Лечение застарелых переломов ладьевидной кости
Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
Вопреки всем стремлениям применять единую номенклатуру, кости запястья до настоящего времени имеют самые различные названия. В нижеследующей таблице, помимо названий по Базельской и Парижской номенклатурам, приведены и другие, применяемые в литературе названия.
Распознавание повреждений запястья на основании клинической и рентгенологической картины входит в обязанности любого общепрактикующего врача. Необходима строгая постановка данного вопроса, ибо только таким образом можно избежать серьезных последствий недиагностированных, застарелых повреждений костей запястья. О повреждениях запястья всесторонние сведения дает руководство Першла и Яника, а в отечественной литературе работа Миклоша Херцег (Kat. orv. Szemle). На рисунке дана схема суставов запястья.
Типичные повреждения запястья по классификации Яника:
1. дисторсия запястья,
2. перелом ладьевидной кости,
3. вывих полулунной кости или окололунный вывих,
4. переломо-вывих де Кёрвена — к вывиху полулунной кости присоединяется отрыв и вывих части трехгранной косточки,
5. переломо-вывих Элеккера, при котором к вывиху полулунной кости присоединяется перелом и вывих части трехгранной кости,
6. некроз полулунной кости.
Ввиду сложного строения запястья, кроме перечисленных типичных повреждений, могут иметь место и другие разнообразные повреждения.
Дисторсия запястья встречается довольно часто. Она иногда приводит к длительно не проходящим болям, которые могут быть обусловлены переломом. В подобных случаях необходимо провести рентгеновское обследование. Если рентгенологические данные в первые дни являются отрицательными, то через 8—10 дней следует повторить снимок, так как трещины костей запястья, особенно ладьевидной кости, иногда становятся заметными в более поздние сроки. По мнению Яника, при дисторсии запястья, не излеченной в течение 14 дней, врач обязан произвести повторное рентгенологическое исследование. Лечение дисторсии: наложение дорзальной гипсовой повязки на 14 дней.
Лечение перелома ладьевидной кости
Частота этих переломов составляет 0,5— 2%. По данным Гирша, на каждые 10 переломов лучевой кости приходится 1 —2 перелома ладьевидной кости. В институте Бёлера за 11 лет находились на излечении 286 больных со свежими и 138 с застарелыми переломами ладьевидной кости. Виды перелома ладьевидной кости:
а) внесуставной перелом бугорка (отрывной),
б) внутрисуставной перелом тела от сгибания,
в) внутрисуставной компрессионный перелом с образованием центральной полости.
Бугорок ладьевидной кости отрывается внесуставно. Этот вид повреждения довольно редок, восстановление его происходит без осложнения. Наиболее часто встречается перелом от сгибания. Линия перелома в этом случае совпадает с линией межзапястного сустава. Компрессионные переломы могут быть диагностированы только в случае наличия нескольких осколков.
Перелом ладьевидной кости наступает при падении на вытянутую кисть. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Сила падения, особенно при тыльном сгибании кисти, концентрируется на ладьевидной кости. При падении на кисть, находящуюся в локтевом отведении, вследствие давления шиловидного отростка лучевой кости, начало перелома приходится на вогнутую поверхность кости, а в случае лучевого отведения кисти – на выпуклую поверхность кости. Смещение отломков обычно незначительное, что затрудняет распознавание перелома.
Характерным симптомом является локализованная болезненность. Припухлость распространяется на область всего сустава.
а – на рисунке представлен механизм перелома ладьевидной кости по Янику, при прямом падении на кисть, находящуюся в тыльном сгибании
б – механизм смещения отломков ладьевидной кости при движении кисти
Тыльное сгибание кисти происходит главным образом в межзапястном суставе, а ладонное сгибание — в лучезапястном. Ладьевидная кость анатомически относится к проксимальному ряду костей запястья, однако при сгибании и разгибании движется вместе с костями дистального ряда. При переломе ее проксимальный отломок следует за движением полулунной кости, а дистальный – за движением дистального ряда костей запястья. Поэтому при наличии перелома ладьевидной кости объем ладонного и локтевого сгибания ограничен лишь незначительно, но тыльное и лучевое огибание страдает в значительной мере.
