Лечение после открытого перелома голени
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Травма с открытой раной всегда боле опасна для здоровья, так как в результате такого нарушения возникают тяжёлые повреждения как костей, так и тканей. Открытый перелом ноги очень легко отличить от закрытого, так как при нём чётко просматривается проступающая наружу сломанная кость.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
T12 Перелом нижней конечности на неуточненном уровне
Эпидемиология
Около 30% всех переломов костей в скелете человека приходится на голени. В основном подобные переломы сочетаются с травмами связок колена (примерно 10-33% всех случаев), при которых развивается нестабильность в коленном суставе. Также при переломах иногда наблюдаются травмы менисков (наружного – 13%, внутреннего – 2,5%), и нервно-сосудистых стволов. Могут также сопровождаться травмами внутри сустава, при которых его конгруэнтность нарушается, и развитием синдрома сдавления.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины открытого перелома ноги
Причинами открытого перелома ноги могут стать такие факторы:
- Как результат падения с высоты, из-за несчастного случая, вследствие криминального происшествия или попадания в ДТП;
- Некоторые патологии, которые могут привести к перелому конечности даже в результате маленькой нагрузки на неё. Такой болезнью является, к примеру, остеопороз.
Получить перелом часто рискуют спортсмены, вследствие своей профессии; дети, так как они менее осторожны и более подвижны, чем взрослые; а также пенсионеры, так как происходимые из-за возраста изменения в структуре костей делают их более хрупкими.
[14], [15], [16]
Патогенез
Травмы, такие, как переломы, обычно возникают в результате воздействия какой-либо травмирующей силы. В случае падения или прыжка наблюдается слишком сильное отведение голени, в результате чего происходит перелом наружного мыщелка. В случае аддукции голени вследствие травмы происходит перелом внутреннего мыщелка. Если травмирующая сила направлена снизу по оси голени, переломы в проксимальном отделе тибиальной кости имеют Т- либо V-образную форму. В случае прямых ударов по этой части ноги происходят переломы соответствующих мыщелков.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Симптомы открытого перелома ноги
Определить открытый перелом можно без труда, так как при нём наблюдается заметное повреждение кожного покрова и мягких тканей. Помимо этого при открытых переломах происходит травмирование нервов и сосудов, возникает боль и кровотечение, появляется отёчность. В открывшейся ране наблюдаются костные отломки.
Открытый перелом пальца
Зачастую перелом происходит в результате прямой травмы – вследствие удара пальцем, подворачивания, сдавления стопы, падения на ногу тяжёлого предмета или спотыкания. Открытые переломы пальцев на ногах происходят реже, чем на руках. При получении повреждения человек ощущает резкую боль, палец начинает отекать, а его движения становятся затруднёнными. Иногда происходит кровоизлияние под кожу либо ноготь. В случае смещения может произойти деформация. В некоторых случаях может быть слышен хруст костей.
Открытый перелом большого пальца ноги
При переломе большого пальца на ноге главным симптомом является резкая сильная боль, которая ощущается непрерывно. Человек, получивший травму, не может наступить на ногу. На месте перелома сразу появляется отёк, который быстро переходит на другие пальцы и стопу. Открытый перелом диагностируется, если вместе с прочими симптомами наблюдается повреждение кожи – чётко просматривается рана с торчащей из неё костью.
Открытый перелом ноги со смещением
Перелом ноги со смещением зачастую возникает как результат прямого удара по голени, выполненного в поперечном направлении. Вследствие повреждения образуются костяные отломки, способные сместиться в любую сторону – смещение бывает угловым, боковым либо периферическим; с вклиниванием, расхождением либо захождением отколовшихся кусочков. В некоторых случаях эти осколки смещаются чрезмерно сильно, прорывая при этом кожу и мягкие ткани, из-за чего образуется открытый перелом.
