Лечение перелома тела поясничного позвонка

Перелом поясничного отдела позвоночника – это нарушение целостности одного или нескольких поясничных позвонков в результате травмы. Причиной обычно становится чрезмерное насильственное сгибание позвоночника при падении пациента на ноги или на ягодицы либо падение тяжелого груза на согнутую спину. Проявляется болью, ограничением движений, напряжением мышц и локальным отеком. При повреждении спинного мозга наблюдаются параличи, парезы, нарушение функций тазовых органов. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечение неосложненных переломов чаще консервативное, осложненных – оперативное.

Общие сведения

Перелом поясничного отдела позвоночника – повреждение поясничных позвонков вследствие травмы. Как правило, страдает верхняя малоподвижная часть поясничного отдела – I-III поясничные позвонки. Возможен изолированный перелом тела, перелом позвонка с повреждением дисков, спинного мозга и нервных корешков и сочетания с повреждениями других анатомических отделов: переломами верхнегрудных позвонков, переломами таза, переломами костей конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов позвонков без повреждения спинного мозга осуществляют врачи-травматологи, с повреждением спинного мозга – нейрохирурги.

Перелом поясничного отдела позвоночника

Причины

Обычно перелом поясничных позвонков образуется вследствие непрямого травмирующего воздействия – чрезмерного насильственного сгибания позвоночника, разгибательные переломы наблюдаются крайне редко. В зависимости от направления воздействующей силы может возникать несколько видов повреждений, наиболее распространенным из них является компрессионный перелом позвонков.

Классификация

С учетом особенностей повреждения выделяют три типа переломов поясничных позвонков:

Компрессионный перелом. Сопровождается сдавлением, раздроблением и клиновидным сплющиванием переднего отдела позвонка. Выделяют три степени компрессии: 1 степень – уменьшение высоты тела на 1/3 или менее, 2 степень – уменьшение высоты тела на 1/3-1/2, 3 степень – уменьшение высоты тела на 1/2 или более. Чаще страдает один позвонок, реже наблюдается повреждение нескольких соседних позвонков. Дужки, суставные отростки и межпозвонковые диски при таких переломах не страдают. Подобные повреждения часто возникают при падениях с высоты, при падении на ноги возможно сочетание с переломом пяточных костей, при падении на ягодицы – с переломом таза.
Раздробленный (оскольчатый) перелом. Сопровождается вклиниванием переднего края вышележащего позвонка в тело нижележащего. Межпозвонковый диск разрушается, краевой отломок позвонка выдвигается кпереди. Иногда фрагмент тела смещается кзади, вызывая повреждение спинного мозга.
Переломовывих. Сопровождается смещением верхних отделов позвоночника кпереди. Сочетается со сдвигом межсуставных поверхностей или с повреждением суставных отростков и дужек. Осложняется ушибом, сдавлением или разрывом нервных корешков и спинного мозга.

В зависимости от состояния нервных структур переломы позвоночника делят на неосложненные (без повреждения нервных структур) и осложненные (со сдавлением или разрушением нервных структур). Нужно учитывать, что в первые дни после травмы нерезко выраженная неврологическая симптоматика может выявляться даже при неосложненных переломах позвоночника.

С учетом особенностей поврежденного позвонка различают травматические и патологические переломы. Травматические повреждения образуются в неизмененном позвонке в результате интенсивного травматического воздействия. Патологические переломы возникают в позвонке, пораженном каким-либо патологическим процессом (опухолью, туберкулезом, остеопорозом) и являются результатом незначительной, порой незаметной травмы.

Симптомы перелома

В анамнезе выявляется воздействие по оси позвоночника в сочетании с его сгибанием (падение на спину тяжелого предмета, падение с большой высоты, реже – падение с высоты человеческого роста на ягодицы). В момент травмы часто отмечается задержка дыхания. Пациент жалуется на боли в области поражения и отмечает усиление боли при сгибании и поворотах туловища. Движения ограничены. Выявляется напряжение мышц спины, локальный отек и выстояние остистого отростка позвонка. Пальпация области повреждения и постукивание по остистому отростку болезненны.