Диагноз подтверждается рентгеновским исследованием. Наиболее важным является снимок в дорзо-волярной проекции. Рентгеновский снимок следует производить при незначительной супинации и локтевом отведении кисти для избежания «накладывания» лучевой кости на ладьевидную. Если лечение не дает улучшения, то несмотря на отрицательные данные первой рентгенограммы, через 8—14 дней призводится повторный снимок.
По руководству Яшка, диагноз перелома ладьевидной кости основывается на следующих данных:
а) анамнез,
б) болезненность при надавливании на припухлость в области анатомической табакерки,
в) наличие феномена Гирша: боль при постукивании по головкам I и II пястных костей, а также при лучевом сгибании III пястной кости,
г) феномен Шнека: отсутствие вырисовывания контура сухожилия лучевого сгибателя кисти при его напряжении,
д) типичное выпадение функции.
Кисты ладьевидной кости
Свежие переломы этой кости очень редко сопровождаются образованием кист. Травматические кисты имеют неправильные края. Они, по сути дела, являются лишь разрежением костной структуры.
Истинная киста — это продольно расположенная полость, имеющая острые края. Они обычно являются случайными находками и чаще всего развиваются на почве фиброзного остита.
Множественный кистозный туберкулезный остит Юнглинга отличается от фиброзного остита. При болезни Юнглинга кость раздувается в виде пузыря.
Псевдартроз ладьевидной кости
Шинц еще в 1922 году писал следующее: «Не подлежит сомнению, что исходом перелома ладьевидной кости очень часто является псевдартроз и что известные по анатомическим руководствам naviculare bipartitum или tripartitum — не что иное, как несросшиеся переломы ладьевидной кости, образующие псевдартроз». Пониженная способность регенерации ладьевидной кости обусловлена ее энхондральным происхождением, плохим кровоснабжением и небольшим периостальным покровом кости.
Образование костной мозоли зависит и от механических факторов. Кромпехер различает три вида образования костной мозоли: в ответ на сдавление образуется хрящевая мозоль, под влиянием тяги — соединительнотканная мозоль и, наконец, может образоваться и ангиогенная мозоль, в возникновении которой механические факторы не играют роли. Давление особенно благоприятно влияет на образование мозоли (Паувельс, Патти), так же действует и покой, который благодаря образованию ангиогенной мозоли приводит к развитию ценной губчатой кости.
Торсионные, сгибающие и отталкивающие движения с точки зрения образования костной мозоли и консолидации перелома являются чрезвычайно вредными. Сгибание кисти осуществляется в лучезапястном, а разгибание — в межзапястном суставе. Поэтому при каждом сгибании и разгибании, даже при локтевом и лучевом отведении отломки ладьевидной кости смещаются. Если иммобилизация недостаточная, то отломки постепенно отшлифовываются, склерозируются и ладьевидная кость разделяется на две отдельные части.
Наиболее частые формы псевдартроза, образующиеся после перелома ладьевидной кости
Движения препятствуют кровоснабжению проксимального отломка кости с дистальной поверхности. Если остальные кости запястья, ввиду наличия синдрома Зудека, являются остеопорозными, а отломок ладьевидной кости, не имеющий удовлетворительного кровоснабжения, сохраняет нормальное содержание извести, то на рентгеновском снимке он дает более интенсивную тень. Существуют и другие объяснения данного явления. Некоторые авторы считают, что подвергнутый асептическому некрозу отломок ладьевидной кости обладает повышенной способностью депонировать известь (Спид).
Псевдартроз ладьевидной кости раньше считался врожденным заболеванием naviculare bipartitum. По мнению Яника и Рейха, подобное явление наблюдается после недиагностированных переломов, остеопороза от перенапряжения или после патологических переломов, наступающих вследствие дегенерации кости.
Лечение переломов ладьевидной кости начинается с определения характера смещения отломков. Репозиция производится под наркозом, с применением тяги и противотяги. При наличии перелома кости без смещения отломков лечение осуществляется фиксацией запястья в положении разгибания до 15° тыльной гипсовой шиной, укрепленной циркулярным гипсовым бинтом. В редких случаях перелома бугорка ладьевидной кости продолжительность иммобилизации не более 3—4 недель.