Осложнения и последствия
Открытые переломы ног обычно происходят вследствие сочетанных и множественных повреждений – в этих случаях частота возникновения гнойных осложнений равняется примерно 57,4%. Нагноение раны может быть как поверхностным, так и глубоким.
Нередко осложнением открытых переломов становится остеомиелит, а в некоторых случаях может возникнуть анаэробная инфекция. У некоторых пострадавших вследствие травмы развивается болевой шок, который иногда сочетается с жировой эмболией.
Последствием открытого перелома может быть инвалидность (в 17,6% случаев), которая возникает вследствие неправильного лечения – как результат появления ложных суставов, несращения, а также нарушений костной ткани.
[28], [29], [30], [31], [32]
Диагностика открытого перелома ноги
При открытых переломах основным инструментальным методом диагностики считается процедура рентгена травмированной части ноги. В некоторых случаях врач может назначить дополнительное обследование МРТ, чтобы оценить состояние структуры мягких тканей.
[33], [34], [35], [36]
Лечение открытого перелома ноги
В случае открытого перелома ноги требуется предоставление незамедлительного лечения. Очень важно при этом грамотно и правильно оказать пострадавшему первую медицинскую помощь. Сначала следует уменьшить боль, для чего можно использовать любой имеющийся в наличии анальгетик. После этого необходимо обездвижить повреждённую ногу, используя для этого жёсткую длинную доску либо палку. Зафиксировать конечность нужно надёжно, чтобы в процессе перемещения больного кость не сдвинулась со своего места. В качестве крепления нужно использовать стерильный или, в крайнем случае, чистый материал – это необходимо для того, чтоб в рану (участок вокруг которой следует обработать обеззараживающим средством) не попала инфекция. Ни в коем случае нельзя вправлять кость самостоятельно.
При открытой ране всегда присутствует кровотечение. Когда оно артериальное, кровь приобретает ярко-алый цвет и выходит из раны, пульсируя. В этом случае требуется наложение тугого жгута поверх травмированной артерии. В случае венозного кровотечения (при этом не наблюдается пульсации, а кровь имеет более тёмный окрас) достаточно простого перетягивания ноги повязкой ниже раны.
Оперативное лечение
Оперативное лечение может понадобиться, к примеру, при переломе бедренной кости с явным смещением. В этом случае повреждённые кости скрепляются посредством гвоздей либо специальных металлических пластин. При открытом переломе хирургическое вмешательство выполняется по так называемому методу Берже – отломки кости сближают, после чего сшивают разорванные связки, мышцы, а также кожу.
Время восстановления
Завершающей стадией в процессе лечения перелома ноги является период восстановления. На этом этапе проводится реабилитация, необходимая для возвращения ноге подвижности. Также в этот период важно полностью восстановить все основные функции травмированной конечности. В это время важно выполнять тренировочные упражнения, способствующие разработке ноги, а также делать массаж травмированной области.
В случае появления отёчности необходимо применять специальную мазь против отёков. Также во время реабилитационного периода больному следует принимать обезболивающие препараты и использовать фитотерапию. Эффективным средством являются отвары из хвои, василька, а также шиповник.
Профилактика
Иногда сильная подверженность переломам является следствием того, что прочность костных тканей снижается из-за остеопороза (происходит разрыхление кости). В таком случае, чтобы укрепить ослабевшую костную ткань, можно в качестве профилактики принимать лекарства, в которых содержится кальций, а также употреблять поливитаминные комплексы.
[37], [38], [39], [40], [41], [42]
Прогноз
Открытый перелом ноги излечивается благополучно и без осложнений в том случае, если было проведено правильное лечение и, в первую очередь, оказана грамотная первичная антибактериальная и обеззараживающая обработка раны. Также очень важно правильно иммобилизовать травмированную ногу. Но следует учитывать, что заживление открытых переломов является более длительным процессом в сравнении с восстановлением при закрытой травме.