У некоторых пациентов (как с повреждением, так и без повреждения спинного мозга) сразу после травмы возникает клиника паралитической непроходимости кишечника, проявляющаяся отсутствием стула и газов, вздутием живота, тошнотой и рвотой. При повреждении нервных корешков и спинного мозга выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности – от локальной гипестезии, снижения или повышения отдельных рефлексов и слабости некоторых мышц до полной потери чувствительности и паралича ниже места повреждения. Может наблюдаться нарушение дефекации и мочеиспускания.

Отличительной особенностью патологических компрессионных переломов является стертая клиническая симптоматика. Интенсивное травматическое воздействие в анамнезе отсутствует, задержка дыхания в момент травмы не выявляется, боли незначительны. Иногда из-за слабо выраженного болевого синдрома пациенты с патологическими переломами подолгу не обращаются за медицинской помощью и оказываются на приеме у врача уже после сращения позвонка. При обследовании пациентов с остеопорозом могут выявляться множественные сросшиеся переломы, обуславливающие образование старческого горба.

Симптоматика при оскольчатых переломах напоминает клинические проявления травматических компрессионных переломов, однако все признаки повреждения позвоночника проявляются более ярко. В большинстве случаев выявляются неврологические нарушения различной степени выраженности. Часто наблюдается парез кишечника и задержка мочеиспускания. У некоторых пациентов развивается травматический шок.

Диагностика

Всем больным с переломами позвонков назначают рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Наиболее информативен боковой снимок, на котором выявляется снижение высоты передних отделов позвонка. Для оценки состояния нервных структур пациентов направляют на консультацию к нейрохирургу или неврологу. Используют МРТ позвоночника, позволяющее выявить наличие или отсутствие и степень повреждения нервных структур. При необходимости проводят КТ позвоночника, электрофизиологические исследования, миелографию и ликвородинамические пробы.

Лечение перелома поясничных позвонков

Лечение осуществляют в условиях отделения травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Лечебную тактику определяют в зависимости от типа перелома и степени компрессии. Всем больным выполняют паравертебральную блокаду. Пациентам с 1 степенью компрессии позвонка назначают постельный режим сроком на 8 недель. Под матрас подкладывают щит, по поясницу – небольшой валик. С первых дней проводят ЛФК, с 10 дня начинают легкий массаж и тепловые процедуры.

Читайте также: Мазь когда перелом

При тяжелой компрессии осуществляют постепенную реклинацию, используя кровать со щитом и подкладывая под поясничную область валики, постепенно увеличивающиеся в объеме, а затем накладывают пластиковый или гипсовый корсет. Такой способ лечения переносится легче, чем одномоментная форсированная реклинация, и реже провоцирует парез кишечника. При паралитической непроходимости кишок назначают гипертонические и сифонные клизмы, проводят повторные промывания желудка, внутривенно вводят глюкозу и физраствор.

При переломовывихах и оскольчатых переломах без повреждения спинного мозга осуществляют скелетное вытяжение, после вправления вывиха производят этапную реклинацию, а затем накладывают корсет. Всем больным с переломовывихами, оскольчатыми и компрессионными повреждениями назначают ЛФК и делают повторные рентгенограммы для оценки состояния поврежденных позвонков и степени консолидации перелома.

Хирургическое вмешательство показано при компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. В ходе операции проводят декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, при необходимости удаляют мелкие отломки и осуществляют один из видов остеосинтеза: транспедикулярную фиксацию, фиксацию пластинами, межпозвонковую фиксацию кейджами или межтеловой спондилодез. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК и физиотерапию.

Источник

Перелом позвоночника в поясничном отделе представляет собой повреждение одного либо нескольких позвонков, которое часто встречается по причине травмирования. Симптомами являются: боль, мышечное напряжение, отек и ограниченная подвижность. Если затронута спинномозговая жидкость, может наступить паралич, нарушение работы органов малого таза, парезы.

