Лечение перелома позвоночника в казахстане
Мы находимся:Казахстан, г.Алматы, микрорайон «Калкаман»
 | |
| Заведующий 1-м нейрохирургическим отделением Алиев Марат Амангельдиевич Контактные номера: Call-центр ГКБ7 г. Алматы: Служба поддержки пациентов и внутреннего аудита: |
Нейрохирургическое отделение №I является первым в Республике Казахстан специализированным отделением спинального профиля (лечение больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга), где проходят лечение более 1000 больных ежегодно. В отделение госпитализируются больные со всех регионов Республики в рамках специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи. Оперативная активность отделения приближается к 100%, и за год выполняется до 1000 операций, в том числе малоинвазивных, таких как лазерные нуклеотомии, чрескожные вертебропластики. Лазерные методы лечения грыж и протрузий межпозвонковы дисков в Республике Казахстан метод используется только в НХО-1 и РНЦНХ г. Астана. Вертебропластика позвоночника при патологических переломах (остеопороз, метастазы, опухоли позвоночника) в Республике Казахстан метод впервые был внедрен в НХО-1.
На сегодняшний день отделение обладает наиболее современными и эффективными методами диагностики и хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для диагностики патологии позвоночника и спинного мозга широко применяется имеющаяся в больнице магнитно-резонансная томография (МРТ), в отдельных случаях используются сподилограммы, функциональные спондилограммы, миелография, компьютерная томография (КТ). Одной из основных операций является интраламинарная дискэктомия, которая применяется при грыжах межпозвоночных дисках. В течение года в отделении выполняется от 350 до 400 таких операций. Данная операция является малоинвазивной, осуществляется с применением микроскопа и микрохирургического инструментария и при необходимости с эндоскопическим контролем, что позволяет достигать наилучших результатов и существенно сократить послеоперационный реабилитационный период. Наш опыт составляет более 7000 операций данного типа и хорошие результаты были получены в 98% случаев. Для устранения нестабильности на данном уровне имеется весь спектр наиболее современных стабилизирующих конструкций включающих транспедикулярную, пористые NI-TI межтеловые имплантаты и пластины для передне-боковой стабилизации.
В спинальном отделении сложилась четкая тактика лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга и позвоночника. Оперировано 265 больных с экстрамедуллярными опухолями позвоночного канала и опухолями типа “песочных часов”. Для полноценного удаления опухоли используются разнообразные доступы в позвоночный канал – наряду с классическим задним доступом (ламинэктомией) применяется заднее-боковой и боковые доступы (при локализации опухоли спереди от спинного мозга).
Главные направления лечебной деяльности:
- разработка хирургических методов лечения спондилогенных болевых синдромов;
- хирургическое лечение компрессионных поражений, обусловленных патологией межпозвонковых дисков;
- операции по поводу опухолей, сосудистых заболеваний и травм спинного мозга;
- применение спондилостабилизирующих хирургических технологий.
Отделение является базой кафедры нейрохирургии Алматинского института усовершенствования врачей. Научные исследования сотрудников отделения проводятся по следующим направлениям:
- дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника
- сондилолистез
- позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия
- опухолевые поражения позвоночника и спинного мозга
- аномалия Киари
- сирингомиелия
Операции при травме позвоночника и спинного мозга также с использованием наиболее современных металлоконструкций (транспедикулярные конструкции, кейджи заменяющие диски и тела позвонков, системы передней, задней и боковой фиксации позвоночника)
Микрохирургическое удаление интрамедуллярных опухолей (эпендимомы, астроцитомы, медуллобластомы, глиобластомы) с использованием операционного микроскопа Сarl zeiss и под контролем интраоперационного нейромониторинга.
Чрескожная баллонная кифопластика является современным малоинвазивным способом хирургического лечения при неосложненных компрессионных переломах позвоночника.
Показания:
- Патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза сопровождающиеся болевым синдромом
- Травматические переломы тел позвонков типа А1.1, А1.2, А1.3 по классификации «АО Spine»
- Патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза сопровождающиеся болевым синдромом
Операции при травме позвоночника и спинного мозга также с использованием наиболее современных металлоконструкций (транспедикулярные конструкции, кейджи заменяющие диски и тела позвонков, системы передней, задней и боковой фиксации позвоночника)
Микрохирургическое удаление интрамедуллярных опухолей (эпендимомы, астроцитомы, медуллобластомы, глиобластомы) с использованием операционного микроскопа Сarl zeiss и под контролем интраоперационного нейромониторинга.
Чрескожная баллонная кифопластика является современным малоинвазивным способом хирургического лечения при неосложненных компрессионных переломах позвоночника.
Показания:
- Патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза сопровождающиеся болевым синдромом
- Травматические переломы тел позвонков типа А1.1, А1.2, А1.3 по классификации «АО Spine»
- Патологические переломы тел позвонков на фоне остеопороза сопровождающиеся болевым синдромом
Малоинвазивные операции при дегенеративных заболеваниях – микродискэктомия и спондилодез кейджем и системой чрескожной транспедикулярной фиксации Sextant.
Показания: наличие грыжи диска с явлениями нестабильности в данном позвоночном двигательном сегменте.
В перспективе планируется:
Дальнейшая разработка хирургии дегенеративно – дистрофических поражений позвоночника и аномалий развития позвоночника и спинного мозга:
- протезирование шейных и поясничных дисков при дегенеративных заболеваниях
- костно-пластическая ляминопластика при стенозе позвоночного канала
- хирургия позвоночной артерии
- стабилизирующие операции на шейном отделе позвоночника с использованием нейронавигации
- эндоскопическое удаление грыж дисков на всех уровнях позвоночника
- внедрение малоинвазивной хирургии позвоночника (MISS)
- внедрение нейромодуляции при хронических болевых синдромах
А также создание городского центра повреждений позвоночника и спинного мозга с целью своевременности и улучшения оказания специализированной помощи пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга.
История отделения
Отделение открыто в 1991 году и за 22 года существования в нем пролечилось более 20 тысяч больных. В отделение госпитализируются больные со всех регионов Республики в рамках специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи.
Основную массу больных, оперированных в отделении, составляют больные с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. Нами проводились исследования клиники, диагностики и методов хирургического и консервативного лечения данной патологии.
C 1991г. в отделении внедрены и широко используются методы хирургического лечения дискогенной компрессии на уровне шейного отдела позвоночника. Мы придерживаемся тактики полноценной передней декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала и склоняемся к необходимости дифференцированного применения передней шейной стабилизации после ликвидации компрессионных поражений на шейном уровне. При многоуровневом поражении дифференцированно используем или заднюю декомпрессию (ламинопластику), или переднее удаление всех грыж, вызывающих деформацию передней стенки позвоночного канала. Завершаются такие операции протезированием межпозвонковых дисков. Вопросы диагностики и хирургии дискогенной компрессии на уровне шейного отдела позвоночника, несмотря на их относительную изученность, продолжают оставаться в центре нашего внимания и поисков новых возможностей в этом направлении. Всего за период с 1991 года в отделении было оперировано 572 больных с грыжами шейных межпозвонковых дисков и в 2003 году выпущено учебное пособие по методам хирургического лечения компрессионных синдромов шейного остеохондроза.
При грыжах грудного отдела позвоночника нами разработаны и внедрены новые оперативные вмешательства – трансторакальная декомпрессия спинного мозга с малотравматичной методикой удаления грыжи. С использованием данной методики успешно оперированы 230 пациентов. По итогам данной работы написана и защищена кандидатская диссертация.
С 2001 года начаты исследования по оперативному лечению сирингомиелии.
В 2003 году в отделении внедрен и в настоящее время широко используется новый метод стабилизации позвоночника – установка транспедикулярных стабилизирующих систем. Он позволяет в ближайшее время после операции активизировать больного и далее вести пациенту активный образ жизни. К настоящему времени выполнено 135 операций. Это позволило определить показания к применению современных стабилизирующих систем в лечении травмы грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, проанализировать преимущества и недостатки их применения. Всей указанной категории больных были выполнены комбинированные вмешательства с одномоментной трансторакальной декомпрессией нервно-сосудистых структур позвоночного канала и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника.
С января 2004 года, впервые в Казахстане, в нашей клинике начаты операции ЧЛДД (чрезкожной лазерной декомпрессии диска) или как ее еще называют, «лазерной нуклеотомии». Оперировано более 1000 больных, первые результаты отражены в тезисах международных симпозиумов.
В нашем отделении в нейрохирургический спектр операций при дегенеративных изменениях позвоночника широко вошли операции при спондилолистезах (дегенеративных, посттравматических и на почве спондилолиза). Оперировано 246 больных со спондилолистезами. Операции выполнялись разными методами – дифференцированный подход в зависимости от вида спондилолистеза, от степени смещения и выраженности неврологического дефицита. Разработаны и внедрены оригинальные методы – трансфораминальная фиксация и репозиция с транспедикулярной фиксацией. Ежегодно в г.Алматы травму позвоночника и спинного мозга получают 120-150 человек. В настоящее время на базе спинального отделения не только проводятся полноценные научные исследования, но и имеются определенные наработки в лечении этого чрезвычайно сложного контингента больных. За прошедшие со дня открытия отделения годы оперировано более 500 больных с травмой шейного отдела позвоночника и более 600 больных с повреждениями грудного и поясничного отделов. Защищена кандидатская диссертация «Хирургическое лечение травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга» (М.А.Алиев). Несмотря на длительную историю изучения методов лечения этого вида травмы, единства в подходах до настоящего времени нет. Причиной этому является постоянный поиск новых протоколов лечения повреждений позвоночника. Дискуссия ведется по самым принципиальным проблемам: в какие сроки лучше всего производить операцию; надо ли устранять сдавление спинного мозга или следует ограничить объем вмешательства только стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника; какой метод стабилизации показан при том или ином повреждении; целесообразны ли операции в позднем периоде травмы. При одном варианте травмы предлагаются разные варианты лечения. Благодаря работам сотрудников спинального отделения решен ряд задач, таких как: разработана рабочая классификация повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, уточнен рациональный комплекс современных диагностических методов для того или иного типа повреждений позвоночника и спинного мозга (разработаны алгоритмы лечения), проведен сравнительный анализ существующих в настоящее время методов лечения травмы шейного и грудного отделов позвоночника и спинного мозга, определен рациональный путь хирургического лечения травмы шейного и грудного отделов позвоночника в зависимости от вида повреждения и уточнены показания к оперативному вмешательству в позднем периоде травмы. Издано учебное пособие по тактике лечения пострадавших с травмой С1 и С2 позвонков. За последние 5 лет удалось добиться снижения летальности среди больных с травмой шейного отдела в 4 раза.
Впервые в Казахстане в отделении внедрена вертебропластика позвоночника при патологических переломах (остеопороз, метастазы, опухоли позвоночника). Вертебропластика широко используется при лечении гемангиом тел позвонков.
Источник
Заболевания позвоночника считается одним из самых распространенных на сегодняшний день.
Медицинские данные подтверждают, что 90% населения, не зависимо от возраста, периодически испытывают боль в спине.
В основе всех заболеваний позвоночника лежит нарушение его функционального состояния, а именно, малоподвижный образ жизни, отсутствие адекватной физической нагрузки, вредные привычки и неправильное питание, как следствие – нарушение обмена веществ. Все эти факторы приводят к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника (остеохондрозу).
Это заболевание встречалось у людей во все времена, однако в последние годы, распространенность остеохондроза возросла и встречается, как у людей пожилого возраста, так и у молодых.
Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника должно быть комплексным, т.е. обязательно включать несколько индивидуально подобранных методик, направленных на различные стороны болезненного процесса. Только в случае правильного сочетания различных тактик лечения может быть достигнут стойкий положительный результат и значительно улучшить качество вашей жизни.
Наши методы лечения сочетают в себе элементы традиционной медицины, эффективность которой доказана в течении 5 тысяч лет и нетрадиционной (современной) медицины, в которой используются передовые технологии научного прогресса. Для Вас мы предлагаем комплексное лечение и индивидуальный подход, что позволяют добиться лучших результатов в максимально короткие сроки. Наши высококвалифицированные специалисты имеют практический опыт лечения как в нашей стране, так и за рубежом.
