Лечение перелома бугристости большеберцовой кости
Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).
Общие сведения
Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.
Перелом большеберцовой кости
Причины
Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.
Патанатомия
Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.
Классификация
Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:
- Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
- Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
- Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
- Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.
Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.
Симптомы перелома
Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.
Диагностика
Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.
Лечение перелома большеберцовой кости
На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.
Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.
В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.
Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.
При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.
Прогноз и профилактика
Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.
Источник
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, или болезнь Осгуда-Шлаттера – нарушение питания участка кости, которое вызывает дистрофические изменения. Обычно развивается у детей 10-17 лет из-за серьезных физических нагрузок, например, занятий спортом или хореографией. Лечение болезни Осгуда-Шлаттера зачастую приводит к благоприятному исходу. Но, как показывает практика, цикл восстановления костной ткани следует начинать как можно раньше, иначе недуг может перерасти в деформирующий артроз, лечение которого требует большего времени и значительных усилий.
Особенности болезни Шлаттера
Большеберцовая бугористость в области колена у ребенка
Бугристость – это точка роста кости, место, где она соединяется с хрящами. У детей этот участок рыхлый, что позволяет кости расти в длину, поэтому он легко травмируется. Со временем в этой области развивается асептический некроз (частичное отмирание тканей).
В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение костных тканей некоторых конечностей, хотя иногда изменения заметны только на одном суставе.
Часто поражение большеберцовой кости сочетается с патологическими изменениями в позвоночнике больного.
Заболевание наблюдается у 20% детей, серьезно занимающихся спортом. Но патология может возникнуть и вследствие бытовых травм, а порой и вовсе без внешних воздействий. При этом у мальчиков нарушение диагностируется гораздо чаще, чем у девочек.
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (код по МКБ-10 – M92.5) приводит к нарушению питания ткани в результате сокращения четырехглавой мышцы. В подростковом возрасте наблюдается активный рост этого отдела кости, а постоянные травмы могут стать причиной отрывных переломов. После того как перелом зарастает, на его месте образуется нарост из костной ткани.
Признаки и течение заболевания
Место поражения голени
Распознать патологию можно по следующим симптомам:
- отечность пораженного участка;
- утолщения в мягких тканях;
- болевые ощущения во время пальпации;
- дискомфорт и боли при сгибании колена.
Остеохондропатия бугристости не вызывает повышения температуры тканей в области поражения или изменения их окраски.
В первое время неприятные ощущения наблюдаются только периодически, как правило – во время ходьбы, бега или приседаний. Особенно сильные болевые ощущения появляются, когда пациент находится в положении стоя на коленях. При обострениях наблюдаются изменения в переднепрокисмальной части голени, которые особенно хорошо видны, если нога согнута в колене.
Бугристость при этом может быть сглажена или иметь эластичную консистенцию при пальпации.
На первой стадии заболевания начинается некроз костной ткани, причем анализ крови на предмет наличия в организме воспалительного процесса результатов не дает. Этот период может продолжаться до нескольких месяцев.
Без должного лечения заболевание переходит в следующую стадию, которая классифицируется как «компрессионный перелом». Пораженный участок кости при этом проседает, костные балки могут вклиниться друг в друга. Рентгеновский снимок не показывает структурного рисунка кости, а суставная щель может значительно увеличиться.
Эта стадия может длиться более 6 месяцев.
Следующий этап – фрагментация бугристости большеберцовых костей , которая может длиться от полугода до 2-3 лет. Омертвевшие участки кости рассасываются, их заменяет грануляционная ткань и остеокласты. Рентгенография показывает уменьшение высоты берцовой кости.
Завершается протекание болезни Осгуда-Шлаттера восстановлением костной ткани. При этом восстанавливается форма и структура кости. Стадия может длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет. Однако без квалифицированного лечения кость может так и не вернуться к изначальному виду, тогда заболевание перерастет в деформирующий артроз.
Диагностика заболевания
Болезнь Шлаттера
Остеохондропатия бугристости диагностируется на основе результатов рентгенографии. На снимке могут быть выявлены следующие признаки заболевания:
- нарушение структуры кости, светлые участки ткани чередуются с темными;
- формирование краевой полости, из-за которой невозможно различить контуры бугристости большеберцовой кости;
- смещение фрагментов кости проксимально и вперед;
- на последней стадии остеохондропатия может привести к деформации бугристости большеберцовой кости, в результате ее форма становится округлой и каплевидной.
Для постановки диагноза врач проводит визуальный осмотр конечностей, сбор анамнеза больного, пальпацию. В некоторых случаях требуется УЗИ, общий и биохимический анализ крови. Последний назначается для исключения других видов заболеваний: часто остеохондропатию можно спутать с ревматоидным артритом.
Методы лечения
Степени тяжести заболевания
Лечение остеохондропатии большеберцовой бугристости (болезни Осгуда-Шлаттера) возможно как в условиях стационара, так и амбулаторно. Назначается хирургом, травматологом или ортопедом. Как правило, рекомендуются следующие методы терапии:
- полное ограничение физических нагрузок;
- наложение гипсовой повязки или фиксирующей манжеты;
- физиотерапия: УВЧ или парафинотерапия.
Если наблюдается сильный болевой синдром, врач назначает обезболивающие средства.
В обязательном порядке назначается лечебная физкультура в качестве реабилитации. После того как основные симптомы заболевания будут устранены, специалист назначает восстанавливающие процедуры и санитарно-курортное лечение.
