Лечение перелома тазового кольца
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечениеКрестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента. Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали. При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов. При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза. На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS). Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.
Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%. Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация. В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (< 10%), проведение ангиографии, возможно, должно быть ограничено теми случаями, при которых принятые меры по остановке венозного кровотечения оказались неэффективными, а именно первичные реанимационные мероприятия, тампонада забрюшинного пространства, оперативное лечение сопутствующих повреждений и стабилизация таза. Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных травм тазового кольца, обычно вызвано болевым синдромом, причиной которого может явиться остаточная неустойчивость при повреждении задних связок (например, крестцово-подвздошных), или несросшийся перелом, или деформирующие артрозы, приводящие к нарушению статодинамических функций. Другие часто встречающиеся причины нарушения жизнедеятельности связаны с неврологической симптоматикой и мочеполовыми расстройствами. Изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения срастаются медленно и впоследствии вызывают хронический болевой синдром. В то же время консолидация переломов заднего таза происходит всего за несколько недель. Если деформация сразу не устранена, то в последующем, при формировании костной мозоли, исправить дефект крайне сложно. Открытая репозиция при неправильно сросшемся переломе чревата высоким уровнем осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов. Поэтому раннее выявление и лечение переломов тазового кольца со смещением является весьма важной задачей. Значительная неустойчивость или деформация в области заднего полукольца требуют раннего оперативного вмешательства с целью стабилизации заднего таза, так как одной передней фиксацией почти невозможно добиться нормальной геометрии таза.
Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома. Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов. При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы. Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза. Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель. Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу). – Также рекомендуем “Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение” Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:
|
Источник
а) Ранний этап лечения перелома тазового кольца. Для того чтобы начать лечение не надо дожидаться постановки полного и точного диагноза. Жизненно важно выделять приоритеты и действовать по мере получения любой информации одновременно преодолевая диагностические трудности. Тактика в этом смысле это комбинация оценивания больного и его лечения, согласно стандартам.
Существует шесть вопросов, на которые необходимо ответить по мере их решения:
• Проходимы ли дыхательные пути?
• Адекватная ли вентиляция легких?
• Имеется ли кровотечение?
• Есть ли травма живота?
• Есть ли повреждение мочевого пузыря или уретры?
• Стабильный или нет перелом таза?
Первый вопрос, который необходимо решать, несмотря на тяжесть состояния пациента, это проходимость дыхательных путей и нарушение вентиляции. Инфузионная терапия может быть начата немедленно, также необходим контроль кровотечения. Пациент сразу обследуется на предмет множественных повреждений и если необходимо переломы фиксируются. Выполняется рентгенография таза в передне-задней проекции.
Более полное исследование таза выполняется с акцентом на таз, живот, промежность и прямую кишку.
Выходное отверстие уретры осматривается на предмет кровотечения. Нижние конечности исследуются на наличие неврологического дефицита.
Если общее состояние пациента стабильное, выполняется дальнейшие рентгенологическое обследование.
При подозрении на повреждение уретры выполняют уретерографию. Данные полученные на этом этапе исследования позволяют понять необходимость проведения урографии.
На этом этапе обследования врач должен получить представление об общем состоянии пациента, степени повреждения таза, наличии или отсутствии висцеральных повреждений и вероятно продолжающемся внутрибрюшном или забрюшинном кровотечении.
Желательно, чтобы пациент должен быть осмотрен группой специалистов для решения узких проблем и контроля дальнейшего обследования.
Остеосинтез:
(а) Тяжелый перелом таза по типу «открытой книги» с полным разрывом лобкового симфиза.
(б) Репозиция и фиксация наружным фиксатором.
(в) Стабилизация симфиза—металлоостеосинтез пластиной с винтами.
б) Тактика лечения при сильном кровотечении. Выраженные кровотечения — основная причина смерти при переломе таза. Основное лечение направлено на борьбу с шоком. При нестабильном переломе таза кровотечение может быть остановлено путем быстрого наложения аппарата внешней фиксации.