Что такое перелом позвоночника в поясничном отделе

Деформация позвонков возникает при сильном воздействии на позвоночник, когда человек падает с высоты и приземляется на ягодицы или на пятки. Причиной нарушения целостности может быть падение тяжелого предмета на согнутую спину. При снижении прочности костей вследствие развития заболеваний: остеопороза, туберкулеза, – перелом может возникнуть даже при незначительной осевой нагрузке.

Для диагностики назначают МРТ, КТ и рентгенографию. Для неосложненных переломов применяют консервативные методы лечения, для осложненных – хирургические.

Причины перелома позвоночника в поясничном отделе

Ушиб при нырянии спиной о воду.
Падение тяжести на человека.
Падение человека с высоты от двух метров с приземлением на копчик или на пятки.
Дорожные аварии.
Занятия спортом.

К появлению заболевания склонны люди, страдающие остеохондрозом, остеопорозом, имеющие в анамнезе новообразования.

Классификация переломов в пояснице

С учетом вектора воздействия силы различают несколько видов переломов позвонков поясничного отдела: компрессионный и изолированный. В зависимости от наличия повреждения нервов выделяют неосложненный и осложненный перелом поясничных позвонков. Различают повреждения, вызванные травмой и патологические переломы вследствие туберкулеза, остеопороза.

Компрессионный перелом

Для данного вида характерно сплющивание, сдавливание или раздробленность переднего отдела позвонка. Различают несколько степеней компрессии:

первая – сокращение в размере на одну треть или менее;
вторая – уменьшение составляет до половины размера;
третья – сплющивание более чем наполовину.

При таких компрессиях диски между позвонками и отростки суставов не деформируются. Главной причиной появления компрессии является падение человека с высоты.

Раздробленный (оскольчатый) перелом

Верхний позвонок клином входит в расположенный ниже. Это сопровождается разрушением межпозвонкового диска. Обломок выходит вперед. Если назад, то задевает спинной мозг.

Доврачебная помощь

Необходимо подготовить пострадавшего к транспортировке в медучреждение. Требуется помощь трех человек, чтобы положить больного на носилки, не допустив смещения позвонков. Область перелома фиксируют корсетом либо жесткой повязкой, чтобы исключить движения при перевозке.

Основные действия до приезда врачей:

исключите перемещение пострадавшего;
обеспечьте покой;
вызовите «Скорую помощь»;
оставайтесь с больным до приезда врачей.

Диагностика травмы

Для получения точной картины повреждений назначают рентген позвоночника в нескольких проекциях, МРТ при подозрении, что затронут спинной мозг, компьютерную томографию. Для исключения остеопороза могут назначить денситометрию.

Симптомы:

ощущение боли с усилением при движении;
мышечное напряжение спины;
появление отека;
болезненность при ощупывании поврежденного места;
вздутие живота, непроходимость, тошнота и рвота;
заметное снижение чувствительности ниже поясницы.

При патологических компрессиях, связанных с развитием остеопороза, боли неярко выражены. Во время обследования могут быть выявлены многочисленные старые переломы.

При оскольчатых переломах симптоматика схожа с проявлениями переломов, вызванных травмой, для которых характерны сильные боли. Повреждение может сопровождаться парезом и сложностями с мочеиспусканием. Может возникнуть травматический шок.

Лечение переломов поясничных позвонков

Лечение перелома отростков поясничного отдела позвоночника выполняют в условиях травматологического и нейрохирургического отделения. Метод подбирают с учетом степени компрессионного сжатия.

Пострадавшим проводят паравертебральную блокаду. При компрессии 1-й степени показан покой в течение 8 недель. Под матрас подкладывают твердое основание. Начиная с первых дней, прописывают лечебную физкультуру, спустя 10-12 дней – массаж.

При серьезной компрессии пациенту рекомендуют кровать с твердым основанием, валик под поясницу, величина которого постепенно увеличивается. Спустя время необходима фиксация корсетом.