Однако при переломе тела, а особенно проксимального конца кости требуется значительно более продолжительный срок иммобилизации. Он может составлять 8— 1 б недель, точный срок иммобилизации определяется на основании данных рентгеновского снимка. Бёлер наблюдал полное излечение перелома одной лишь иммобилизацией в 90%случаев, однако другие авторы не получили столь хороших результатов. Весьма целесообразно, если фиксирующая повязка распространяется на основную фалангу большого и указательного пальцев (Нитше).
а – застарелый перелом ладьевидной кости. В лучезапястном суставе тяжелая форма деформирующего артрита. Псевдартроз ладьевидной кости
б – оскольчатый перелом ладьевидной кости с образованием псевдартроза. В отломках признаки рассасывания кости. От дорзальной поверхности трехгранной кости оторван небольшой отломок и смещен в дорзальную сторону.
В лучезапястном суставе: деформирующий артроз. Перелом в течение двух лет после травмы оставался нераспознанным. Жалобы 46-летнего сапожника были связаны в первую очередь с деформирующим артрозом.
Лечение: в место повреждения вводился преднизолон, кисть была фиксирована кожаным тутором. Трудоспособность больного стала удовлетворительной
Новокаиновая блокада звездчатого узла может ускорить срок регенерации (Лериш). Ожидать успеха от консервативного лечения можно только в тех случаях, если края отломков не склерозировались (Херцег).
В 20—25% случаев переломов ладьевидной кости наступает образование псевдоартроза, что приблизительно в половине случаев является причиной серьезных жалоб. Яник различает три наиболее часто встречающиеся формы псевдоартроза ладьевидной кости: а) псевдартроз в середине кости, б) псевдоартроз с образованием головки и углубления, в) псевдоартроз с двумя выгнутыми суставными поверхностями. Способы операции для исправления псевдартроза ладьевидной кости по Херцегу:
1. просверливание поверхностей ложного сустава (способ Бекка);
2. удаление ладьевидной кости целиком, или же удаление проксимального ее отломка. После удаления обоих отломков стабильность кисти уменьшается, она принимает положение лучевого отведения;
3. внутренняя фиксация сломанной кости при помощи металлического гвоздя, винта или костного штифта;
4. соединение отломков костным гвоздем, приготовленным из шиловидного отростка лучевой кости;
5. освежение поверхностей сломанной кости и заполнение полости губчатым веществом (Матти). Бернар и Стаббин соединяют отломки при помощи костного штифта, взятого из лучевой кости. Херцег у 7 больных заполнил полость перелома губчатым веществом, взятым из ости подвздошной кости и у б из них достиг костного сращения перелома.
Как уже было сказано, количество переломов остальных костей запястья, вместе взятых, не является столь большим, как количество переломов ладьевидной и полулунной костей. Перелом трехгранной кости может быть поперечным, косым и оскольчатым. Симптомы: местная болезненность и ограниченные движения безымянного пальца и мизинца. Он часто осложняется переломом шиловидного отростка локтевой кости.
При переломе большой и малой многогранной костей, помимо ограничения движения запястья, ограничено и противопоставление большого пальца, а при переломе последней даже и указательного пальца. Перелом головчатой кости может возникать под непосредственным действием силы или же при падении на сжатую в кулак кисть, когда сила толчка посредством III пястной кости действует на головчатую кость. Помимо ограничения движения запястья отмечается болезненность при надавливании на III пястную кость и иногда имеет место и крепитация. Смещение отломков вызывает симптомы (давления локтевого нерва. У крючковатой кости может иметь место перелом и тела и крючка.
Помимо локальной болезненности отмечается боль при надавливании на безымянный палец и мизинец. Иногда наступает вывих кости в волярную сторону. Перелом гороховидной кости чаще всего наступает под непосредственным действием силы. Кость хорошо прощупывается, и перелом ее ясно виден на рентгеновском снимке.