[43], [44]
Источник
Лечение переломов голени является одной из часто встречаемых задач на жизненном пути травматолога. Переломы голени чаще всего являются высокоэнергетическими, то есть появляются вследствие падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий, скручивания тела вокруг фиксированной голени (например когда нога застряла между камнями или зафиксирована горнолыжным ботинком а тело скручивается в сторону). Низкоэнергетические переломы возможны у бабушек и дедушек с остеопорозом. Чаще всего ломаются сразу обе кости голени. В зависимости от места где сломана кость можно выделить переломы верхней средней и нижней трети голени, кроме того отдельно выделяют переломы суставных концов образующих коленный и голеностопный суставы, переломы лодыжек, так называемые переломы пилона, но об этом мы вам расскажем в других статьях.
Симптомы перелома голени.
Симптомами перелома голени являются выраженная боль, невозможность наступить на ногу, а чаще всего невозможность придать своему телу какое либо положение кроме лежачего. При переломах диафиза голени (верхнейсреднейнижней трети) часто определяется видимая глазу деформация, иногда костные отломки просто торчат под кожей или даже перфорируют её, переводя перелом в разрыд намного более тяжёлых, открытых переломов. Если вы оказываете помощь кому то у кого по вашему мнению может быть сломана голень, надо постараться осторожно зафиксировать её при необходимости транспортировки, так как при передвижении тела перелом может перестать быть закрытым из-за того что отломки повредят кожу и встретятся с окружающей средой. Сразу после перелома а также в течение 2-3 дней будет нарастать отёк и появится гематома, так как кость хорошо кровоснабжается и из перелома в окружающие мягкие ткани выделится значительное количество крови.
Диагностика перелома голени.
В диагностике переломов голени любой локализации наибольшее значение по прежнему остаётся за рентгеном. При внутрисуставных переломах часто может потребоваться компьютерная томография для лучшей визуализации.
Лечение переломов голени.
Лечение переломов голени в большинстве случаев оперативное, так как часто не удаётся добиться адекватного сопоставления костных фрагментов и избежать вторичной деформации в гипсе. Кроме того длительные сроки иммобилизации (12 недель и более) приводят к формированию контрактур в смежных суставах, выраженной мышечной атрофии, что значительно затрудняет последующую реабилитацию.
Хирургическое лечение переломов голени чаще всего протекает по одному из следующих сценариев: закрытая репозиция, остеосинтез штифтом с блокированием, открытая репозиция, остеосинтез пластиной и винтами, а также лечение открытых переломов аппаратами внешней фиксации. Возможно использование нескольких техник одновременно в комбинации или последовательный переход от одной техники к другой.
Клинический пример.
Пациент Г. 56 лет, упал на даче со стремянки, получил закрытый перелом обеих костей правой голени со смещением, госпитализирован в К+31 страховой компанией. В день поступления проведено полное предоперационное обследование пациента, наложено скелетное вытяжение, госпитализированв отделение.
В тот же день выполнен остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом с блокированием, малоберцовой кости пластиной и винтами. Активизирован на вторые сутки. На третьи сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание.
Через 6 недель после операции разрешена осевая нагрузка на конечность. Перелом сросся через 12 недель после операции в удовлетворительном положении.
Пациент полностью активизирован, ходит без дополнительной опоры не хромая, боли не беспокоят. Внимательный читатель сможет заметить
Второй клинический пример.
Пациентка Б. 62 лет, страдающая остеопорозом, получила перелом обеих костей правой голени в нижней трети в январе 2017 года. После предоперационного обследования в день обращения выполнен остеосинтез перелома 2 пластинами. Пациентка выписана через 4 дня после обращения.
Рентгенконтроль после операции.
Рентген-контроль через 3 месяца после операции, определяется консолидация переломов.
Рентгенконтроль через 6 месяцев после травмы, определяется полная консолидация переломов.
Но на этом злоключения нашей пациентки не закончились. Повторная травма, падение в быту на область правого коленного сустава. Рентгенограммы при обращении. Определяется оскольчатый перелом верхней трети правой голени.