При оскольчатых повреждениях без осложнения в виде задевания спинного мозга назначают вытяжение скелета, постепенную реклинацию и фиксацию корсетом. ЛФК после перелома позвоночника в поясничном отделе рекомендована всем пациентам.

Операция

Показанием к хирургическому вмешательству является сдавливание нервов и нестабильное положение позвоночника. Операцию назначают при риске паралича и снижении функций жизненно важных органов.

Во время операции снимают давление с нервных окончаний и устраняют воздействие на спинной мозг, удаляют обломки костей и фиксируют позвоночный столб. После операции назначают курс антибиотиков и анальгетиков, воздействие физиотерапевтических процедур и лечебную физкультуру.

ЛФК и гимнастика

При компрессионном переломе поясничных позвонков ЛФК способствует восстановлению гибкости. Если задет спинной мозг, с помощью лечебной физкультуры больному помогают приспособиться к ограничениям. Чтобы избежать неблагоприятных последствий лечение должны выписывать квалифицированные специалисты.

Основным принципом физкультуры и гимнастики при повреждениях позвоночника является нацеленность на результат при сниженной нагрузке. Если во время выполнения упражнений появляется боль, нужно остановиться и обратиться к специалисту, чтобы откорректировать программу.

Реабилитация

Отсутствие движений в течение длительного времени провоцирует ограничение подвижности сухожилий. Одна из главных целей реабилитации при переломе позвоночника в поясничном отделе – аккуратная разработка суставов после прекращения фиксации корсетом и снятия гипса. Реабилитация после повреждений в поясничном и грудном отделах позвоночника нацелена на восстановление работы мышц и связок посредством регулярных занятий ЛФК. Правильно проведенный реабилитационный период позволяет избежать осложнений.

Источник

Лечение компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков

Сохранность связочного аппарата, в частности передней и задней продольных связок, при компрессионных оскольчатых переломах дает право ряду авторов высказаться в пользу консервативного лечения, заключающегося в одномоментном форсированном вправлении с последующей иммобилизацией в течение 3-4 месяцев (Holdswortli) -9-12 месяцев (А. В. Каплан).

Методика форсированного одномоментного вправления аналогична описанной нами при лечении компрессионных клиновидных переломов.

Длительность ношения корсета диктуется сроками наступления спонтанного переднего костного блока за счет обызвествления передней продольной связки.

Консервативное лечение с исходом в спонтанный передний костный блок часто не приносит выздоровления пострадавшему. Как показали многочисленные находки в процессе оперативных вмешательств по поводу застарелых компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, причиной болей и других осложнений даже при наступлении переднего спонтанного костного блока является интерпозиция масс разорванных дисков между фрагментами сломанного тела. Наличие такой интерпозиции приводит к тому, что с телами смежных позвонков оказывается спаянным только передний фрагмент сломанного позвонка. Задний же, наиболее ответственный в функциональном отношении фрагмент остается подвижным. Наличие подвижного фрагмента, а также остатки поврежденных дисков являются причиной болей и других поздних осложнений. Поэтому неэффективным в этих случаях оказывается и задний спондилодез.

Операция частичного замещения тела позвонка

Показанием к операции частичной резекции тела сломанного позвонка с последующим передним спондилодезом по типу частичного замещения является наличие компрессионного оскольчатого перелома тела позвонка.

Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются создание условии для наступления переднего костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвонков с устранением имеющейся интерпозиции массами разорванных межпозвонковых дисков; удаление остатков поврежденных межпозвонковых дисков; восстановление нормальной высоты поврежденного переднего отдела позвоночника и нормализация анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков.

Чем ранее производится вмешательство, тем технически легче и проще осуществить его. Срок вмешательства в каждом отдельном случае зависит от состояния пострадавшего, от степени выраженности общих явлений бывшей травмы, наличия пли отсутствия сопутствующих повреждений. При отсутствии противопоказаний оптимальным сроком для оперативного вмешательства являются 5-7-е сутки с момента возникновения повреждения.

Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Достигаемые при этом виде обезболивания мышечная релаксация и выключение спонтанного дыхания значительно облегчают техническое выполнение операции. Обязательно своевременное тщательное и педантичное замещение кровопотери.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от избранного оперативного доступа.

Существующие оперативные доступы к поясничным позвонкам можно разделить на три группы: задний и задне-наружный, передний чрезбрюшинный, передний и передне-наружный внебрюшниные доступы.

Задний доступ наиболее широко применяется в ортопедии и травматологии. Этот доступ создает достаточный простор для манипуляций на остистых, поперечных и суставных отростках, а также дужках поясничных позвонков.

Задне-наружный доступ (люмботрансверзэктомия) широко используется хирургами-фтизиатрами для радикального вмешательства на очаге поражения при туберкулезном спондилите поясничной локализации. Наш опыт подтверждает мнение о том, что этот оперативный доступ позволяет осуществлять только «малые» вмешательства на телах позвонков, такие, как кюретаж очага, биопсия, так как не создает достаточного простора манипуляциям и не позволяет осуществлять за ними визуальный контроль. Рядом хирургов используется передний чрезбрюшинный оперативный доступ. По мнению Hensell (1958), этот доступ не получил распространения из-за частых осложнений в виде динамической непроходимости кишечника и тромбоза сосудов брыжейки. В 1932 г. В. Д. Чаклин предложил левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к нижним поясничным позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам. Hensell (1958) описал передний внебрюшинный доступ, осуществляемый через парамедиальный разрез.

Оптимальными оперативными доступами являются следующие.

К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным позвонкам, включая каудальный отдел II поясничного позвонка, – передний внебрюшинный парамедиальный доступ.

К этим отделам позвоночника может быть также использован и передне-наружный внебрюшинный как лево-, так и правосторонний доступ по В. Д. Чаплину. Недостаткам доступа В. Д. Чаклина является его большая травматичность.

Ко II поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций и на I поясничном межпозвонковом диске, включая каудальный отдел тела I поясничного позвонка, – левосторонний внебрюшинный передне-наружный доступ с резекцией одного из нижних ребер.

При необходимости этот оперативный доступ легко может быть превращен в внебрюшинно-трансторакальный доступ, позволяющий одномоментно осуществлять манипуляции и на поясничном, и па грудном отделах позвоночника.

К I поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций на краниальном отделе II поясничного позвонка и теле II поясничного позвонка – чресплевральный доступ с диафрагмотомией. У отдельных субъектов этот оперативный доступ позволяет осуществить вмешательство и на краниальном отделе III поясничного позвонка.
К нижним грудным, средним и верхним грудным позвонкам – чресплевральный как право-, так и левосторонний оперативный доступ.

Манипуляции на позвонках. Одним из оперативных доступов обнажают тело сломанного позвонка и смежные с ним поврежденные межпозвонковые диски. Для удобства манипулирования па позвонках необходимо, чтобы полностью были обнажены тело сломанного позвонка, межпозвонковый диск и каудальная половина вышележащего позвонка, межпозвонковый диск и краниальная половина нижележащего позвонка. Широкими изогнутыми элеваторами, введенными между передней продольной связкой и превертебральной фасцией, оттесняют и защищают крупные кровеносные сосуды. Необходимо периодически ослаблять натяжение сосудов для восстановления в них нормального кровотока. Обычно паравертебральные ткани имбибированы кровью, излившейся в момент травмы. Передняя продольная связка может быть продольно расслоена, но никогда не бывает разорванной в поперечном направлении. Обычно разорванные межпозвонковые диски лишены свойственного им тургора и не выстоят в виде характерных валиков. На уровне III поясничного позвонка в переднюю продольную связку вплетаются волокна левой срединной ножки диафрагмы. Ножку диафрагмы прошивают провизорной лигатурой и отсекают. Следует помнить, что по ее медиальному краю проходит почечная артерия. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вей, проходящие по передней поверхности тел позвонков. Фартухообразно рассекают переднюю продольную связку и на правом основании откидывают вправо. Разрез ее производят по левой боковой поверхности тела сломанного позвонка, смежного межпозвонкового диска, каудальной половине вышележащего и краниальной половине нижележащего позвонка, параллельно и несколько кнутри от пограничного симпатического ствола. Следует помнить, что передняя продольная связка интимно связана с телами позвонков и свободно перекидывается через межпозвонковые диски.