При наличии хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов, есть повод обратится к специалисту:
- Боль в области шеи, ноющее, жгущее ощущение. Боль может отдавать в область лица, в плечо, в руку, вдоль позвоночника. Болевые ощущения могут значительно ограничивать движения головы, рук.
- Головокружение, усиливающееся при поворотах головы
- Снижение чувствительности, онемение в руках и ногах
- Слабость в руках
- Отечность рук, кистей
- Боль в межлопаточной области, ощущение «кола» в спине, болезненность в области надплечий (то, что мы обычно называем плечом).
- Боль в области сердца колющего характера.
- Боль, отдающая по межреберным промежуткам, руку, в область лопатки. Боль может нарушать сон. (При появлении таких симптомов в первую очередь и незамедлительно следует обратиться к врачу терапевту или кардиологу для исключения приступа стенокардии или инфаркта миокарда)
- Боль в пояснице, отдающая в область ягодицы, по задней поверхности ноги.
- Боль в ягодице, икроножных мышцах, может также отдавать в паховую область, промежность, появляться лишь в момент движений, а может сохраняться и в состоянии и покоя.
- Болезненность в положении сидя.
- Ограничение объема движений в суставах ног.
- Области снижения чувствительности на ногах.
- Снижение мышечной силы в конечностях.
- Снижение объема мышц.
Болезнь может быть спровоцирована:
- нарушением обмена веществ, неправильное и несбалансированное питание;
- гипотрофией (ослаблением) мышц спины;
- малоподвижным, сидячий образом жизни;
- переохлаждением;
- травмами позвоночника;
- физическими перегрузками(поднятие тяжестей);
- избыточным весом;
- нервным перенапряжением и стрессовыми ситуациями;
- наследственной предрасположенностью;
- плохой экологией.
Источник
Лечение перелома позвоночника в казахстане
Заболевания позвоночника считается одним из самых распространенных на сегодняшний день.
Медицинские данные подтверждают, что 90% населения, не зависимо от возраста, периодически испытывают боль в спине.
В основе всех заболеваний позвоночника лежит нарушение его функционального состояния, а именно, малоподвижный образ жизни, отсутствие адекватной физической нагрузки, вредные привычки и неправильное питание, как следствие — нарушение обмена веществ. Все эти факторы приводят к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника (остеохондрозу).
Это заболевание встречалось у людей во все времена, однако в последние годы, распространенность остеохондроза возросла и встречается, как у людей пожилого возраста, так и у молодых.
Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника должно быть комплексным, т.е. обязательно включать несколько индивидуально подобранных методик, направленных на различные стороны болезненного процесса. Только в случае правильного сочетания различных тактик лечения может быть достигнут стойкий положительный результат и значительно улучшить качество вашей жизни.
Наши методы лечения сочетают в себе элементы традиционной медицины, эффективность которой доказана в течении 5 тысяч лет и нетрадиционной (современной) медицины, в которой используются передовые технологии научного прогресса. Для Вас мы предлагаем комплексное лечение и индивидуальный подход, что позволяют добиться лучших результатов в максимально короткие сроки. Наши высококвалифицированные специалисты имеют практический опыт лечения как в нашей стране, так и за рубежом.
При наличии хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов, есть повод обратится к специалисту:
- Боль в области шеи, ноющее, жгущее ощущение. Боль может отдавать в область лица, в плечо, в руку, вдоль позвоночника. Болевые ощущения могут значительно ограничивать движения головы, рук.
- Головокружение, усиливающееся при поворотах головы
- Снижение чувствительности, онемение в руках и ногах
- Слабость в руках
- Отечность рук, кистей
- Боль в межлопаточной области, ощущение «кола» в спине, болезненность в области надплечий (то, что мы обычно называем плечом).
- Боль в области сердца колющего характера.