После предоперационного обследования на 2-й день после госпитализации выполнена операция, открытая репозиция, остеосинтез перелома верхней трети большеберцовой кости пластиной и винтами. Пациентка выписана на 5 день после госпитализации в удовлетворительном состоянии.
Переломы консолидировались, пациентка проходит лечение по поводу тяжёлого остеопороза у эндокринолога.
Источник
Ключевский В.В., Соловьёв И.Н., Литвинов И.И., Тимушев А.А.
Открытые переломы костей голени являются серьезной проблемой отечественной травматологии.Нет единого мнения о методиках остеосинтеза этих переломов. Одни авторы предлагают лечение только аппаратами внешней фиксации, другие – последовательный остеосинтез. Мы проанализировали первичный и отсроченный внутренний остеосинтез открытых переломов голени, а также лечение этих повреждений аппаратами внешней фиксации.
Введение. Открытые переломы костей голени составляют 5,2-7,8% от всех переломов костей. Они относятся к наиболее тяжёлому виду повреждений из-за высокого риска инфекционных осложнений, замедленной консолидации и несращения. В отечественной и зарубежной литературе последних десяти лет нет единого мнения по поводу лечения пострадавших с открытыми переломами костей голени. Многие рекомендуют после первичной хирургической обработки лечить перелом аппаратом внешней фиксации. Однако за последние 50 лет широкое использование в травматологических клиниках нашей страны данного метода не решило проблему оказания эффективной помощи пострадавшим с открытыми переломами голени. Остеомиелиты при таких травмах имеют место у 19% больных, ложные суставы у 40%, у 6% лечение заканчивается ампутацией (Иванов П.А., Файн А.М., Такиев А.Т., 2005).
За последние годы современные отечественные и зарубежные конструкции для внутреннего остеосинтеза стали доступны большинству травматологических клиник. В связи с этим стал шире использоваться внутренний остеосинтез при открытых переломах костей голени.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили 180 клинических наблюдений больных с открытыми переломами голени, лечившихся в ГБУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (клиника травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии) в период с 2007 по 2011 г.
Среди 180 больных мужчин было 112 (62,22%), женщин – 68 (37,77%). Открытые переломы голени наиболее часто встречаются у людей работоспособного возраста – 132 из 180 (73,33%).
Из 180переломов 62 были первично открытые (34,44%), 118 – вторично открытые (65,55%). У 11 они были огнестрельные. По классификации Gustilo-Anderson 44 перелома (24,44%) расценили как I тип, 51 (28,33%) – II тип, 45 (25%) – IIIA тип, 32 (17,77%) – IIIB тип, 8 (4,4%) – IIIC тип.
Следует отметить частоту автодорожной травмы – 120 пострадавших (66,66%). Бытовую травму получили 42 (23,33%) больных (падение с высоты – 31), на производстве – 13 (9,29%), уличную – 5 (2,77%). У 65 больных из 180 (36,11%) имели место множественные и сочетанные повреждения.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома голени была выполнена в срок до 6 часов с момента травмы у 132 пациентов (73,33%), от 7 до 24 часов – у 33 (18,33%), более 24 часов – у 15 (8,33%). Причиной отсроченного и позднего выполнения операции было тяжелое состояние больных с множественными и сочетанными травмами.
Оценка результатов производилась по 100-балльной шкале Neer-Grantham-Shelton. Исход оценивался по 4-балльной системе: отличный результат имел место при сумме баллов 85-100; удовлетворительный – 70-84; неудовлетворительный – 55-69; крайне плохой – менее 55.