Лечение переломов перечисленных костей ни в чем не отличается от лечения перелома ладьевидной кости. В таких случаях на запястье в положении тыльного сгибания кисти накладывается гипсовая повязка на 4—6 недель.
Видео нормальной анатомии костей кисти
– Также рекомендуем “Лечение переломов и вывихов полулунной кости”
Оглавление темы “Лечение травм кисти”:
- Лечение вывихов пальцев кисти и пястных костей
- Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
- Лечение переломов и вывихов полулунной кости
- Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья
- Лечение дефекта кончика пальца
- Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты
- Лечение травматических ампутаций пальцев кисти – принципы, рекомендации
- Ампутации кисти на уровне пястных костей – показания, рекомендации
- Техника ампутации кисти
- Прогноз ампутации кисти – результаты
Источник
Травмирование костей запястья нередкое явление в практике врачей – травматологов. Это часть руки является мобильной по причине сложного анатомического строения. Перелом ладьевидной кости является одним из самых трудных повреждений, так как она отвечает за координацию движения запястной части. Особенности ее функционирования и локализации обуславливают трудности, возникающие в процессе реабилитации. Подробнее о строении, расположении, видах травм и их лечении далее в статье.
Анатомические особенности кости
Запястье руки состоит из 8 костей, соединенных друг с другом связками. Такое сложное строение делает кисть подвижной и дарит ей возможность совершать сложные, тонкие движения. Ладьевидная кость располагается между диафизом локтевой и лучевой. Находится со стороны большого пальца. Почему ее травмы так опасны:
- Расположение обуславливает слабое кровоснабжение. Это значит, что в случае перелома, кода возникает сильная отечность, кровь почти перестает поступать. Отсутствие снабжения кровью грозит развитием множества осложнений: длительная реабилитация, медленное заживление и даже некроз окружающих мягких и костных тканей.
- Переломы имеют внутрисуставный характер. Подобная разновидность костных повреждений является самой опасной, грозящей множеством последствий. Среди них есть нарушение подвижности и координации кисти руки, постоянная болезненность, высокий риск развития воспалительных процессов.
Интересный факт! Данную кость можно легко прощупать. Она находится в промежутке между сухожилием, ведущим к большому пальцу и отводящей мышцей. В этом промежутке есть небольшая впадина, где она находится.
Причины
Причиной перелома является падение на вытянутую руку с упором на ладонь. Природа защитила хрупкие кости кисти окружающими структурами и фасциями (защитными оболочками). Но в момент падения на вытянутую руку, упор смещается в сторону большого пальца. Связки и мышечные структуры приходят в состояние сильного напряжения, оставляя кость незащищенной. Механическое воздействие собственного веса при падении достаточно для того, чтобы сломать ее. Еще одна возможная причина такой травмы – это удар об твердую поверхность без падения. Отсюда можно выделять несколько групп риска для получения такого типа повреждений:
- Спортсмены (боксеры, легкоатлеты, велосипедисты, хоккеисты и т.д.). Любая активная деятельность связана с риском травмы. Активные движения как в верхнем, так и нижнем поясе, могут стать причиной травмы.
- Пожилые люди. Снижение функциональных характеристик костной ткани, нарушение крупной моторики тела приводят к значительному повышению рисков.
Виды переломов
Есть несколько оснований для классификации. Чтобы разработать стратегию лечения, необходимо проанализировать характер повреждения, наличие осложнений и сопутствующих травм, определить пораженную область. Итак, по характеру выделяют:
- Стабильные. Имеют ровную, поперечную линию излома.
- Нестабильные. Линия излома имеет форм зигзага или проходит вдоль кости, поражая все ее локальные отделы, или проходит по диагонали и т.д. К нестабильным также относят травмы с образованием осколков кости и их смещением.
По локализации повреждения выделяют:
- Перелом средней трети.
- Проксимальной трети.
- Бугорка.
В зависимости от типа повреждения выделяют:
- Подвывихи. Их сложно диагностировать ввиду отсутствия четкой клинической картины. Характеризуется увеличенным расстоянием между ладьевидной и полулунной костью.
- Переломы. Полные повреждения разной этиологии. Различаются по локализации и характеру.