После отделения и откидывания вправо передней продольной связки обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков. Пинцетом удаляют отломки. Обычно имеется один большой фрагмент переднего отдела тела сломанного позвонка, под которым расположены более мелкие фрагменты, сгустки фибрина, интерпонированные массы межпозвонковых дисков. Костные фрагменты удаляются довольно легко, они связаны с позвонком только фиброзными тканями. В зависимости от характера повреждения удаляется большая или меньшая часть сломанного позвонка. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя его части. Обязательному полному удалению подлежат разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего и краниальную пластинку нижележащего позвонков. После удаления всех поврежденных тканей образуется прямоугольный дефект, стенками которого являются задний и боковые отделы сломанного позвонка, каудальная и краниальная поверхности, тел смежных позвонков. Все они образованы кровоточащей губчатой костью. При соответствующих показаниях может быть осуществлена и передняя декомпрессия удалением заднего отдела сломанного позвонка.

Необходимость в передней декомпрессии возникает при осложненных переломах. Задний фрагмент сломанного позвонка смещается кзади и, деформируя позвоночный канал, вызывает сдавление спинного мозга. В этих случаях под контролем зрения удаляют выстоящий в просвет позвоночного канала задний фрагмент сломанного тела и производят операцию полного замещения тела позвонка.

Послеоперационное ведение

После операции пострадавшего укладывают в кровать со щитом в положении на спине. Ему придают положение умеренного сгибания. Достигается это путем легкого сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на валике, подведенном под область коленных суставов. В этом положении пострадавший проводит первые 10-12 суток. В последующем его укладывают в заранее изготовленную заднюю гипсовую кроватку, повторяющую нормальные физиологические изгибы позвоночника. В этой кроватке пострадавший находится 3-4 месяца. Поясничный лордоз может формироваться и при помощи ранее описанных гамачков.

Внутривенное вливание жидкостей (кровь, полиглюкин) прекращают после стабилизации артериального давления. По показаниям вводят обезболивающие, сердечные, дают кислород. По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Обычно все показатели приходят к норме к моменту окончания операции или в ближайшие часы после ее окончания. В послеоперационном периоде рекомендуется введение антибиотиков.

Через 24 часа удаляют резиновые выпускники, введенные в подкожную клетчатку. Могут быть явления пареза кишечника и задержка мочеиспускания.

Обычно к концу 2-х – началу 3-х суток состояние пострадавшего улучшается. Через 3-4 месяца накладывают большой гипсовый корсет. Пострадавшего выписывают на амбулаторное лечение. Через 4-6 месяцев корсет снимают. К этому времени уже рентгенологически определяется костный блок между сломанным и смежными позвонками.

Следует иметь в виду, что на рентгенограмме обычно хорошо видна только кортикальная часть трансплантата, а его большая губчатая часть теряется в массе тел позвонков.

Таким образом, раннее первичное оперативное лечение пострадавших с закрытыми компрессионными раздробленными проникающими переломами тел поясничных позвонков, проведенное по предложенной нами и описанной выше методике, дает хороший эффект. С помощью проводимого вмешательства создаются условия для быстрейшего наступления костного блока. Удаление поврежденных дисков исключает возможность наступления поздних осложнений со стороны элементов спинного мозга. Частичное, а при необходимости и полное замещение тела сломанного позвонка позволяет сохранить нормальную высоту неродного поврежденного отрезка позвоночника к предотвращает возможность развития осевой деформации позвоночника. Наступившее костное сращение в области поврежденного и смежных с ним позвонков исключает возникновение последующей функциональной несостоятельности позвоночника.

Источник