Первичный внутренний остеосинтез был выполнен 74 больным из 180 (41,11%). Из них у 9 (11,32%) были первично открытые и 65 (88,68%) – вторично открытые. Всем во время первичной хирургической обработки раны осуществлена внутренняя фиксация, у 62 (83,78%) – внутрикостный остеосинтез, у 12 (16,21%) – накостный. У 67 (90,38%) послеоперационные раны зажили без осложнений, у 7 наблюдался поверхностный краевой некроз. Нагноения раны не было ни у одного. Они лечились в стационаре от 13 до 35 дней. Отдаленные результаты изучены у 62в срок от 5 месяцев до 4 лет. Позднее глубокое нагноение и остеомиелит возникли у двух пациентов в сроки от 3 до 5 месяцев, что потребовало удаления внутренних фиксаторов, лечения в аппарате внешней фиксации, повторных санаций, длительной реабилитации. Повторный перелом случился у троих больных. Двоим выполнен реостеосинтез блокируемым стержнем, и одному – блокированной пластиной. У четверых в процессе лечения произошла миграция металлоконструкций. У всех выполнен реостеосинтез. Замедленная консолидация имела место у пятерых – выполнено удаление металлоконструкций и последующий реостеосинтез. Инвалидность 2 группы в течение года после травмы была у семерых – 9,45%; 3 группы – у двоих – 4,7%. Отличный исход зафиксирован у 49 больных (80%), удовлетворительный – у 11 (15,56%), неудовлетворительный – у 2(4,44%), крайне плохой – у 2 (4,44%).
Первичная и окончательная лечебная иммобилизация открытых переломов голени аппаратами внешней фиксации применена у 37 больных. Первично открытых переломов было 22, вторично открытых – 15. По Gustilo-Anderson II тип повреждений имел место быть у 6 больных, IIIA тип – у 13 пациентов, IIIB тип – у 12, IIIC тип – у 6. Первичная лечебная иммобилизация осуществлялась с помощью КДА МКЦ у 22,по Илизарову – у 11, демпферированным скелетным вытяжением – у четверых. В 12 наблюдениях из 37 операция первичной хирургической обработки выполнена неполноценно под местной анестезией хирургами районных больниц, что потребовало в срок от 3 до 30 суток выполнить им повторную хирургическую обработку. У остальных 25 больных в сроки от 3 до 18 суток так же выполняли повторную хирургическую обработку с перемонтажем аппарата внешней фиксации. У семерых возник остеомиелит. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации после первичной лечебной иммобилизации демпферированным скелетным вытяжением осуществлен в четырех наблюдениях в сроки от 8 до 30 суток. У 29 больных (73,68%) послеоперационные раны зажили без осложнений, у восьмерых – проводились аутодермопластики дефектов кожного покрова. Стационарное лечение продолжилось от 25 до 281 дней. Отдаленные результаты изучены у 31 из 37 пациентов в сроки от 3 до 6 лет: ампутация голени выполнена у троих, несращение было у одного, ему выполнили реостеосинтез блокированным гвоздем. Инвалидами стали 12 пациентов: 1 группа – у трёх; 2 группа – у 9. В шести наблюдении отдаленный результат расценен как отличный (19,35%), в 9 – удовлетворительный (29,03%), в 7 – неудовлетворительный (22,58%), в 9 – крайне плохой (29,03%).
Отсроченный внутренний остеосинтез был применен у 69 пострадавших (38,33%), у 5 из которых имел место I тип повреждения, у 19 – II тип, у 23 – IIIА тип, у 20 – IIIB тип, 2 – IIIC тип. Первичная хирургическая обработка выполнена в МУЗ КБ СМП им. Соловьева у 47 больных, в других учреждениях – у 22; в первые 6 часов – в 54 наблюдениях (76,12%), с 7 до 12 часов – в 8 (13,43%), с 13 до 24 часов – в 4 (5,97%), сутки спустя – в трех (4,48%). Первичная лечебная иммобилизация была осуществлена посредством скелетного вытяжения в 18 наблюдениях, аппаратов внешней фиксации – в 39, гипсовой лонгеты – в 12. У 51 больного (73,91%) данной группы произведен отсроченный внутрикостный остеосинтез, у 18 (26,08%) – отсроченный накостный остеосинтез. У всех послеоперационные раны зажили без осложнений. Отдаленные результаты изучены у 55 в сроки от 8 месяцев до 6 лет. Несращение было у двоих. Позднее нагноение раны и остеомиелит – у пятерых при переломах IIIВ типа, внутренняя конструкция удалена, лечение продолжено в аппарате внешней фиксации. У одного больного через 3 месяца выполнен остеосинтез блокированным стержнем. Повторный перелом случился у пятерых, во всех случаях выполнен успешный реостеосинтез пластинами. Инвалидность 2 группы имели шесть больных (9,96%), 3 группы – двое (3,99%). 47 больных (88,68%)закончили лечение без инвалидности. В данной группе отличные результаты лечения определены у 78% пациентов, удовлетворительные – у 12%, неудовлетворительные – у 10%.