- Боль, отдающая по межреберным промежуткам, руку, в область лопатки. Боль может нарушать сон. (При появлении таких симптомов в первую очередь и незамедлительно следует обратиться к врачу терапевту или кардиологу для исключения приступа стенокардии или инфаркта миокарда)
- Боль в пояснице, отдающая в область ягодицы, по задней поверхности ноги.
- Боль в ягодице, икроножных мышцах, может также отдавать в паховую область, промежность, появляться лишь в момент движений, а может сохраняться и в состоянии и покоя.
- Болезненность в положении сидя.
- Ограничение объема движений в суставах ног.
- Области снижения чувствительности на ногах.
- Снижение мышечной силы в конечностях.
- Снижение объема мышц.
Болезнь может быть спровоцирована:
- нарушением обмена веществ, неправильное и несбалансированное питание;
- гипотрофией (ослаблением) мышц спины;
- малоподвижным, сидячий образом жизни;
- переохлаждением;
- травмами позвоночника;
- физическими перегрузками(поднятие тяжестей);
- избыточным весом;
- нервным перенапряжением и стрессовыми ситуациями;
- наследственной предрасположенностью;
- плохой экологией.
Источник статьи: https://pozvonochnik.kz/
Перелом позвоночника
Переломы позвоночника – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности структуры костной ткани, образующей позвоночник. Частота встречаемости перелома позвоночника среди травм опорно-двигательного аппарата составляет 2,5 %.
Причины
- травмирование при падении с высоты на нижние конечности или ягодицы;
- травмы при автокатастрофах (провоцирующим фактором выступает движение по инерции)
- прямая травма (удар с силой в область спины или шеи, такой удар может привести к разрушению позвонков).
Все травмы позвоночника делятся на патологии с нарушениями или без нарушений спинномозговых структур. Основная классификация заключается в таких видах:
- изолированные;
- множественные;
- сгибательные;
- разгибательные;
- стабильные;
- нестабильные;
- компрессионные;
- оскольчатые;
- перелом Джефферсона;
- спондилолистез ІІ шейного позвонка.
Патология довольно часто сочетается с разрушением межпозвоночных дисков, а также нервных корешков.
Симптомы
Симптоматика при травмировании шейного отдела:
- болевые ощущения в затылке, темени и в верхней зоне шеи;
- возможно нарушение чувствительности конечностей;
- сбой ритма сердцебиения, усложненное дыхание;
- парезы и параличи;
- боли в затылочной области;
- скованность двигательных функций в шее;
- травматический шок.
Симптомы при переломах грудных и поясничных позвонков:
- уменьшение высоты позвонка;
- боли в спине;
- отечность или выпуклость в зоне поражения;
- отдающие боли в живот;
- пальпация вызывает болезненность;
- травматический шок.
При выявлении подобных симптомов необходима срочная консультация врача-травматолога, а также невролога или нейрохирурга.
Диагностика
Диагностирование и лечение осуществляет травматолог, проведя визуальный осмотр пострадавшего и изучив анамнез. Для подтверждения диагноза пациент отправляется на рентгенологическое исследование, проводимое в передне-задней и боковой проекциях. Чтобы исключить или подтвердить вероятность нестабильного перелома, нарушения корешков и спинномозговых структур, делают компьютерную и магнитно-резонанстную томографию.
Лечение
При травматизации шейных отделов осуществляют фиксацию воротником Шанца или же корсетом из гипса на четыре месяца. Когда возникает угроза смещения обломков, то делают вытяжение с использованием петли Глиссона или специального аппарата, после чего также накладывают жесткий воротник. При ломании в других позвоночных областях используют реклинаторы и разные корсеты, щиты с валиками или подушками. Когда консервативная методика не оправдывает себя, а также в сложных случаях показано оперативное вмешательство. Чтобы стабилизовать позвонки, применяют различные фиксирующие конструкции. Хирургические операции проводят, когда во время травмирования были повреждены нервные пучки и спинной мозг.
Профилактика
Чтобы избежать инвалидности или даже летального исхода, необходимо неуклонно выполнять указания доктора: не нагружать пораженное место, не делать резких поворотных движений, ни в коем случае не поднимать тяжести. Важно принимать прописанные специалистом медикаментозные препараты. Хороший восстановительный результат обеспечивает лечебная физкультура, выполняемая в определенный период заживления, поскольку мышцы частично забирают нагрузку на себя, тем самым облегчая работу позвонка.
