Лечение переломов методом иммобилизации достоинства и недостатки

Оперативное лечение включает в себя две методики:

• классический остеосинтез,

• внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения.

Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости – экстрамедуллярным.

Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.

После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).

Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. На рисунке 11.13 показан остеосинтез бедра массивным металлическим стержнем.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза

Интрамедиллярныи остеосинтез применяют проволочные ШВЫ, пластинки При поперечном диафизарном

С болтами, шурупы И Другие конструкции. переломе бедра

На рисунке 11.14 представлен остеосинтез шурупом и с помощью пластины.

В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы – так называемые металлы с памятью.

Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.

Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.

При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.

Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых больных. Здесь первостепенное значение имеет ранняя активизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболий. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать конечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.

Показания

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.

Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся:

• Открытый перелом.
• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).
• Интерпозиция мягких тканей – наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца).
• Ложный сустав – если на отломках кости образовалась замыка- тельная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).
• Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли).

Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся:

• Неудачные попытки закрытой репозиции.
• Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.
• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости.
• Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
• Переломы надколенника со смещением и другие.

Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).

Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.

б) Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез

Основные принципы

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.

Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури (рис. 11.15). При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить

а ~ аппарат Гудушаури; б – аппарат Илизарова; в – лечение перелома костей голени аппаратом Илизарова

дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.

Показания

Показаниями к внеочаговому компрессиояно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Достоинства и недостатки метода

Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах.

Это определяется следующими достоинствами метода:

• Воздействие на кость вне зоны повреждения.
• Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.
• Функциональность – возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конеч

ность.

• Возможность удлинения конечности.
• Возможность лечения ложных суставов компрессией.
• Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

Основными недостатками метода являются:

• Сложность аппаратов и операции.
• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
• Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

1. Безопасность для больного.
2. Кратчайшие сроки сращения перелома.
3. Максимальное восстановление функции.

6. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:

• условия покоя для нервной системы,
• уход, симптоматическое лечение,
• антибиотикопрофилактика,
• полноценное питание, белки, витамины, кальций,
• профилактика пневмонии, пролежней,
• коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,

• иммунокоррекция.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:

• Посттравматический остеомиелит.
• Образование ложного сустава.
• Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
• Тугоподвижность сустава.
• Мышечные контрактуры.

• Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.

Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:

• местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),

• тяжелая интоксикация,

• некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),
• авитаминоз, нарушения минерального обмена,

• истощение, кахексия,
• эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).

Источник

Консервативное лечение перелома чаще всего означает одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией повреждённого сегмента (конечности) с помощью гипсовой повязки. Метод применяют при закрытых переломах без значительного смещения отломков или возможности его устранения с помощью ручной репозиции (простые переломы длинных костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и др.).

Репозиция

Наиболее часто прибегают к ручной одномоментной закрытой репозиции. Её методика заключается в следующем.

Обезболивание. Метод обезболивания может быть различен (введение местного анестетика в гематому в области перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз). Наиболее простой способ – введение местного анестезирующего средства в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу в направлении линии перелома, периодически потягивая поршень шприца на себя. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. Не изменяя положения иглы, вводят необходимое количество концентрированного раствора анестетика, но не более однократно допустимой дозы (например, в перерасчете на прокаин это составляет не более 0,5 г сухого вещества).

Техника репозиции. Пациента следует уложить на ортопедический или перевязочный стол в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную её часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии.

После того как, по мнению врача-травматолога, репозиция осуществлена, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если его результаты свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, осуществляют окончательную иммобилизацию, если смещение отломков не устранено, то выполняют повторную репозицию.

Иммобилизация

При консервативном способе лечения иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовых повязок.

В травматологическом стационаре (травмпункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащённые соответствующим инвентарём и инструментами. В ней должны быть ортопедический стол, таз, клеёнка, бинты и гипсовый порошок (готовые гипсовые бинты, изготовленные заводским методом), инструменты для снятия гипса.

Техника гипсования.

Гипс – сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130 С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающими гидрофильными свойствами. При смешивании с водой гипс быстро твердеет, образуя плотную и прочную кристаллическую массу.

Для проверки качества гипса применяют ряд проб. На ощупь порошок должен быть мягким, мелким, без частиц и крупинок. При смешивании гипсового порошка на тарелке с равным количеством воды при комнатной температуре через 5-6 мин должна образоваться твёрдая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.

Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, а также добавление поваренной соли или крахмала.

Подготовка гипсовых бинтов. На специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последние годы в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.

Подготовка лонгет. Сухие гипсовые бинты раскатывают на столе на нужную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. Для подготовки лонгеты для иммобилизации предплечья достаточно 5-6 слоёв, на голени – 8-10 слоёв, бедра – до 10-12 слоёв гипсового бинта.

Замачивание бинтов и лонгет. Гипсовые бинты в скатанном виде (лонгеты) на 1-2 мин погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком полного намокания бинта (лонгеты) является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинт (лонгету) вынимают и аккуратно отжимают воду без выкручивания и сильных усилий по направлению от концов к середине во избежание потери с водой и гипсового порошка.

Наложение повязки. После обработки ссадин и небольших ран под- готовленные лонгеты накладывают на повреждённую конечность, после чего их фиксируют обыкновенными бинтами либо гипсовыми, если требуется циркулярная повязка. При этом следует соблюдать определённые правила:

• конечность должна находиться в физиологически выгодном положении;

• повязка должна захватывать смежные суставы;

• гипсовые бинты следует подрезать, а не перекручивать;

• дистальные участки конечности, а кончики пальцев обязательно должны оставаться открытыми.

Последнее положение заслуживает особого внимания. При тугом наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отёка наступает сдавление мягких тканей с нарушением венозного оттока, вплоть до возникновения тяжёлых расстройств кровообращения. Поэтому при появлении выраженного отёка пальцев и цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности, развести её края в области разреза для нужного увеличения объёма. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжёлых осложнений – формированию некрозов мягких тканей под гипсом или даже гангрены конечности.

Готовность гипсовой повязки. В течение 5-10 мин гипсовую повязку удерживают в нужном положении, после лёгким постукиванием по повязке убеждаются в её окончательном затвердевании.

Гипсовую повязку накладывают на весь срок, необходимый для консолидации перелома – от 3-4 нед до 2-3 мес, в зависимости от локализации и характера перелома.

Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник