Лечение перелома спицами
Спицы Киршнера
Впервые использование спиц при переломе было описано и введено в медицинскую практику Мартином Киршнером в 1909 году, и остается актуальным и на сегодняшний день, сохраняя историческое название – спица Киршнера (англ. Kirshcner-wire или K-wire).
Cпица Киршнера
К ее характеристикам можно отнести следующие:
- Изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана
- Диаметр от 0,7 мм до 2,5 мм
- Длина от 10 до 28 см
- Варианты заточки: перьевидная, копьевидная
- Проводится через кость с использованием электрической дрели
Области, где применяются спицы в фиксации переломов:
- Скелетное вытяжение
- Детская травматология
- Хирургия кисти; фиксация перелома лучевой кости в типичном месте
- Фиксация переломов локтевого отростка, надколенника
- Чрескостный остеосинтез
Как различаются спицы Киршнера по размерам
Скелетное вытяжение
Как самостоятельный метод лечения в настоящее время применяется относительно редко, часто встречается как этапная процедура перед непосредственно операцией по остеосинтезу костных отломков. Как правило, у пациентов возникает вопрос: зачем вставляют спицы при переломе, который потом все равно будет оперирован.
Это делается со следующими целями:
- Установить костные отломки в правильном положении (груз преодолевает сопротивление мышц)
- Предупредить начало сращения перелома в порочном положении
Спица проведена через бугристость большеберцовой кости
Процедура проводится под местной анестезией. После обезболивания, травматолог строго перпендикулярно кости проводит спицу электрической дрелью, после чего фиксирует и натягивает ее в специальной скобе, через которую подвешивается груз, масса которого подбирается с учетом веса пациента, пораженного сегмента конечности.
На спицевые отверстия накладывается спиртовая повязка, резиновые пробки сверху. Таким образом, груз будет вытягивать конечность по оси.
Наиболее часто используемые места для проведения спиц:
|
Наиболее часто используемые места для проведения спиц |
Скелетное вытяжение:
| При каких переломах чаще всего используется скелетное вытяжение: | |
| Схема скелетного вытяжения на шине Беллера при переломе большеберцовой кости |
Как самостоятельный метод лечения также может применяться, однако требует длительного постельного режима в условиях стационара, что существенно повышает риск развития пневмонии, пролежней и других осложнений у пациентов, особенно пожилого возраста.
С возрастом риск развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом возрастает
Спица удаляется непосредственно перед началом операции, в операционной: перекусывается у кожи с одной из сторон и извлекается из кости инструментом с другой стороны, для того, чтобы не происходило инфицирование тканей. В случае использования скелетного вытяжения как основного метода лечения, спица сохраняется до окончания сроков лечения (для разных сегментов конечности сроки сращения переломов различны).
Детская травматология
В лечение переломов у детей важно сохранить зоны роста костей
Учитывая анатомические особенности – хорошее кровоснабжение, относительно большую толщину надкостницы, сроки заживления переломов у детей значительно ниже. По возможности следует выбирать консервативный метод лечения травм.
Однако, если операции не избежать, одним из наиболее частых методов фиксации отломков в детской травматологии — с помощью спицы Киршнера. Цена вопроса в сохранении зоны роста. Спица, даже при проведении через зону роста, не будет существенно влиять на дальнейший рост и развитие конечности.
Перелом правой плечевой кости у ребенка зафиксирован спицами
Использование изолированно спиц для лечения переломов
Следует отдельно остановиться на том, при каких переломах вставляют спицы изолированно без использования дополнительных металлоконструкций.
В хирургии кисти
| Перелом средней фаланги пальца зафиксирован спицами |
При переломе лучевой кости в типичном месте:
|
Перелом лучевой кости зафиксирован спицами |
Техника
Коротко остановимся на том, как вставляют спицы при переломе лучевой кости.
Проведение спицы через кость
Под анестезией ассистент выполняет тракцию сегмента конечности (вытягивает конечность по оси), в то время как врач проводит спицы через отломки. Во время операции выполняются рентгеновские снимки для того, чтобы оценить правильность проведения спиц.
Свободные части спиц скусываются, их концы загибаются, чтобы исключить возможность случайной травматизации пациента острыми концами. На основание спиц у кожи накладывается асептическая спиртовая повязка.
Так выглядят спицы в послеоперационном периоде
В дальнейшем обработка спицы при переломе лучевой кости может проводиться самостоятельно, в домашних условиях.
Удаление спицы после перелома
Перед тем, как удаляют спицы после перелома, делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить сращение перелома. Удаление спиц происходит в условиях перевязочной, под местной анестезией по потребности.