Нестабильные АРС повреждения лечатся наложением стягивающей таз повязки, чтобы достичь сближения разошедшихся краев, рационально «закрыть книгу» и уменьшить апертуру таза. Диагностика продолжающегося кровотечения очень трудна и даже если ясно, что необходимо продолжать восстановительную терапию по причине кровотечения, то источник определить тяжело. Пациенты с подозрением на абдоминальный синдром должны быть обследованы на предмет содержимого в брюшной полости; при положительных признаках, необходимо попытаться найти источник кровотечения.
Однако при достаточно большой забрюшинной гематоме ее не надо эвакуировать, так как это может уменьшить тампонирующий эффект и приведет к новому кровотечению.
Если очевидных признаков внутрибрюшного кровотечения нет, и лапаротомия не планируется, но у пациента сохраняются симптомы продолжающегося кровотечения, показана ангиография с целью эмболизации. Если же кровотечение продолжается после эмболизации, то ангиография выполняется повторно, для выявления других источников кровотечения. Однако ангиография не даст результатов при венозном кровотечении и повторное проведение процедуры будет потерей времени.
Альтернативный подход — использование специальной укладки для достижения эффективной тампонады (Ertel et al.).
Тактика при обширных кровотечениях при повреждении таза хорошо описана в работах Hak et al..
в) Тактика лечения при повреждении уретры. Повреждения мочевыделительной системы встречаются в 10% случаев среди пациентов с переломами тазового кольца. Так как это пациенты серьезно страдают от различных повреждений, постановка мочевого катетера может оказаться необходимой для мониторинга мочеотделения, а осмотр урологом — для быстрой оценки состояния мочевыделительной системы.
Нет необходимости в установке мочевого катетера в диагностических целях, так как это с большой вероятностью переведет частичное повреждение в полное. При неполном повреждении устанавливается надлобковый катетер (формальная процедура), это все что нужно. Около половины всех неполных повреждений уретры заживают и требуют лишь небольшого восстановительного лечения.
Лечение полного повреждения более сложное. Первичное восстановление уретры может быть достигнуто выполнением надлобковой цистостомии. Эвакуируется гематома в тазу и затем продевается катетер через повреждение, чтобы дренировать мочевой пузырь. Если он расположен высоко, его низводят и удерживают внизу с помощью шва через нижний передний край капсулы простаты, через промежность с каждой стороны бульбарной части уретры и фиксируют к бедрам.
Альтернативой, и одновременно самым простым способом, считается выполнение цитостомии (как можно скорее), не делая попыток дренирования таза или диссекции уретры, а затем через 4-6 месяцев перейти к лечению стриктуры уретры. Последний способ не применим при значительном смещении предстательной железы, повреждении прямой кишки или шейки мочевого пузыря. Оба этих метода часто приводят к таким поздним осложнениям как формирование стриктуры уретры, недержанию мочи, импотенции.
Лечение перелома таза вследствие вертикальной перегрузки:
(а) На рентгенограммах определяется перелом верхней ветви лобковой кости и разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения справа.
(б) Это повреждение лечили на первом этапе с помощью тракции и наложением наружного фиксатора.
(в) Восстановление целостности тазового кольца с последующей фиксацией крестцово-подвздошного сочленения пластиной с винтами.
г) Лечение переломов тазового кольца. Одним из эффективных методов уменьшения кровотечения и купирования шока у пациентов с серьезными повреждениями является ранняя наружная фиксация (Рока и Libby, Hak et al.). При отсутствии угрожающих жизни состояний лечение следующее.
1. Изолированные переломы или переломы с минимальным смещением. В этих случаях необходим исключительно постельный режим, хотя возможна комбинация с тракцией за нижнюю конечность. Через 4-10 недель пациент чувствует себя комфортно и может быть вертикализирован с помощью костылей.
2. Повреждение по типу открытой книги. При расхождении спереди менее 2 см и уверенности в том, что отсутствуют повреждения со смещением сзади, повреждение такого типа обычно лечится путем «закрытия книги» на постельном режиме с использованием гамака под таз или стягивающей таз повязки.