Причиной глубоких нагноений и остеомиелитов была несвоевременность оказания специализированной помощи пострадавшему, нерадикальность первичной хирургической обработки раны открытого перелома, нестабильная фиксация отломков.
Отличный результат достигнут у 78% больных, которым выполнен отсроченный внутренний остеосинтез, у 80% – первичный и только у 19% среди тех, кто лечился аппаратом внешней фиксации; неудовлетворительный соответственно – у 10%, 2% и 23%; крайне плохой – у 0%, 4% и 29%.
Заключение. Анализ нашего материала показывает, что при открытых переломах костей голени можно получить отличные и хорошие результаты лечения при оказании этим больным корректного хирургического пособия на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Сюда входят правильная транспортная иммобилизация переломов, полноценная терапия шока, выполнение ранней и отсроченной хирургической обработки (в зависимости от состояния больного и необходимости осуществления в первую очередь операций по жизненным показаниям), завершаемая у большинства первичным или отсроченным внутренним остеосинтезом.
Для возможного осуществления этого на этапе квалифицированной помощи необходимо, чтобы районные хирурги сообщали травматологу санитарной авиации о каждом больном с открытым переломом. Тогда будет принято правильное решение или транспортировать пострадавшего на этап специализированной помощи, или оказать помощь в районной больнице бригадой специалистов-травматологов. Лучшим средством первичной лечебной иммобилизации открытых переломов костей голени является аппарат внешней фиксации. Остеосинтез открытых переломов голени аппаратом внешней фиксации целесообразно использовать при лечении гнойных осложнений этих переломов.
Выводы:
- На этапах квалифицированной и специализированной помощи при открытых переломах голени должна быть выполнена операция первичной хирургической обработки открытого перелома. Недопустимо подменять ее туалетом.
- Для первичной лечебной иммобилизации открытых переломов голени на этапах квалифицированной и специализированной помощи целесообразно использовать аппараты внешней фиксации.
- При изолированных нетяжелых переломах (1-2 тип по Gustilo-Andersоn) оправдан первичный остеосинтез стержнями прямоугольно-поперечного сечения, блокируемыми стержнями и накостными конструкциями. На современном уровне состояния отечественной травматологии нецелесообразно использовать аппараты внешней фиксации для окончательной лечебной иммобилизации открытых переломов голени, но этот метод внешней фиксации незаменим при лечении тяжелых гнойных осложнений.
- При первично открытых переломах (3 тип по Gustilo-Andersоn) и стабильном состоянии больного показана двухэтапная фиксация перелома – первичная стабилизация отломков стержневым аппаратом внешней фиксации с последующей его заменой после заживления раны накостным или внутрикостным остеосинтезом. При нестабильном тяжелом состоянии больного выполняются операции по жизненным показаниям, терапия шока, туалет раны с фиксацией перелома аппаратом внешней фиксации. В последующем, как можно раньше, производится операция первичной хирургической обработки раны с продолжением первичной лечебной иммобилизации аппаратом внешней фиксации. После заживления раны осуществляется внутренний остеосинтез.
Источник