После обработки кожи антисептиком, хирург фиксирует инструментом спицу и удаляет ее, как на фото ниже. Процедура обычно происходит достаточно быстро. Спицевые раны в дальнейшем не требуют зашивания, заживают самостоятельно.
Удаление спицы правой кисти
Внимание! Хотя фиксация перелома спицами является менее травматичным вмешательством по сравнению с обычным остеосинтезом пластиной, важно усиленно заниматься реабилитацией и разработкой движений в суставе.
При переломах локтевого отростка, надколенника спицы используются совместно с проволокой:
| Остеосинтез локтевого отростка спицами, проволокой Остеосинтез надколенника спицами, проволокой |
Чрескостный остеосинтез
Правая нижняя конечность в аппарате Илизарова
Показания
- Открытые переломы
- Сложные, многооскольчатые, множественные переломы
- Ложные суставы в месте перелома (особенно в сочетании с наличием остеомиелита, трофических язв – когда невозможно проведение костнопластических операций)
| Данный метод лечения представляет собой фиксацию костных отломков посредством проведения спиц и/или стержней сквозь небольшие отверстия на коже через отломки выше или ниже места перелома Далее — фиксация спиц, стержней в специальных полукольцах, кольцах или других элементах аппарата внешней фиксации. Этот аппарат позволяет:
|
Спицевой аппарат внешней фиксации |
Характеристики:
| Преимущества | Недостатки |
| Высокая прочность фиксации | Неудобства для пациента, связанные с громоздкостью аппарата |
| Возможность корректировать положение отломков в процессе лечения | Трудоемкость сборки аппарата |
| Возможность профилактики развития контрактур смежных суставов | Обязательное условие – наличие соответствующей опыта, знаний у хирурга |
| Возможность лечения ложных суставов | Риск возникновения инфекции (спицы контактируют с окружающей средой) |
| Высокая эффективность |
В случае лечения перелома в аппарате внешней фиксации важно тщательно выполнять перевязку спицевых ран для профилактики осложнений. Инструкция как выполнять перевязку в домашних условиях будет дана вашим лечащим врачом.
Возможные осложнения применения спиц в лечении переломов
К ним относятся:
- Продольное прорезание кожи спицей
- Миграция спицы
- Воспалительные явления в мягких тканях вокруг спицевых ран
- Спицевой остеомиелит
- Стойкий болевой синдром
Учитывая высокий результат лечения переломов с использованиям спиц, вопроса для чего вставляют спицу при переломе, если имеется столько осложнений, не возникает. Более детально посмотреть, как происходит фиксация переломов можно на имеющихся в интернете видео, в этой статье же приведены лишь примерные описания оперативных вмешательств.
В заключение хочется сказать, что лечение переломов с использованием спиц при правильном определении показаний, соблюдений правил асептики и антисептики, хорошей реабилитации, показывает хорошие функциональные результаты.
Источник
Внутри- и чрезкостная иммобилизация металлическими спицами (внутреннее шинирование кисти)Под «внутренним шинированием» Буннелл и Бёлер понимают фиксацию костей проведенными через них металлическими спицами. Внутрикостная и чрезкостная иммобилизация не являются новыми методами. Ламботт уже в 1907 году применял внутрикостные спицы и металлическую проволоку. Гроус в Англии в 1918 году применял фиксацию костей по этому методу. Широкое распространение данного метода фиксации связано с именем Кюнтшера.