Более эффективным считается способ удержания репозиции с помощью наружной фиксации винтами со стороны подвздошных костей, соединяющихся с передним отделом. «Закрытие книги» также уменьшает кровотечение. Ведение винтов будет проще, если сначала провести два временных винта для удержания медиальной и латеральной поверхностей каждого крыла подвздошных костей, после этого вводятся окончательные винты между ними. Наружная фиксация на симфиз для его укрепления выполняется в двух случаях: (1) в первые дни после травмы, если больному показана лапаротомия и (2) при невозможности устранить разрыв симфиза менее радикальными способами.
Переломы крыла подвздошной кости часто лечат покоем на постельном режиме. Однако если отмечается смещение или есть ассоциированный перелом тазового кольца спереди или разрыв симфиза, то показана открытая репозиция и металлоостеосинтез пластиной или винтами (в том числе и повреждения типа LC-2 вызывающие укорочение длины нижней конечности более чем на полтора сантиметра). Также возможно лечение таких переломов с помощью наружной фиксации.
3. АРС-3 и VS повреждения. Это самые опасные травмы и самые трудные для лечения. Представляется возможным нивелировать некоторые или все смещения в каудальном направлении путем скелетного вытяжения в комбинации с аппаратом наружной фиксации. Даже при таком подходе пациенту необходимо будет провести как минимум десять недель на постельном режиме. Такое продолжительное пребывание в положении лежа чревато последствиями. У пациентов потеряна как передняя, так и задняя опора таза и поэтому оба полукольца нуждаются в стабилизации.
Здесь применяются две техники: (а) наружная фиксация спереди, а задняя за счет винтов через крестцово-подвздошный сустав, или (6) пластина спереди и подвздошно-крестцовые винты сзади. Задняя фиксация рискованна из-за опасности массивного кровотечения, инфекции и развития неврологического дефицита, поэтому должна выполняться хирургом с достаточным опытом подобных операций.
Постоянное скелетное вытяжение более безопасно, хотя неправильное положение тела оставляет за собой право на боль по задней поверхности. Необходимо подчеркнуть, что более чем 60% переломов таза не нуждаются в фиксации.
Открытые переломы таза лучше всего лечить аппаратами наружной фиксации. В таких случаях может понадобиться наложение колостомы.
д) Осложнения перелома тазового кольца:
1. Тромбоэмболия. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием глубоких вен на предмет тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии (Montgomery et al.). В некоторых клиниках проводится профилактическое назначение антикоагулянтов.
2. Поражение седалищного нерва. Рекомендовано проводить тесты на выявление поражения седалищного нерва как до лечения перелома таза, так и после него. Если выявлен неврологический дефицит, чаще по причине нейропраксии, то применяется выжидательная тактика в течение нескольких недель до появления признаков восстановления.
3. Урогенитальные осложнения. Повреждение уретры иногда приводит к ее стриктурам, недержанию или импотенции и может потребовать дальнейшего лечения.
4. Хронические боли в крестцово-подвздошном сочленении. Нестабильные переломы таза часто сочетаются с неполным или полным расхождением в крестцово-подвздошном суставе, что может приводить к постоянным болям в спине или области таза. Иногда может понадобиться проведение артродеза крестцово-подвздошного сустава.
– Читать далее “Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика”
Оглавление темы “Переломы таза и бедра.”:
- Алгоритм лечения перелома тазового кольца
- Симптомы перелома вертлужной впадины и его диагностика
- Алгоритм лечения перелома вертлужной впадины
- Симптомы повреждения копчика, крестца и их диагностика
- Симптомы заднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
- Симптомы переднего вывиха бедра в тазобедренном суставе и его лечение
- Симптомы перелома шейки бедренной кости и его диагностика
- Алгоритм лечения перелома шейки бедренной кости
- Осложнения перелома шейки бедренной кости
- Симптомы межвертельного перелома бедренной кости и его лечение
Источник