- Старые переломы. Диагностируются с помощью рентгенологического снимка. Их характерными особенностями являются патологические варианты сращения (например, ложный сустав), измененное положение относительно других костей, неровный край и т.д.
Перелом ладьевидной кости без смещения
Отсутствие смещения отломков в большинстве случаев гарантирует благополучное восстановление целостности и полноценного функционирования кисти руки. Лечащий врач редко назначает оперативные меры для лечения таких случаев. В терапию входит ношение фиксирующей повязки (лангетка, гипс, ортез). Характеристики данной травмы:
- Имеет закрытый тип.
- Имеет совокупные повреждения близлежащих тканей и костей.
- Восстановление проходит в непродолжительном временном промежутке.
- Не создает серьезных осложнений.
Перелом ладьевидной кости со смещением
Смещение является фактором, значительно осложняющим построение стратегии терапии. Слабое кровоснабжение данной кости создает сложные условия для сращения и регенерации тканей. Поэтому медики в таких случаях склоняются к применению оперативных мер по сопоставлению фрагментов и их фиксации. При закрытых переломах предпринимаются попытки по вправлению. Если не получается, то проводится репозиция костной ткани. Каким образом осуществляется лечение:
- Фрагменты совмещают и фиксируют при помощи спиц, винтов. После операции пациенту фиксируют запястье с помощью гипсовой повязки или пластикового ортеза сроком на 2,5 – 3 месяца.
- Есть еще один варианта по восстановлению целостности. Это взятие донорского участка кости и его совмещение.
Краевой перелом
Данный тип повреждения отличается от перелома со смещением тем, что фрагменты кости отрываются от основной части кости. Оперативным путем медики совершат попытки по их совмещению, но если это становится невозможным, то приходится их удалить. В случае, если осколки остались в тканях, то они причиняют больному сильную боль и ограничивают моторные функции кисти.
Оказание доврачебной помощи
Как понять, что случился перелом костей запястья? Так как сложно диагностировать наличие таких повреждений, необходимо внимательно отнестись к любым симптомам. Существуют следующие признаки перелома ладьевидной кости:
- Простреливающая боль в области основания большого пальца. Особенно проявляется при попытке совершить движение ил взять в руку предмет.
- Снижение моторных возможностей запястья и кисти руки. Повреждение кости влечет ограничение амплитуды движений или вовсе невозможности совершить их. Нарушается координация, так что одним приемом, чтобы проверить себя на эту травму, является взятие карандаша с плоской поверхности с помощью большого и указательного пальца. Если возникают трудности с выполнением этой операции, это указывает на перелом.
- Со временем в области травмы возникает отечность, которая нарастает. Нередко, при переломах возникают гематомы, но она плохо снабжается кровью, поэтому признаком повреждения является опухание запястья. Однако повреждение ладьевидной кости запястья редко бывает изолированным. Чаще всего он сопровождается травмами полулунной и других костей кисти, лучевой и вплоть до плечевого сустава. Поэтому возможны кровоизлияния в области основания лучевой кости, плече и т.д.
- Наличие внешней деформации. Если травма закрытая, возможно под кожей будет ощущаться при пальпации и визуальном осмотре неровность в этой области. Стоит отметить, что наличие деформации не обязательно и ее отсутствие не значит, что перелома нет.
Если большинство из этих симптомов совпало, то следует последовать действиям согласно следующему алгоритму:
- В случае сильной боли, дать анестезирующие средства из подручной аптечки.
- Если имеет место открытая травма, рекомендуется обработать ее антисептиками (йод, зеленка, перекись водорода, хлоргексидина биглюконат, спирт, крепкий алкоголь). Если обработка проходит с помощью йода или зеленки, нет необходимости заливать их в полость раны. Необходимо обработать лишь ее края. После обработки рекомендуется наложить асептическую повязку (ткань, пропитанная лекарственными и дезинфицирующими средствами). В случае неимения таких средств, подойдет чистая ткань.
- Обездвижить запястье. Это поможет избежать негативных последствий и ускорить восстановление. Помимо прочего, иммобилизация снижает болезненные ощущения.
Но перед выполнением действий из этого алгоритма, необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь.