Кемпбелл и Раш в 1949 году сообщали о новом методе иммобилизации – об эндомедуллярном способе, при котором фиксация достигается проведением спиц через основания пястных костей. В 1951 году эта техника была упрощена Марино-Цукко таким образом, что он вводил спицу в кость со стороны дистального фрагмента (у радиального края головки) сломанной пястной кости. Целесообразность этого метода доказана Саал на большом клиническом материале. За последние годы методы чрезкостной проволочной фиксации получили широкое распространение. Успех метода заключается в установлении правильных показаний и в хорошей технике. Эта методика является щадящей, доступной и приводит к хорошим результатам. Применяемые при этом металлические спицы имеют различную ширину (0,2—2,5 мм) и разнообразную форму острия. Для достижения стабильной фиксации часто против комплексно действующих сил различного направления нередко применяется несколько спиц или же две перекрещивающиеся. Они, по возможности, должны идти поперечно к направлению главных силовых линий. Фиксация спицами является чрезвычайно эффективным методом при лечении переломов костей кисти, небольших по размеру, покрытых тонким слоем мягкой ткани, благодаря чему костные отломки легко прощупываются при репозиции. Репозиция отломков костей кисти осуществляется сравнительно легко ввиду отсутствия значительной мышечной тяги на кисти. Большим преимуществом внутри- и чрезкостной фиксации является то, что при этом все суставы кисти остаются свободными. В период лечения этими методами возможно пользование кистью даже во время иммобилизации, что является весьма благоприятным для последующего восстановления функции кисти, учитывая наклонность к ригидности мелких суставов кисти. Техника внутри- и чрезкостной фиксации проста. Необходимая длина спицы измеряется на рентгенограмме или на кисти. Для введения спицы может быть использовано ручное сверло. На коже производится только небольшой разрез; мягкие ткани оттягиваются с помощью крючков. Спица вводится медленно, во избежание нагревания и связанного с ним нарушения срастания кости. Для перфорации кортикального слоя кости целесообразно применять спицу с ланцетовидным концом. Для легкого последующего удаления спицы она не должна быть очень короткой, но и не очень длинной, что ведет к развитию реактивных процессов, к перфорации кожи и нередко к ее нагноению. Продолжительность фиксации спицей составляет в среднем 4—8 недель; по истечении этого срока спица удаляется в амбулаторных условиях, что осуществляется лишь через небольшой кожный разрез. Внутри- и чрезкостная фиксация при помощи спиц Киршнера применяется в хирургии кисти чрезвычайно часто: при переломах пястных костей и фаланг пальцев, при переломе-вывихе Беннета, для фиксации при артродезе, при транспозиционных пластических операциях, при восстановительных операциях, при остеосинтезах, а также при лечении подкожного разрыва сухожилия разгибателя. В последнем случае она служит для поддержания положения переразгибания ногтевой фаланги. После остеотомии костей кисти иммобилизация описанным методом тоже может дать хорошие результаты.
Штрели сообщает о 487 случаях фиксации методом металлических спиц после операций на кисти. Весьма целесообразна иммобилизация методом перекрестных спиц при переломах фаланг пальцев. При переломах костей кисти и пальцев Саал применяет всегда метод фиксации спицами. При лечении 36 случаев переломов костей кисти этим методом Клайфорд получил осложнение всего лишь у одного больного, а именно, воспаление над концом гвоздя. Бёлер, Пратт, Кескеллс и другие описывают случаи фиксации двумя перекрещенными спицами при подкожном разрыве сухожилия разгибателя в области концевой фаланги. Авторы отмечают, что при этом способе фиксации легко обеспечить положение переразгибания. Ими же получены хорошие результаты при применении метода для лечения свежих переломов. Шинк, при изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя в основном суставе пальца, в дополнение к тенодезу производит артродез с помощью временной фиксации спицами. Данный способ фиксации, наряду с преимуществами, обладает и некоторыми недостатками, на которые указывал Фюши. Кости кисти, как правило, хорошо переносят этот способ иммобилизации, однако металлическая спица все же является инородным материалом, и, как показывает опыт Фюши, пястные кости относительно хуже остальных костей реагируют на остеосинтез эндомедуллярного типа. По данным Фюши, среди 28 больных с переломами пястных костей, у которых репозиция проводилась оперативным путем, а иммобилизация методом фиксации спицами, у 4-х больных отмечалась вазомоторная реакция, напоминающая синдром Зудека, а у трёх больных наступило ограничение сгибания. Тут же следует отметить, что результаты во многом зависят от техники хирурга.
Внутри- или чрезкостная фиксация проведена нами у 37 больных. А именно: По нашему опыту, метод фиксации спицами приводит к хорошим функциональным результатам. Однако следует отметить, что применение его допустимо при наличии соответствующих показаний и при достаточном навыке хирурга. В наших случаях ни разу не наступило нагноение, однако у двух больных наблюдалось искривление введенной спицы и у одного больного спица сломалась. На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что стабильная фиксация, избежание искривления и перелома спиц могут быть достигнуты при применении двух перекрещивающихся спиц. – Также рекомендуем “Методы эластического шинирования кисти (активная иммобилизация)” Оглавление темы “Методы иммобилизации кисти”:
|
Источник
Лечение закрытых переломов пястных костей
Пястные кости располагаются не в одной плоскости, а образуют свод кисти. Свод запястья переходит в свод, образованный пястными костями.
Этот полукруг дополняется до полного круга большим пальцем, и таким образом кончики пальцев соприкасаются в одной точке. Если свод кисти, вследствие повреждения костей или мышц, уплощается, то образуется травматическая плоская кисть.
При переломе пястных костей отломки смещаются с образованием угла, открытого к ладони. Межкостные и червеобразные мышцы оказывают действие на апоневроз разгибателей пальцев и головки костей, смещая их в сторону ладони. Действие сгибателей аналогично.