Хороший эффект обеспечивают лечебные грязевые ванны, гидротерапия.
Даже при стойкой ремиссии больному придется отказаться от травмоопасных видов спорта.
Болезнь Осгуда-Шлаттера нередко дает осложнения в виде деформации суставов и гипертрофии мышц. Это заболевание может сопровождать пациента на протяжении всей жизни. В качестве профилактики остеохондропатии следует избегать травмирования области верхней части голени, чрезмерных нагрузок на ноги. При малейших симптомах и проявлениях болевого синдрома следует незамедлительно обратиться к специалисту и обследоваться на предмет начала болезни.
Источник
В ходе роста конечности бугристость сначала представлена только верхней частью, затем распространяется все ниже, пока не достигает крайней точки проксимального росткового хряща. Вертикальная часть росткового хряща расположена под бугристостью. Замещение незрелого хряща зрелой костью идет сверху вниз. Зона роста закрывается у юношей в 17 лет, у девушек приблизительно в 15 лет.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
Отрыв бугристости большеберцовой кости происходит почти исключительно у мальчиков 12—17 лет. Причиной обычно служит мгновенное мощное сокращение четырехглавой мышцы (например, при прыжке) или ее эксцентрическое сокращение при пассивном сгибании колена (например, при приземлении). Травма типична для командных видов спорта с большим количеством прыжков, таких как баскетбол, или контактных видов — например, для футбола.
Характерны жалобы на отек верхней части голени и боль в переднем отделе коленного сустава. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе возникает далеко не всегда, но у всех больных в той или иной форме проявляется слабость коленного сустава. В момент травмы больные часто слышат треск.
Физикальное исследование
При пальпации передней поверхности голени отмечают локальную болезненность. При сопутствующей травме внутрисуставных структур в суставе скапливается выпот или кровь. Разгибание конечности в коленном суставе ограничено или невозможно. Отрыв бугристости нередко сочетается с другими травмами, поэтому при осмотре коленного сустава нужно обращать особое внимание на болезненность при пальпации суставной щели или нестабильность сустава — эти симптомы указывают на разрыв мениска или разрыв внутрисуставных связок соответственно. {banner_st-d-1}
Лучевая диагностика
трыв бугристости большеберцовой кости хорошо виден на рентгенограмме в боковой проекции. Кроме того, выполняют рентгенограммы в прямой и косой проекциях. Так как бугристость расположена снаружи от средней линии, перед рентгенографией для получения более четкого снимка рекомендуют слегка повернуть голень внутрь. При подозрении на сопутствующее повреждение внутрисуставных структур выполняют МРТ.
Лечение
Для выбора лечения определяют тип отрыва по классификации Уотсона-Джонса в модификации Огдена. Всего выделено три типа отрывов, каждый из которых имеет два подтипа. При I типе отрыв происходит ниже места слияния ядер окостенения большеберцовой кости и бугристости, при II типе линия отрыва проходит через зону слияния ядер, при III типе — переходит на сустав. Подтипы характеризуют отсутствие (подтип А) и наличие (подтип В) смещения и раздробления.
Цели лечения — репозиция отломков, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и разгибания в коленном суставе.
Консервативное лечение
Для лечения переломов IA типа достаточно наложить цилиндрическую или длинную гипсовую повязку на разогнутую ногу на 4—6 нед. В некоторых случаях подобным образом можно добиться репозиции фрагментов при переломах IB и IIА типов. {banner_st-d-2}
Хирургическое лечение
Переломы IB и IIА типов, консервативное лечение которых неэффективно, а также большинство переломов IIВ и III типов подлежат открытой репозиции с металлоостеосинтезом.
Доступ обычно передний прямой или слегка отклоняющийся от средней линии, ткани рассекают в непосредственной близости или позади места прикрепления связки надколенника. Из линии перелома удаляют все попавшие туда мягкие ткани или надкостницу, фрагменты приводят в правильное положение. Операцию удобно проводить под контролем рентгеноскопии. Фиксируют фрагменты канюлированными винтами или стягивающими проволочными элементами. При переломах III типа надо обследовать больного на предмет сопутствующего разрыва суставных связок или мениска.
После операции на 4—6 нед накладывают гипсовую повязку, а затем начинают ЛФК с постепенным увеличением амплитуды движений в коленном суставе. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы обычно начинают с 6-й недели или после полного восстановления подвижности сустава. К повседневной активности больные могут возвратиться после того, как сила четырехглавой мышцы достигнет 85% от исходной. Возврат к полноценным спортивным занятиям обычно требует 3— 6 мес.
Осложнения и прогноз
Прогноз при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости благоприятный, осложнения возникают редко. Переразгибание коленного сустава не встречается — вероятно, из-за того, что у большинства больных формирование скелета уже завершено или близко к завершению. В качестве осложнений описаны утрата подвижности сустава, смещение надколенника и субфасциальный гипертензионный синдром. Чтобы обеспечить правильное положение надколенника, необходимо стараться вернуть отломки в исходное анатомическое положение, используя в качестве ориентира здоровую конечность. Субфасциальный гипертензионный синдром возможен при повреждении небольших возвратных артерий, и его признаки надо тщательно отслеживать после операции. Восстановлению объема движений способствует раннее радикальное лечение. Несрастание фрагментов случается редко.
Источник