Лечение перелома ладьевидной кости
В зависимости от типа, характера, локализации и сложности, врачи выбирают разные методики терапии. В некоторых случаях требуется особый подход к выбору лечения. Об этом далее в статье.
Застарелый несросшийся перелом ладьевидной кости
Причинами данной патологии выступают:
- Несвоевременное обращение к врачу.
- Неправильное совмещение отломков при лечении.
- Физиологические особенности.
Какие методы призваны исправить этот дефект:
- Применение костной трансплантации.
- Применение методов физиотерапии и упражнений ЛФК для восстановления кровоснабжения участка.
- Операции по репозиции кости.
Ложный сустав после перелома ладьевидной кости
Несросшийся перелом может перерасти в ложный сустав. Такая патология негативно сказывается на функциональности запястья и требует незамедлительного лечения. Как устраняется этот дефект:
- Проводится операция по удалению участков разросшейся фиброзной ткани.
- После ее удаления необходимо совместить участки кости с помощью спиц и наложить фиксирующую повязку.
Хирургическое лечение перелома ладьевидной кости
Оперативные меры, применяемые при переломах ладьевидной кости кисти таковы:
- Совмещение и фиксация отломков с помощью спиц.
- Имплантация донорского участка кости.
- Удаление отломков.
- Устранение последствий травмы: сшивание поврежденных сосудов, восстановление нервов и мышц.
Сроки лечения перелома ладьевидной кости
Сроки лечения перелома ладьевидной кости находятся в пределах 3 – 3,5 месяца. Эти сроки учитываются при не осложненных переломах и отсутствии оперативного вмешательства. После операции срок увеличивается в среднем на 2-3 недели.
Осложнения
Из – за специфику анатомического строения, перелом нередко сопровождается серьезными осложнениями. Среди них выделяют:
- Ложный сустав.
- Полная или частичная обездвиженность запястья.
- Некроз тканей и последующая ампутация.
- Воспалительный процесс.
Реабилитация
В реабилитацию на первых этапах лечения относят ношение фиксирующей повязки. Считается, что ортезы выполняют реабилитирующую функцию лучше, нежели гипсовые повязки. Какие функции выполняет ортез:
- Снимает болевой синдром.
- Помогает сохранить обездвиженность поврежденного участка.
- Улучшает кровообращение.
Изготовление ортеза осуществляется индивидуально для каждого пациента, по отдельности на правую или левую руку. Конструкция позволяет коже дышать и снижает вероятность возникновения раздражения и высыпаний на коже.
После длительного ношения фиксирующей повязки, возникает необходимость в восстановлении двигательной функции руки. Для этого подключают методы физиотерапии и лечебной физкультуры. Основная часть упражнений, выполняемых с целью восстановления моторики ладони, направлена на движение пальцами. Особенно важно являются вращательные и сгибающие движения большого пальца. Остальные пальцы руки также тренируются. Спустя несколько недель после ношения гипса, разрешается подключить к занятиям ручной эспандер. Он помогает оказывать постепенную нагрузку на все мышечные группы запястья, улучшать кровообращение. Помимо ЛФК, лечащий врач назначает методы физиотерапии. К их функциям относятся улучшение кровоснабжения поврежденного участка, поддержание мышечного тонуса и профилактика атрофии. Также физиотерапия направлена на борьбу с отечностью.
Какие методы она включает:
- Электрофорез.
- Магнитотерапия.
- Лечение грязями. Лечебная грязь имеет особый состав, позволяющий извлекать из тканей лишнюю жидкость. Так осуществляется действие против отеков.
- Массаж. Сохраняет мышцы в тонусе без оказания нагрузки.
Последствия
Даже правильное лечение и соблюдение рекомендаций врача могут не оберечь пациента от возникновения последствий. Сюда относят:
- Артроз. Заболевания суставов, связанные с нарушением их структуры и функциональности.
- Некроз тканей. Из – за анатомических особенностей существует риск отмирания тканей кости. Без внимания пациента и врача некроз может стать причиной сепсиса крови.
- Патологические варианты сращения.
- Изменение внешнего вида конечности, потеря чувствительности и нарушение моторики.
Источник