Переломы шейки пястных костей встречаются довольно часто. Если смещение головки является незначительным, то на кисть следует наложить гипсовую перчатку с шиной для фиксации соответствующего пальца. Однако любое значительное смещение головки нуждается в репозиции, которая наиболее просто выполняется по способу Яхса, то есть на согнутый в пястно-фаланговом суставе палец соответственно направлению продольной оси основной фаланги оказывается давление в дорзальном направлении.
После репозиции пястнофаланговый сустав иммобилизуется по описанному выше способу — на три недели. При переломе шейки пястной кости иногда требуется фиксация при помощи спицы Киршнера (Буннелл) по показаниям и способам, описанным выше в связи с оперативным лечением переломов диафизов. Как правило, при переломах диафиза пястных костей имеется значительное смещение отломков.
При прямом действии силы обычно возникают поперечные переломы диафизов пястных костей, косые переломы являются результатом действия непрямой травмы. Смещение отломков приводит к следующим деформациям:
а) образование угла, открытого к ладони, вследствие напряжения мышц. Собственные мышцы кисти и сгибателя ее оттягивают дистальныи отломок в волярную сторону, таким образом головка пястной кости отклоняется к ладони;
б) пястная кость укорачивается и дистальная межпястная дуга уплощается;
в) гиперэкстензия в пястнофаланговом суставе вследствие действия сухожилий разгибателей;
г) гиперфлексия в межфаланговых суставах, вызванная смещением межкостных мышц. Эти мышцы ввиду укорочения пястных костей больше не способны выполнять функцию разгибания.
Следствием неправильно сросшихся переломов пястных костей является уменьшение силы кисти, что объясняется изменением динамики пальцев и уплощением свода, образованного пястными костями.
Прогноз этих переломов является удовлетворительным только в случаях удачной репозиции. В противном случае часто имеется торсия или укорочение пальцев, сращение сухожилий и контрактура суставов пальцев.
С точки зрения лечения переломы диафиза пястных костей Фюши разделяет на переломы: без смещения и со смещением.
а) При наличии переломов без смещения достаточным является наложение шины или гипсовой повязки, моделированных соответственно положению кисти в умеренном тыльном сгибании. Шина накладывается до дистальной ладонной борозды, чтобы не мешать свободному движению основных суставов. Гипсовая повязка снимается через три недели и в течение последующих двух недель кисть фиксируется при помощи алюминиевой полутрубки.
б) Переломы со смещением отломков. При лечении переломов со смещением под углом или с торзионным смещением следует применять наиболее простой способ лечения, который обеспечивает достаточную фиксацию перелома и не приводит к посттравматическим нарушениям кровообращения.
Способы лечения могут быть: консервативные и оперативные.
а) Консервативный способ Бёлера, предложенный им в 1917 году и видоизмененный Буннеллом.
При отсутствии бокового смещения отломков кисти придается положение тыльного сгибания так, чтобы при этом разгибатели ее расслаблялись. На проксимальный фрагмент следует оказать давление в дорзо-волярном направлении, одновременно с этим на головку пястной кости — давление противоположного направления.
Если смещение отломков приводит к укорочению поврежденного отдела кисти, то сначала следует вытяжение пальца соответственно направлению продольной его оси, а затем производится исправление смещения по описанному выше способу. Для такого кратковременного вытяжения (не более 145 минут) с репозицией и последующего наложения гипсовой повязки успешно может быть применен аппарат, показанный на рисунке, — «гильза для вытяжения пальцев».
Стандартная алюминиево-гипсовая повязка Изелена для иммобилизации одного или нескольких поврежденных пальцев.
Первоначально шине придается требуемая форма: нижний конец ее должен соответствовать функциональному положению суставов пальца, верхнему концу придается форма крючка.
Предплечье и тыл кисти покрываются одним слоем трикотажной ткани, затем накладывается гипсовая повязка так, чтобы кисть находилась в требуемом положении.
Гипсовая повязка накладывается от пястнофаланго-вых суставов до верхней трети предплечья. Головки пястных костей и большой палец должны быть оставлены свободными.
Моделированная по требуемому размеру алюминиевая шина накладывается поверх гипсовой повязки и фиксируется несколькими ходами гипсового бинта в двух местах: у верхнего крючка и на ладони. После высыхания гипсовой повязки форма алюминиевой шины может быть изменена соответственно требованиям.
