Лечение перелома губчатой кости

Морфологические исследования кости широко используются в криминалистике. Особенно ценным является тот факт, что изменения в костях сохраняются длительный срок, в то время как мягкие ткани подверглись гнилостным изменениям.

По статистическим данным института им. Склифосовского только за 12 лет в стационар поступило 170125 больных с повреждением скелета, из них около 50% составили переломы нижних конечностей.

Задачей настоящего исследования является уточнение сроков травмы губчатых костей морфологическими методами.

Динамика заживления перелома губчатой кости (верхнего эпифиза бедра) изучена в 170 наблюдениях, с разными сроками после травмы (от 3 час. до 17 лет ).

Для гистологического исследования выпиливались пластинки через весь эпифиз бедра по продольной оси и, дополнительно в поперечных направлениях, а также кусочки из верхнего эпифиза неповрежденного бедра.

Фиксация, декальцинация и заливка в целлоидин проводилась обычным способом. Использовались следующие окраски срезов: гематоксилином и эозином; пикрофуксином по Ван-Гизону; по Маллори.

Гистологический метод исследования в сочетании с макроскопическим и данными рентгенограмм позволил подробно изучить гистотопографические изменения в костной ткани.

Результаты наших исследований показали, что заживление переломов губчатых костей происходит сразу костной эндостальной мозолью. Необходимым условием для ее образования является плотное неподвижное соприкосновение отломков, что обеспечивает механический покой, являющийся непременным условием для образования костной мозоли

Кровяной сгусток является первым, скрепляющим отломки материалом, способствующим консолидации перелома. Он служит основой для разрастания клеточных элементов. Особенно необходим он для спайки отломков губчатых костей. Однако, кровяной сгусток значительной величины, напротив, задерживает консолидацию перелома, являясь механическим препятствием для образования эндостальной мозоли.

Хрящевого соединения, как правило, не образуется. Если в области периоста и приходится наблюдать появление хрящевой ткани, то в количестве недостаточном для консолидации отломков .

В крае отломков выявляются очаги некрозов костной ткани. Они никогда не секвестрируются, а в ходе заживления перелома используются в качестве арматурного материала. При этом, новообразованные костные структуры. возникают главным образом на поверхности старых костных балок и таким образом вовлекают их в новообразованную спонгиозу. В дальнейшем, в процессе перестройки, происходит рассасывание как новообразованных, так и старых, лишенных остеоцитов, балок и формирование новых зрелых пластинчатых костных структур.

В участках плотного контакта отломков консолидация переломов возникает через две недели за счет остеогенной клеточно-волокнистой ткани, в которой формируются грубоволокнистые примитивные костные балочки. Через 3-4 недели количество последних увеличивается. К середине 2 месяца эндостальная мозоль скрепляет костные отломки. Однако, эта формирующаяся костная эндостальная мозоль вначале относится к функционально неполноценной в связи с наличием небольшого количества грубо-волокнистых костных структур. В участках, где отломки были соединены кровяным сгустком значительной величины, срок образования костной мозоли удлиняется и соединение отломков происходит за этот период времени только за счет остеогенной клеточно-волокнистой ткани. В последующем в ней формируются и костные структуры.

Сформировавшаяся через 6 недель провизорная грубоволокнистая костная мозоль перестраивается, т.е. рассасывается и на ее месте появляются зрелые пластинчатые костные структуры соответственно линиям натяжения и давления.

Перестройка провизорной мозоли в губчатой кости проходит медленно. Спустя 2 года, иногда даже 4 года после травмы можно в области бывшего перелома обнаружить островки грубоволокнистых костных структур, остатки провизорной мозоли.

В условиях постоянной подвижности отломков происходит соединение их по типу синдесмоза или ложного сустава.

Если отломки не были скреплены кровяным сгустком и между ними существовал диастаз, то, не смотря на хорошо выраженное костеобразование в краях отломков, как правило, происходит формирование ложного сустава. В подобных случаях фибрин, покрывающий отломки, превращается в бесструктурные, как бы спрессованные массы. Затем он прорастает клеточно-волокнистой тканью, а на ее поверхности располагается слой клеток, аналогичных тем, которые выстилают суставные поверхности. При такой эволюции перелома в краях отломков эта ткань оказывается бедной клетками. Коллагеновые волокна ее утолщаются, соединяются в пучки, располагающиеся параллельно линии перелома и замыкают вскрытые костномозговые пространства. При этом огрубевшая клеточно-волокнистая ткань теряет способность к остеогенезу и из нее в дальнейшем формируется только рубцовая ткань. Под этой рубцовой тканью, со стороны отломков образуются грубо-волокнистые костные структуры, которые соединяются между собой и формируют замыкательную костную пластинку. В дальнейшем грубо-волокнистая кость рассасывается, а на ее месте формируются параллельно-волокнистые, а затем пластинчатые костные структуры.

Перестройке подвергаются не только костные балки, ограничивающие отломки, но и вся поврежденная кость. В ходе образования ложного сустава процессы рассасывания преобладают над процессами созидания кости, вследствие чего костная структура отломков разрежается, за исключением костной замыкательной пластинки, отломки укорачиваются.

На «суставных» поверхностях ложных суставов грубоволокнистая фиброзная ткань покрывается мелкими ворсинчатыми выростами.

Регенерация костной ткани губчатой кости различна в зависимости от методов лечения (Вичтомова Т.К.,1956,1957; Осипенкова-Вичтомова Т.К., 2000).

В наших наблюдениях проводилось:

а) консервативное лечение: скелетное вытяжение с грузом от 2-х до 10 кг; гипсовая лангетка, гипсовая повязка, укладывание конечности на шину Белера без вытяжения;
б) оперативное лечение: остеосинтез трехлопастным гвоздем медиальных переломов и трехлопастным гвоздем с накладкой и винтами латеральных и подвертельных переломов.

Анализ этих исследований показал, что консервативное лечение не создавало плотного и неподвижного контакта отломков, за исключением случаев, когда переломы были вколоченными или без смещения. Поэтому при консервативном лечении чаще наблюдалось образование ложного сустава. Наоборот, при оперативном лечении создавался плотный контакт между обломками и процесс заживления переломов шел быстрее, эндостальной костной мозолью, за исключением тех наблюдений, где были допущены технические погрешности в операции.

Репаративные процессы в области перелома зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма. Сопутствующие заболевания (рак, авитаминозы, атеросклероз и др.) ведут к замедлению процессов мозолеобразования.

Источник

Заживления переломов губчатых костей (морфологическое исследование)

Заживления переломов губчатых костей (морфологическое исследование) / Осипенкова-Вичтомова Т.К. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 211.

библиографическое описание:
Заживления переломов губчатых костей (морфологическое исследование) / Осипенкова-Вичтомова Т.К. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 211.

В наших наблюдениях проводилось:

а) консервативное лечение: скелетное вытяжение с грузом от 2-х до 10 кг; гипсовая лангетка, гипсовая повязка, укладывание конечности на шину Белера без вытяжения;
б) оперативное лечение: остеосинтез трехлопастным гвоздем медиальных переломов и трехлопастным гвоздем с накладкой и винтами латеральных и подвертельных переломов.

Классификация и схема лечения переломов околосуставной зоны костей губчатого строения

Автор , доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук.

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

главный внештатный специалист травматолог-ортопед министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г.

Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от 13 декабря 2012 г.

Классификация и схема лечения переломов околосуставной

зоны костей губчатого строения

Травмы и заболевания опорно-двигательной системы остаются одной из главных причин выхода на инвалидность и стойко занимают третье место в структуре первичной инвалидности. Внутри – и околосуставная локализация повреждений и заболеваний костей наиболее часто ведет к нарушениям функции и опорности конечности, что требует выделения этих переломов в особую группу. При данном виде переломов, в первую очередь, это относится к костям нижних конечностей, наблюдается наибольший процент выхода травмированных на инвалидность. Причинами такого исхода являются особенности травмы эпиметафизарной зоны, трудности репозиции и фиксации переломов, несвоевременно начатые реабилитационные мероприятия. (, 1988, 1994; , 1995; , 1998; , 1999,; Н, 2003; , 2006; , , 2008; с соавт, 2009.)

