щает в противоположную сторону [Михайлов С.С., 1973].

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (перед­няя группа). 1. Двубрюшная мышца (т.(И§а81пси8): переднее брюшко (уеШег ап1епог) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (уеШег ро81епог) – от сосцевидной вырезки височной ко­сти. Промежуточное сухожилие, общее для перед­него и заднего брюшка, прикрепляется к большо­му рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю че­люсть и смещает ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная мышца (т.пту1опуо1с1е- из) начинается на внутренней поверхности ниж­ ней челюсти по Ипеа ту1оЬуо1<1еа. Волокна мыш­ цы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к сре­ динной линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от внутренней поверхности под­ бородка к телу подъязычной кости. При укреп­ ленной подъязычной кости смещает нижнюю че­ люсть вниз и кзади.

3. Подбородочно-подъязычная мышца (т.§епю- Нуо1де8) начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.

4. Подбородочно-язычная мышца (т.§епюё1о88и8) начинается от подбородочной ости и, веерообраз­ но расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпе­ реди.

5. Подъязычно-язычная мышца (т.Ьуо§1о88из) начинается от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости. Направляется вперед и кверху и вплетается в толщу языка, прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и кзади.

285

Рис. 12.7. Направление мышечной тяги.

1 – височная мышца; 2 – наружная крыловидная; 3 – же­вательная; 4 – внутренняя крыловидная; 5 – челюст-но-подъязычная; 6 – подбородочно-язычная; 7 – подбо-родочно-подъязычная.

Две последние мышцы при одновременном со­кращении и укрепленной подъязычной кости сме­щает нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С., 1973].

Движения нижней челюсти обусловлены мышца­ми, поднимающими и опускающими ее. Зная функ­цию мышц и направление тяги их волокон на от­ломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение перелома (рис. 12.7).

Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти:

• смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;

• опускание нижней челюсти: двубрюшная, че- люстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч- ная мышцы;

• смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (по­ верхностный слой);

• смещение нижней челюсти назад, ранее выдви­ нутой кпереди: височная (задние пучки), дву­ брюшная и подбородочно-подъязычная мыш­ цы;

• смещение нижней челюсти влево: правые лате­ ральная и медиальная крыловидные; левые ви­ сочная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы;

286

– смещение нижней челюсти вправо: левые лате­ральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Таким образом, передняя группа мышц смеща­ет концы длинного отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль про­дольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основа­ние малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло­видная мышца на стороне малого отломка смеща­ет его несколько кнутри. При этом смещение от­ломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в гори­зонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми по­верхностями. Это чаще встречается при косых пе­реломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участ­ка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике ука­занные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в за­висимости от локализации перелома и его харак­тера. Больных всегда беспокоят боли в определен­ном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда не­возможно. Некоторые больные отмечают онеме­ние кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, го­ловная боль, тошнота.

Собирая анамнез, следует выяснить, где, ког­да, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводст­венная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для трав­матических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроград­ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют сущест­венное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспо­собности, могут представлять интерес для пра­воохранительных органов и учреждений социа­льного страхования.

Г1″

вые лате-, правые ъязычная

I

ц смеща-елюстно-юль про-сторону. :диальная

[ ОТЛОМОК

височная с кверху, т основа-гсую часть

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник