Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
Перелом проксимального участка плеча – серьезная травма, которая при отсутствии правильного лечения приводит к ограничению работы конечности. Если своевременно не обратиться к специалисту, пострадавший утратит трудоспособность и возможность себя обслуживать.
В нашей клинике мы используем современное оборудование, и высокотехнологичные методы лечения, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сочленения даже после серьезных повреждений.
Рис. 1. На рентгенограммах: оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.
Механизм возникновения травмы
Перелом образуется в случае падения на кисть либо локоть, при прямом механическом воздействии на наружную зону плечевого сустава. Такое повреждение характерно для лиц преклонного возраста и может образоваться при незначительном падении. У молодых людей травма бывает вследствие ДТП, падения на конечность с высоты, сильного удара плечом об твердую поверхность.
Виды переломов
Бывают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального эпифиза плеча.
В первом случае поврежденный участок кости не выходит за границы суставной капсулы, которая ограничена анатомической шейкой плеча. Такие повреждения называют надбугорковыми. Они характерны при ударе по наружной области сустава.
Внесуставные, или подбугорковые переломы расположены ниже суставной капсулы. Такие повреждения часто отмечаются в месте сужения кости – хирургической шейки, либо в области бугорков, являющихся местом крепления сухожилий. Травма встречается очень часто и особенно характерна для возрастных пациентов.
Рис. 2 Схематическое изображение разных видов переломов плечевой кости
Подбугорковые переломы по механизму повреждения делят на абдукционные и аддукционные. Для каждого из видов травмы характерно специфическое смещение отломков.
Для абдукционного перелома должно произойти падение на отведенную наружу конечность. В этой ситуации центральный отломок отклоняется вперед, а периферический – внутрь.
Аддукционные переломы возникают после приземления на согнутую в локте приведенную к туловищу руку. В такой ситуации периферический отломок смещен наружу, а центральный – вперед и наружу.
Рис. 3 Схематическое изображение абдукционных и аддукционных переломов.
Переломы плеча бывают со смещением, вколачиванием отломков либо без этих изменений. Повреждение может дополняться вывихом.
Клиника
При переломах без смещения конфигурация конечности не изменена. Пациент констатирует боль и ограничение подвижности сустава. Характерным симптомом является усиление болевых ощущений при осевой нагрузке на руку.
Переломы со смещением отличаются деформацией области плечевого сустава, отечностью. Болевые ощущения выражены, любые движения в плечелопаточном сочленении невозможны. При осевой нагрузке боль усиливается. При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз. Пассивное отведение плеча невозможно даже после обезболивания. Это обусловлено нарушением конфигурации сустава.
Диагностика
Предварительный диагноз можно поставить по жалобам пациента, наличию падения либо удара в анамнезе, данным осмотра. Для уточнения диагноза, выявления характера перелома, положения костных отломков проводится рентгенологическое исследование. Снимок делается в нескольких нестандартных проекциях. В сложных ситуациях необходима компьютерная томография.
Это исследование позволяет с точностью установить характер повреждения в ситуациях, когда отломки на рентгенограмме наслаиваются друг на друга, а выполнить исследование в нужной проекции технически невозможно вследствие ограничения подвижности конечности.
Лечение
Различают консервативное и хирургическое лечение.
Обойтись без операции можно в следующих ситуациях:
- при отсутствии смещения отломков;
- при смещении менее, чем на 10 мм;
- если функция конечности была нарушена до травмы.
При консервативной тактике ведения пациента рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты либо других приспособлений, которые широко используются в современной травматологии. Сроки иммобилизации определяются индивидуально с учетом особенностей пациента и характера травмы.
Рис4 а. на рентгенограммах перелом плечевой кости, остеосинтез штифтом и винтами, б. схематическое изображение остеосинтеза пластиной и винтами.
Если необходимо хирургическое лечение, выполняется остеосинтез или эндопротезирование. При остеосинтезе для фиксации отломков применяются металлические конструкции: пластины, винты, штифты. Специалист выполнит точную репозицию отломков и надежную фиксацию. После лечения функция руки полностью восстанавливается.
У пожилых пациентов головка плечевой кости кровоснабжается недостаточно, а изменения, вызванные остеопорозом, не позволяют фиксировать отломки методом остеосинтеза при многооскольчатых переломах. В этом случае целесообразно эндопротезирование – замена поврежденного сустава на искусственный протез. Период восстановления после такого лечения минимален, а результаты превосходят все ожидания.
Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование плечевого сустава.
Рис. 5. а . На рентгенограммах: оскольчатый перелом плечевой кости; б. тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.
В нашей клинике накоплен колоссальный опыт в лечении переломов проксимального конца плечевой кости. Мы используем передовые методики, что позволяет добиваться положительного результата даже в сложных случаях.
Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к привычному образу жизни.
Источник
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.
ДИАГНОСТИКА
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.
Комплексная оценка повреждения включает в себя:
– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
– характер травмы (исключение политравмы);
– оценка мягких тканей вокруг перелома;
– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);
– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
– определение уровня перелома;
– определение типа перелома
– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Оценка пациента включает в себя:
– возраст пациента;
– социальный статус;
– наличие сопутствующей патологии;
– предшествовавшие травмы и их исходы;
– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
– согласие больного на операцию;
– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);
Повреждение сосудисто-нервных структур
Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
– снижение кожной температуры;
– побледнение кожных покровов;
– плотный отек плеча и предплечья;
– ослабление пульса на артериях предплечья;
– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.
Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!
Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Источник
Ключевский В.В., Прохватов И.А., Катрица Д.В.
Введение. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют от 4,5% до 13% от всех переломов костей скелета и от 45% до 62% плечевой кости [2,4,5,7-10,13]. Проблема усугубляется снижением прочностных свойств кости на фоне остеопороза [15,18]. У лиц старше 40 лет переломы на фоне остеопороза встречаются в 76% случаев. Около 24-38% таких переломов являются «однофрагментарными». Отломки при них удерживаются вращательной манжетой и суставной капсулой. Остальные 62-76% – многофрагментарные, оскольчатые, со смещением или имеют тенденцию к смещению [9,10,20]. Они требуют репозиции, а после нее без дополнительной фиксации остаются нестабильными [6]. При выборе метода лечения хирурги руководствуются типом перелома, степенью смещения, сроком травмы, возрастом пациента, состоянием кости, наличием сопутствующей патологии и функциональными запросами больного. Однако до сих пор отсутствуют единые протоколы лечения, что, вероятно, обусловлено большим количеством критериев, которые должны быть учтены при выборе того или иного метода. Консервативное лечение в настоящее время показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением [16,17] и при условии его применения в функциональном варианте – ранняя пассивная и активная разработка заинтересованных сегментов. При адекватной оценке показаний к консервативному лечению, грамотных и своевременных реабилитационных мероприятиях хорошие функциональные результаты удается достичь в 80-87% [12,19]. Преимуществами оперативного метода являются полная репозиция, ранняя мобилизация конечности, возможность реабилитационных мероприятий и хороший функциональный результат [3,11,14]. Но применение остеосинтеза ограничивается, с одной стороны, плохим качеством кости, а поэтому большой вероятностью нестабильности и несращения, с другой – необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно в пожилом возрасте. Во многих случаях применение различных конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, не создает условий для их сращения [8,14]. У пациентов среднего возраста при отсутствии остеопороза при переломах шейки плеча со смещением отломков наиболее часто используются открытая репозиция и различные приемы внутренней фиксации – остеосинтез пластиной с угловой стабильностью, интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием винтами, внеочаговый остеосинтез и остеосинтез спицами, а также эндопротезирование плечевого сустава.
Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с переломами проксимального сегмента плечевой кости выработкой протокола консервативного и оперативного лечения в зависимости от вида перелома и степени смещения, возраста пациента и выраженности остеопороза.
Материалы и методы. С 2005 г. по 2010 г. мы изучили отдаленные результаты лечения 220 пациентов (мужчин – 58, женщин – 162) с переломами проксимального сегмента плеча в возрасте от 17 до 94 лет (средний возраст – 66,9 лет). Считаем обязательным выполнение каждому пациенту рентгено- грамм верхнего сегмента плечевой кости в двух проекциях: прямая – он стоит или лежит, прижавшись спиной к кассете, боковая – стоит боком, прижавшись поврежденным плечом к кассете и подняв здоровую руку за голову; рентгеновский луч направлен горизонтально из подмышечной впадины (рис. 1).
Таблица 1. Распределение больных с переломами проксимального сегмента плеча по возрасту.
Рис. 1. Выполнение прямой (1а), боковой (1б) проекции верхнего сегмента левой плечевой кости; 1в – прямая прекция, 1г – боковая проекция.
В работе пользовались классификацией переломов верхнего сегмента плечевой кости по С.S.Neer [17] – табл. 2.
Таблица 2. Распределение переломов верхнего сегмента плечевой кости по С.S.Neer [17].
Большинство переломов проксимального сегмента плечевой кости были 3 типа по Neer (39,55%) и 4 типа (27,73%).
Переломы были получены при падении на руку у 204, при падении с высоты (до 2 метров) – у 6, в результате дорожно-транспортных происшествий – у 7, насильственные действия (криминальная травма) имели место у троих.
Выбор тактики лечения определялся типом перелома по Neer, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии и требованием пациентов к результатам лечения. Консервативно лечили 108 пациентов, оперативно – 112. У 74 выполнен накостный остеосинтез пластиной, интрамедуллярный остеосинтез – у 5, удаление головки плеча – у 3, остеосинтез винтом и проволокой – у 3, эндопротезирование – у 27 (табл. 3).
Таблица 3. Частота консервативного и оперативного лечения в зависимости от типа перелома.
Как следует из табл. 3, частота остеосинтеза увеличивается с утяжелением перелома (2, 3 и 4 степени по Neer), при самых тяжелых переломах (5 и 6) чаще выполняли эндопротезирование головки плечевой кости.
Результаты. Для оценки результатов лечения были использованы 2 шкалы – «Оценка плеча UCLA» (UCLA shoulder assessment) [1], которая учитывает 5 параметров: боль, объем движений (только сгибание в плечевом суставе), уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворенность пациента; и система оценки Constant – Murley Scale, которая включает объем движений (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация), боль, качество жизни, способность выполнять работу на специфическом уровне, силу верхней конечности.
Применение двух шкал связано с тем, что 72% пациентов не работали и положительно оценивали результат, т.к. сохранилась возможность самообслуживания и способность справляться с бытовыми нагрузками. Это субъективная оценка (шкала UCLA), а при оценке по шкале Constant – Murley Scale учитывают и объем движений в плечевом суставе. Общие цифры отличных и хороших, удовлетворительных, неудовлетворительных результатов при оперативном и консервативном методах лечения мало отличаются, но при рассмотрении каждого вида перелома по классификации Neer разница становится существенной.
Так, количество отличных и хороших результатов при переломах типа Neer 4 при консервативном лечении 6 из 13 (46,1%) ,а при оперативном – 37 из 48 (77%), при пере ломах типа Neer 6 – 0 из 3 (0%) и 6 из 16 (37,5%) соответственно. Следовательно, при выборе метода лечения необходимо руководствоваться типом перелома. При переломе 3 типа в случае консервативного лечения отличные и хорошие результаты по шкале UCLA получены у 48 из 51 (94,1%), при оперативном лечении – у 31 из 36 (86,1%), а при переломах 4 типа – соответственно у 6 из 13 (46,2%) и у 37 из 48 (77,1%).
Таблица 4. Результаты консервативного и оперативного лечения по шкале UCLA.
Осложнения оперативного лечения были у 9 из 112 (8,03%) : асептический некроз головки плеча – у одного (остеосинтез пластиной), ложный сустав, замедленная консолидация – у двух (интрамедуллярный остеосинтез у обоих), невропатия подмышечного нерва – у одного (остеосинтез пла-стиной), невропатия лучевого нерва – у одного (интрамедуллярный остеосинтез), подакромиальный impingement-синдром – у четырех (остеосинтез пластиной – 3, интрамедуллярный остеосинтез – 1). Эндопротезирование головки плечевой кости осуществили у 27 пациентов в возрасте от 57 до 88 лет с переломами Neer 2, Neer 4, Neer 5, Neer 6. Использовали гемипротезы фирм ЯРТЭЗ (Россия) и ULYS (Франция). При операции непременно восстанавливали вращательную манжету плеча. Осложнений не было. Лечебную физкультуру (ЛФК) на локтевой и лучезапястный суставы начинали по мере уменьшения болевого синдрома (2-4 сутки). Иммобилизация до операции осуществлялась косыночной повязкой, в послеоперационном периоде – на отводящей шине. ЛФК на плечевой сустав начинали на 21 – 26 сутки после операции. Примером успешного остеосинтеза пластиной может быть следующее клиническое наблюдение (рис. 2 – рентгенологическая картина, рис. 3 -функциональный результат через 33 дня после операции). Пациентка Е., 56 лет, травма 18.05.10, в быту, в результате падения на руку. Работает кондуктором в автобусе. Диагноз – закрытый неосложненный трехфрагментарный перелом проксимального от дела правого плеча – Neer 4. 28.05.10 г. – операция остеосинтез плеча пластиной. На 2 день после операции начата ЛФК на плечевой сустав. На 12 день сняты швы и выписана из стационара. 30.06.11 г. – функция полная, пациентка выписана к труду. Реабилитационный период – 33 дня. Примером успешного эндопротезирования головки плечевой кости может быть следующее клиническое наблюдение (рис. 4 -рентгенологическая картина, рис. 5 – функциональный результат через 6,5 мес. после операции).
Рис. 2а, б – прямая и боковая рентгенограммы правого плечевого сустава пациентки Е. после травмы.
Рис. 2в, г – прямая и боковая рентгенограммы правого плечевого сустава пациентки Е. после остеосинтеза пластиной.
Пациентка П., 65 лет, пенсионер, травма в быту, 21.04.10 г., в результате падения на руку. Госпитализирована с диагнозом – многофрагментарный оскольчатый перелом проксимального отдела левого плеча – Neer 5. 29.05.11 г. – гемиартропластика головки левой плечевой кости протезом ЯРТЭЗ (Россия). В стационаре на 3 сутки начата ЛФК на локтевой сустав, иммобилизация на отводящей шине. 16.06.11 г. – пассивная ЛФК на плечевой сустав. Осмотрена через 6,5 месяцев. Функция конечности полная.
Обсуждение результатов. По шкале UCLA доля отличных и хороших результатов среди пациентов, пролеченных консервативно, составила 78%,удовлетворительных – 18%, неудовлетворительных – 4%. По шкале Constant – Murley Scale доля отличных и хороших результатов в этой группе составила 61%, удовлетворительных – 28,5%, неудовлетворительных – 10,5%. Отличные и хорошие результаты при оперативном способе лечения по шкале UCLA были у 73%, удовлетворительные – у 21,5%, неудовлетворительные – у 5,5%. По шкале Constant – Murley Scale доля отличных и хороших результатов составила 55,5%, удовлетворительных – 32% , неудовлетворительных – 12,5%. Исходя из результатов лечения наших больных, следует, что переломы типа Neer 1 нужно лечить консервативно (рентген-контроль с периодичностью в 5-7 дней). При отсутствии изменения положения отломков показана ранняя ЛФК под руководством инструктора.
Рис. 3 а,б,в,г – объем движений в плечевом суставе пациентки Е. через 33 дня после остеосинтеза
Рис. 4а, 4б – прямая и боковая проекции левого плечевого сустава пациентки П. после травмы.
Рис. 4в, 4г – рентгенограммы в прямой и боковой проекциях левого плечевого сустава пациентки П. после гемиартропластики.
Рис. 5а,б,в,г – объем движений в левом плечевом суставе пациентки П. через 6,5 мес. после гемиартропластики.
Переломы типа Neer 2, Neer 3, число которых в наших наблюдениях было одинаковым, можно лечить как консервативно, так и оперативно, руководствуясь функциональной активностью пациента (самообслуживание, возможность выполнения повседневных бытовых нагрузок, возвращение к привычной трудовой деятельности) и коморбидным фоном (сопутствующая соматическая патология, остеопороз).
Так, при наличии тяжелой соматической патологии у лиц пожилого возраста, переломах левого плеча у правшей, отсутствия мотивации на оперативное лечение следует избрать консервативный способ лечения. При переломах у лиц трудоспособного возраста при наличии смещения более 1 см показана операция. Переломы типа Neer 4, Neer 5 имеют более благоприятный прогноз при оперативном лечении, но, если оно противопоказано, то консервативное лечение имеет право быть методом выбора только при условии подтверждения удовлетворительного стояния отломков (регулярный рентгенологический контроль).
Переломы типа Neer 6 нуждаются в оперативном лечении, либо в консервативном при условии удовлетворительной репозиции перелома и вправлении вывиха, когда перелом переходит в тип Neer 4, Neer 5. При консервативном лечении переломов Neer 4, Neer 5, Neer 6 сроки внешней иммобилизации должны быть до 6 недель. Это приводит к контрактурам и, следовательно, к неудовлетворительным результатам у 5 из 26 больных (19,2%),а при условии оперативного лечения они были у 4 из 70 (5,7%).
Следует заметить, что программа реабилитации пациентов с контрактурами в плечевом суставе сложна и длительна (до 1 года). Отличные и хорошие результаты по шкале UCLA при эндопротезировании были достигнуты в 3 наблюдениях из 27 (11,11%), удовлетворительные – в 23 (77,78%), неудовлетворительные – в 1 (11,11%). Неудовлетворительный результат был признан в связи с сохраняющимся болевым синдромом.
Выводы:
1. Показанием к консервативному лечению переломов верхнего сегмента плечевой кости являются переломы большого бугорка без смещения отломков и при смещении, не превышающем 0,5 см; вколоченные варусные переломы, при смещении, не превышающим 1 см, а угол между головкой и диафизом не более 45 градусов (Neer 1, Neer 2).
2. Показаниями к остеосинтезу пластиной с угловой стабильностью могут быть переломы типа Neer 3 при смещении более 1 см, а угол между головкой и диафизом более 45 градусов, и все переломы типа Neer 4, Neer 5. При переломах типа Neer 6 подход должен быть индивидуальным с учетом возраста, давности перелома, функциональной активности пациента и качества кости.
3. Показанием для эндопротезирования являются переломы типа Neer 4, Neer 5, Neer 6 с разрушением суставной поверхности и высоким риском развития асептического некроза головки плеча. Также показанием к эндопротезированию может быть стойкий болевой синдром с целью избавления от него и восстановления силы конечности.
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации/ Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетова. – М., Антидор, 2002. – 440 с.
2. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей/ В.Г. Вайнштейн, С.Е. Кашкаров. – Л.: Медицина, 1973.- С.39-43.
3. Воронин Н.И. Лечение высоких переломов плечевой кости. Состояние вопроса. Поиски. Решение// Проблемы физического воспитания и здоровья. – М., 1994. – С.192-193.
4. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. – Ярославль, 1999. – С.511-587.
5. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. – Л.: Медицина, 1974. – 279 с.
6. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Оперативное лечение хирургической шейки плечевой кости напряженными Y-образными спицами. Методические рекомендации для врачей. – М., 2004. – С.5-7.
7. Маркин В.А. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2008. -28 с.
8. Макарова С.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Нижний Новгород, 2007. – 19 с.
9. Наттуветти Р.Р. Экспериментальное обоснование и клиническое применение биомеханической концепции фиксации отломков при переломах проксимального и среднего отделов плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – М., 2001. – 26 с.
10. Скороглядов А.В. Применение титановых эластичных стержней при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков// Педиатрия. – 2008.-Т.87, №2. – С.134-136.
11. Хамов А.И. Выбор метода остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости у пациентов с множественной и сочетанной травмой// Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. – М., 2000. – Т.2. – С.326-327.
12. Adedapo A.O., Ikpeme J.O. The results of internal fixation of three- and four-part proximal humeral fractures with the Polarus nail// Injury 2001;32(2):115-21.
13. Baron J.A., Barrett J.A., Karagas M.R. The epidemiology of peripheral fractures// Bone. – 1996 – Vol. 18 (3 Suppl). – P. 209-213.
14. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation/ M.H. Hessman, W.S. Hansen, F. Krummenauer// J.Trauma,2005.-Vol.58.-N.6.-P.1194-1201.
15. Hoffmeyer P. The operative management of displaced of fractures of the proximal humerus// S. Bone joint Surg. (Br).-2002-vol.84-B.N.4.-P.469-483.
16. Misra A., Kapur R., Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adultsda sys-tematic review of management// Injury 2001;32(5):363-72.
17. Neer C.S., II. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evalua-tion// J. Bone Joint Surg. (Am). – 1970. – Vol. 52-A. N. 6. – P. 1077-1089.
18. Olsson C., Peteon C.S. Clinical importance of comorbidity in patients with a prox-imal humerus fracture// Clin.Orthop.Relat.Res.-2006.-Vol.442.-P.93-99.
19. Seidel H. Humeral fractures. Practice of intramedullary locked nails, Vol 1. – Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin, New York, 2002: 113-126.
20. The epidemiology of the humeral shaft fractures/ G. Tytherliegh-Strong, N.Walls, M.M. McQueen// J. Bone and Joint Surgery, 1998.-Vol.80-B.-N.2.-P.249-253.
В журнале «Врач-аспирант»:
21. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Компьютерное моделирование и конструирование стержневого аппарата внешней фиксации для остеосинтеза внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости// Врач-аспирант, №1.3(50), 2012. – С. 418-423
22. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости// Врач-аспирант, №1.5(50), 2012. – С. 651-657
23. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Накостный остеосинтез низких диафизарных переломов плечевой кости// Врач-аспирант, №6.2(49), 2011. – С. 268-273.
24. Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов А.А., Бери В.Е., Мирошниченко А.П. Клинические результаты гемиарторопластики при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости// Врач-аспирант, №6.2(55), 2012. – С. 257-261
25. Калантырская В.А., Голубев И.О., Ключевский В.В. Оперативное лечение переломов головки лучевой кости// Врач-аспирант, №4.1(47), 2011. – С. 133-142.
Подписано в печать: 31.03.2013
Источник