Источник статьи: https://idoctor.kz/illness/650-perelom-pozvonochnika
Компрессионный перелом позвоночника
Компрессионный перелом позвоночника – такой вид перелома, при котором вследствие чрезмерного сжатия либо сгибания отдельная часть позвонка оказывается расколотой.
Причины
Компрессионный перелом часто диагностируется при наличии возрастных либо генетических заболеваний (остеопороз, воспалительные процессы в суставах и костях, мраморная болезнь), либо в результате сильных ушибов (позвоночник сгибается и ломается под слишком сильной нагрузкой извне).
Существует 3 вида компрессионных травм:
- Понижение длины позвоночного тела меньше, чем на одну третью часть.
- Уменьшение длины наполовину.
- Увеличение длины наполовину.
В зависимости от места расположения травмы бывает компрессионный перелом поясничного, грудного, шейного, крестцового, а также копчикового отдела.
Симптомы
Признаком травмирования считается:
- резкий спазм в области спины, рук, ног;
- потеря сознания, появление чувства изнеможения и трудности в передвижении (при повреждении нервных тканей);
- тошнота, рвота;
- болезненность при надавливании по оси позвоночника.
Диагностика
Чтобы провести обследование и назначить курс лечения, необходима консультация врача-травматолога. В некоторых случаях для уточнения диагноза назначают различные обследования:
- Рентгенография – позволяет выявить причины болей в спине или конечностях, чувства онемения или бессилия.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография – предоставит послойное изображение звеньев позвонка, которое помогает в оценке меры поражения;
- электрокардиограмма (ЭКГ);
- лабораторные исследования.
Лечение
Для предоставления помощи при травмировании позвоночника нужно положить пострадавшего на твердую поверхность и незамедлительно вызвать «Неотложную помощь». Во время нарушения поясничного и грудного отдела позвоночника требуется подложить под травмированное место твёрдый предмет.
Когда имеется подозрение на ушиб шейного отдела, требуется закрепить шею воротником Шанца либо мешочком с песком. При повреждении копчика больного перевозят в положении лежа на животе, прописывают медикаменты, снимающие боль, и профилактическую гимнастику, чтоб восстановить гибкость позвоночника и укрепить мышечный корсет.
При избавлении от такого нарушения применяют следующие действия:
- операция – если травмированы нервные корешки со спинным мозгом;
- вертебропластика – в маленький разрез на теле больного вводится игла, по ней в поврежденное место поступает особый цемент, который скрепляет позвонок и защищает его от разрушения;
- кифопластика – проделывается пара надрезов, сквозь них в травмированный позвонок проходят спущенные камеры. Далее их раздувают, меняют длину и закрепляют медицинским раствором;
- костные трансплантаты применяются в том случае, если позвонки скрепить невозможно;
- стабилизирующие системы из пластины или винта – используются с целью фиксации позвоночника;
- кинезиология;
- гирудотерапия – терапия пиявками;
- рефлексотерапия – иглоукалывание;
- изометрическая кинезиотерапия;
- растирание, разминание суставов.
Получив ушиб, не пытайтесь заниматься самолечением, нужно сразу записаться на прием к врачу-травматологу.
Профилактика
Для предотвращения возникновения этого недуга следует:
- отдыхать на специальной кровати – жесткой, с малым наклоном;
- делать массаж и физиотерапевтические процедуры – через полтора месяца;
- использовать поддерживающий корсет, фиксировать позвоночник в требуемой позиции;
- больше ходить, чтобы полноценно тренировать мышцы для поддержки поврежденных костей;
- заниматься на тренажерах с декомпрессионными и антигравитационными функциями;
- пройти физиотерапию – УФО, УВЧ, ультразвук, электрофорез с препаратами кальция, лечебную физкультуру.
Источник статьи: https://idoctor.kz/illness/577-kompressionnyiy-perelom-pozvonochnika
Источник