При сгибании пальцев нельзя забывать о том, что кончики их должны быть направлены к ладьевидной кости. Большому пальцу придается положение противопоставления. Неповрежденные фаланги пальцев фиксируются на шине полосками липкого пластыря
(по схеме Изелена)
После вправления смещенных отломков кисть в положении тыльного сгибания фиксируется гипсовой перчаткой. Гипсовая перчатка дополняется изогнутой проволочной или гипсовой шиной для пальца.
Суставам пальцев придается положение сгибания: пястнофаланговому до 20—45°, среднему суставу пальца до 90°, а дистальному — до 15°. Если сгибание в пястнофаланговом суставе больше чем 45°, то дистальный отломок смещается в дорзальном направлении, а если оно меньше 20°, то создаются условия для образования неподвижности пальца в выпрямленном положении. На шине палец фиксируется липким пластырем.
Постоянное вытяжение, по мнению Фюши, следует применять только при лечении оскольчатых переломов. Этот способ имеет свои недостатки. Известно, что при этом продолжительность консолидации отломков может быть длительной, иногда наступает вторичное смещение отломков, возникают псевдоартрозы, анкилозы, трофические расстройства и присоединяется инфекция.
Как правило, липкопластырное вытяжение является достаточным, но для фиксации липкого пластыря следует добавить мастизол. Даже рыхлая циркулярная повязка может привести к нарушению кровообращения пальца. В случае применения скелетного вытяжения Фюши предлагает проводить спицу Киршнера через головку первой фаланги и к спице присоединять специальную дугу для скелетного вытяжения.
Иммобилизация продолжается не более трех недель, причем нельзя упустить из виду, что за этот срок сгибательная ось пальца должна быть направлена к бугорку ладьевидной кости.
Продолжительное вытяжение пальцев не имеет особых преимуществ, поэтому показания к его применению суживаются. В связи с этим Вербен пишет следующее: «Как правило, вытяжение с прошиванием мякоти пальца можно и не применять и палец фиксировать просто па шине. Однако следует стремиться к избежанию ротации отломков по оси. Это достигается тем, что кончики II и III пальцев направляются к бугорку ладьевидной, а IV и V пальцев — к полулунной кости».
а-б – дуга для чрезмягкотного вытяжения Дюпюи—Фюши (а), простой способ Буннелла — вытяжение за мякоть пальца с помощью булавки (б)
в-ж Способы фиксации отломков при оперативном лечении переломов пястных костей
л – типичные (сплошная линия) и атипичные места (прерывистая линия) на верхней конечности для введения спицы при вытяжении:
1. Ключица,
2. акромиальный отросток,
3. верхняя треть плеча,
4. нижняя треть плеча,
5. локтевой отросток,
6. проксимальный отдел локтевой кости,
7. дистальный отдел лучевой кости,
8. диафизы II—IV пястных костей,
9—10. основные и средние фаланги,
11. концевые фаланги
(по схеме Wachsmuth, Die Operat an den Extr. Spinger)
Оперативные способы лечения закрытых переломов пястных костей
Закрытые переломы пястных костей, как правило, восстанавливаются хорошо при применении консервативных способов лечения, особенно если не стремиться к анатомическому совершенству. Стремление любой ценой достичь последнего может привести к развитию псевдоартроза или анкилоза.
По мнению Фюши, консервативное лечение, имеющее все преимущества, следует предпочитать оперативному способу; хотя и при первом могут иметь место незначительные укорочения и отклонения пальцев в сторону, но они не нарушают функцию кисти. В то же время оперативное вправление отломков или насильственное вытяжение чреваты опасностью для функции кисти в целом. К оперативному способу лечения следует прибегать только при наличии невправляемых, неудовлетворительно репонированных переломов, значительных укорочений или дефектов кости, когда при других способах нельзя рассчитывать на восстановление функции кисти.
Операция производится при обескровливании. Доступ с дорзальной поверхности. После рассечения поверхностного дорзального апоневроза сухожилия общих разгибателей отводятся в сторону. Межкостные мышцы отделяются от места прикрепления, затем снимается периост и освобождается диафиз пястной кости. Если достигается устойчивая репозиция, то остеосинтез становится излишним. Однако если есть сомнение в возможности удержания отломков, то следует прибегать к остеосинтезу. Фюши предлагает следующие способы остеосинтеза.
Чрезкостная (трансосальная) фиксация. Она удобна для иммобилизации костных переломов. Отломки удерживаются в требуемом положении введением одной или нескольких спиц Киршнера (поперечная «a distance»—фиксация). При данном способе фиксации сломанная пястная кость удерживается спицами, проведенными через соседнюю пястную кость.
Концы спиц скусываются подкожно для предупреждения инфицирования глубоких слоев тканей через раневой канал. После срастания отломков спицы удаляются. При этсм способе применение любой дополнительной фиксации и?