Лечение при огнестрельных переломах бедра

Лечение огнестрельных переломов на этапах медицинской эвакуации.

Доврачебная медицинская помощь. Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. При наличии обученных санитарных инструкторов в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Показания и способы транспортной иммобилизации. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами. Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил:

1) обездвиживают смежные суставы, прилегающие к поврежденному сегменту конечности;

2) конечности придают правильное положение при нарушении оси для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их костными отломками;

3) фиксацию конечности осуществляют в среднефизиологическом положении;

4) костные выступы защищают ватно-марлевыми прокладками;

5) перед применением транспортной иммобилизации вводят анальгетики.

Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. Положение верхней конечности при транспортной иммобилизации: плечо приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90 , предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3-мя длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней – до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины.

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации используют 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхностям нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2-мя лестничными шинами (по задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба второй шины).

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90 , а коленный сустав был согнут под углом 170 .

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

– раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

– раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

– раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в МПП;

На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:

– раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей, сопровождающимися неустойчивой гемодинамикой, а также признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей, а также (по показаниям) до 400 мл консервированной крови группы 0/1, резус – отрицательной;

– проверяет правильность наложения жгута, осуществляет, по возможности, остановку наружного кровотечения в ране;

– обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому;

– отсекает полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

– обкалывает паравульнарные ткани раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 50-70 мл 0,25%-0,5% раствора новокаина);

– вводит внутримышечно наркотические анальгетики;

– контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины;

Во всех случаях внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, заполняют карточку передового района, перорально дают антибиотики.

Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых.

1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь по неотложным показаниям (в состоянии шока, при продолжающемся или временно остановленном наружном кровотечении, полных или неполных отрывах и разрушениях конечностей, нарастающих гематомах).

2. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь (огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные раны мягких тканей, ишемия конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком).

3. Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней.

4. Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны (перелома).

Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.

Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей,

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза с проводниковой или внутрикостной анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела. Этот важный элемент подготовки к операции целесообразно выполнять путем применения специального пластмассового корытообразного поддона со стоком воды и подголовником, который устанавливают на стандартную каталку перед перекладыванием раненого на операционный стол.

Техника первичной хирургической обработки ран конечностей:

– широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

– декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости, – и проксимального;

– ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

– иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

– многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3%-ным раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

– сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

– восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования;

– полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого;

– паравульнарная инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

– рыхлая салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием;

– адекватная уровню повреждения (перелома) иммобилизация поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Гипсовая иммобилизация в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.

Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому. Техника ампутаций по первичным показаниям:

– ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей ;

– мышцы пересекают, отступя 1,5-2,0 см от основания кожно-фасциальных лоскутов;

– перепиливание кости лучше производить пилой Джигли транс-периостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом производят сбивание гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;

– магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми

(шелковыми) нитями на двух уровнях, причем дистальный уровень сосуда прошивают этой нитью и циркулярно перевязывают;

– нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;

– после снятия жгута лигируют мелкие сосуды;

– рану культи тщательно орошают 3% раствора перекиси водорода и антисептическими жидкостями;

– опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази;

– обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняются

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Специализированная медицинская помощь. Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

– полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

– интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и

местного тканевого кровотока в области ранения;

– профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;

– выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно- восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;

– комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;

– реабилитация пострадавших.

Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена, по показаниям, адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена полноценным закрытием ран с применением методов активного дренирования.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой, циркулярной повязкой. Этот метод будет применяться у 65-70 % раненых.

Внеочаговый (чрескостный спицевой и стержневой остеосинтез) найдет применение при лечении 20-25% раненых. Показаниями к его применению являются:

– огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани;

– многооскольчатые и раздробленные переломы;

– внутрисуставные оскольчатые переломы;

– переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать следующие условия:

– благоприятное течение раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого;

– применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени 5-7 дней, бедренной кости через 2-3 недели;

– репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1,РГУ-1), костей голени и предплечья с помощью малогабаритных репозиционных устройств;

– при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей до образования костной мозоли; дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомии, применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур;

– применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков;

– спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей.

Основные преимущества применения аппаратов внешней фиксации заключаются в ранней активизации раненых, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении динамического наблюдения за характером заживления ран.

При оказании специализированной медицинской помощи наиболее широкое применение получили спицестержневые и стержневые аппараты.

Скелетное вытяжение будет применяться как временный метод обездвиживания отломков, как правило, при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5-10% пострадавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны. Риск инфекционных осложнений может быть существенно уменьшен за счет применения селективных внутриартериальных перфузии лекарственных комплексов и антибактериальных препаратов.

Выбор металлического фиксатора должен определяться характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора “Остеосинтез”, при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости возможно применение пластинок, в том числе с использованием, по показаниям, адаптационной резекции центральных отломков.

Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.

Инфекционные осложнения на этапе специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненных в конечности. К ним относятся абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, ишемическая гангрена, артриты, огнестрельный остеомиелит, язвы, длительно незаживающие раны культей и другие, что потребует проведения повторных хирургических обработок и секвестрэктомий.

Необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у лиц, которым в первые сутки после ранения не проводилась или была проведена неадекватная инфузионная коррекция гомеостаза.

Лечение гнойных осложнений должно быть комплексным и направлено, в первую очередь, на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, детоксикацию организма. С этой целью применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, препараты, повышающие общую сопротивляемость организма (иммуномодуляторы), оксигенобаротерапию на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

В период развития нагноения (раневой инфекции) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на отграничение инфекционного очага. Проводят широкое вскрытие и полноценное дренирование гнойных очагов, активно используют физические методы санации их и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение). Различного рода восстановительные операции в этот период не применяют.

После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния раненых проводят некр- и секвестрэктомии, в показанных случаях с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации.

После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями, кожной и других видов пластики, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и внешней фиксации аппаратами.

Важное значение в восстановлении боеспособности имеет своевременно начатая реабилитация раненых, которая включает ежедневную активную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, электромиости-муляцию, массаж, неспецифическую стимуляцию остеогенеза, восстановление профессиональных навыков.

Источник