Для более объективной и удобной в практическом здравоохранении оценки степени тяжести импрессионных изменений при эпиметафизарных переломах нами разработана унифицированная классификация, основанная на степени потери костного вещества. Эта классификация позволит прогнозировать исход травмы, наметить правильный алгоритм лечения и получить ожидаемый результат.

Степень импрессии зависит от тяжести травмы и от способности кости восстанавливать свою первоначальную форму после воздействия травмирующего фактора. При определенной степени импрессии при правильных способах лечения кость может самостоятельно восстановить свою форму, при более выраженной степени сминания или при неадекватной, несвоевременной репозиции восстановить форму можно только за счет костной пластики в раннем периоде лечения или же в отдаленном периоде за

12мм) ” width=”618″ height=”310″/>
счет корригирующей остеотомии.

Изучая отдаленные результаты, мы выделяли три степени импрессионных изменений (потери костного вещества) в кости околосуставной зоны (эпиметафиз) в зависимости от угла деформации в градусах или мм в зависимости от потери губчатой кости (рис.1, 2, 3, 4, табл. № 1,). Общеизвестно, что для расчетов оперативных вмешательств при корригирующих операциях берут за основу: 100 костного клина соответствует 10 мм костного вещества в основе треугольника.

Классификация по степеням импрессии при

(применительно к нижним конечностям)

Шейка бедренной кости (проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости) (рис. 1)

Потеря губчатой кости по линии Адамса на 1/3, что составляет потерю 5-7 мм длины шейки бедра.

Потеря губчатой кости по линии Адамса на 2/3, что составляет потерю 6-12 мм длины шейки бедра

Потеря губчатой кости по линии Адамса на всю длину, что составляет потерю более 12 мм

Мыщелок большеберцовой кости (рис. 2)

Потеря губчатой кости до±50 (отклонение оси голени), что составляет потерю до 5 мм кости высоты

Потеря губчатой кости от 6 до 100, (отклонение оси

), что составляет потерю 5-10 мм кости высоты

Потеря губчатой кости более 100 (отклонение оси более

), что составляет потерю более 10 мм кости высоты

Дистальный эпиметафиз большеберцовой кости (при переломе типа Дюпюитрена) импрессия наружной половины суставной поверхности (рис. 3)

Потеря губчатой кости до 50, что составляет потерю 5 мм кости высоты

Потеря губчатой кости от 5 до 100, что составляет потерю 5-10 мм кости высоты

Потеря губчатой кости более 100, что составляет потерю более 10 мм кости высоты

Потеря 5 мм высоты кости, угол Белера составит от 19 до 100

Потеря 5 – 10 мм высоты кости

угол Белера составит от 10 до 00

Потеря более 10 мм высоты кости угол Белера отрицательный

Основными принципами лечения переломов эпиметафизарной части кости, как и других переломов, является обезболивание, репозиция и (или) дистракция для создания оптимальных условий сращения и реабилитация. Создание «анатомии» при околосуставных переломах костей является базисом для полноценной функциональной реабилитации сустава, что, в свою очередь, приведет к полной социальной адаптации травмированного в кротчайшие сроки.

При лечении данных переломов необходимо помнить о том, что эпиметафиз кости – это механическая, но в то же время живая система, поэтому подчиняется законам механики и ремоделирования одновременно. С точки зрения механики, эпиметафиз – это оболочка (кортикальная пластинка) переменной величины, подкрепленная изнутри (губчатой костью), а с биологической точки зрения – функциональная система в виде «биологически напряженной целостности» за счет окружающих связок и сухожилий, поддерживающих сустав и находящихся в постоянном физиологическом тонусе.

С точки зрения механики, эпиметафизарная кость обладает механическими свойствами – прочность, жесткость, упругость, пластичность, с биологической точки зрения – способностью восстанавливать себя в течение нормального функционирования и приспособления к механическим нагрузкам и травмам.

Прочность и жесткость влияют на способность кости не разрушаться при травмах определенной величины. При увеличении травмирующей силы, когда произошло разрушение кости, на первый план выступает такое механическое свойство кости, как упругость, т. е. способность восстанавливать свою первоначальную форму. Даже если трабекулы частично повреждены, то при прекращении травматического воздействия – за счет разгрузки в первые часы в виде репозиции и вытяжения – губчатая кость с кортикальной пластинкой может восстановить свою первоначальную форму. Это возможно до того времени, пока не начались процессы резорбции и асептического некроза трабекул, которые проявляются в течение первых «2-4 дней. Скорость процесса регенерации зависит,…от интенсивности деструкции» (, , 2006). Следовательно, при запредельной для данной кости степени повреждения от механической травмы наступают процессы резорбции за счет остеокластов либо возникает (при отсутствии репозиции) асептический некроз костных балок. С точки зрения механики, за счет пластичности возможно неполное восстановление своей формы, т. е. с образованием деформации конечности.

В практической деятельности врач травматолог должен руководствоваться понятиями предварительного (восстанавливающего форму) и завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования.

Каждая эпиметафизарная часть кости может восстановить свою форму при создании определенных условий. Эти условия нами классифицированы на основании степени первоначальной импрессии губчатой кости.

Согласно данной классификации, разработаны «Алгоритм лечения импрессионных переломов» и «Принципиальная схема лечения компрессионных переломов губчатых костей нижних конечностей».

Согласно рисункам 5 и 6, выполнение репозиции при травме необходимо производить всегда – эта манипуляция может быть окончательной при ликвидации импрессии или являться элементом предоперационной подготовки. При этом больного целесообразно перевести на скелетное вытяжение. Согласно современным понятиям репаративной регенерации кости, не устраненная в течение ближайших суток деформация может отрицательно влиять на прогноз лечения.

При 1-й степени импрессии необходимо провести одномоментную ручную репозицию или наладить скелетное вытяжение, при 2-й и 3-й степени – сразу же скелетное вытяжение или дистракцию в аппарате внешней фиксации (АВФ). При отсутствии эффекта при 1-й степени необходима открытая репозиция и металлоостеосинтез; при 2-й степени – необходимо дополнить репозицию костной пластикой и остеосинтезом АВФ. После проведенного лечения при наличии импрессии в ближайшем периоде: при 1-й степени достаточно ежегодное лечение в виде разгрузки и применения хондропротекторов; при 2-й степени показана корригирующая остеотомия, костная пластика, эндопротезирование или артродез; при 3-й степени – эндопротезирование или артродез в зависимости от сустава.

– при переломах губчатых костей нижней конечности (шейка и головка бедра, мыщелки бедра, эпиметафизарные части большеберцовой кости, пяточная кость) лечение должно производиться в специализированных отделениях с обязательным применением средств дистракции области перелома – скелетного вытяжения, внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова; необходимы пункция суставов, промывание их от сгустков крови и репозиция отломков;

– при травме эпиметафизарной зоны необходимо производить контрольные рентгенограммы в динамике с целью определения дальнейшей тактики, целесообразна компьютерная или спиральная компьютерная томомограмма, особенно перед оперативным лечением;

– при лечении эпиметафизарных переломов костей нижних конечностей необходимо учитывать свойства упругости и пластичности губчатой кости, т. е. способность кости полностью или частично восстанавливать свою первоначальную форму при создании определенных условий, и пользоваться предложенной схемой лечения.

Источник статьи: https://pandia.ru/text/77/288/3640.php

Источник

Лечение перелома губчатой кости

Заживления переломов губчатых костей (морфологическое исследование)

похожие статьи

Классификация и схема лечения переломов околосуставной зоны костей губчатого строения