Лечение остаточных явлений перелома долечивание

???? Клинические рекомендации Остеомиелит (сокращённый вариант)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Профессиональные ассоциации:
- Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
Оглавление
1. Краткая информация
1.1 Определение
Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее кость и окружающие ткани, с изменениями в других органах и системах организма.
Под «остеомиелитом» понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение:
- костной ткани (остит)
- костного мозга (миелит)
- надкостницы (периостит)
- окружающих мягких тканей.
1.2 Этиология и патогенез
- гематогенном чаще всего выделяется золотистый стафилококк,
- посттравматическом — ассоциации грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, реже — анаэробная микрофлора;
- хроническом — грамположительные, грамотрицательные, в 20-41% их ассоциация;
- при обширных гнойных ранах на раннем сроке преобладают грамотрицательные, в поздние сроки (свищевые формы) чаще стафилококк.
В очаге поражения костной ткани микробная обсемененность 10 б —10 8 в 1 грамме ткани.
Теории развития гематогенного остеомиелита:
- сосудистая или эмболическая (E. Lexer, 1884; А. Бобров, 1888; А. Willensky, 1934),
- аллергическая (С.М. Дерижанов, 1937),
- нервно-рефлекторная (Н. Н. Еланский, 1954; В А. Башинская 1958).
При гематогенном остеомиелите возбудители из эндогенного очага могут попадать в костную ткань по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов, огнестрельных ранений, операций.
1.3 Эпидемиология
- острый гематогенный — 2 на 10 000 детей,
- хронический остеомиелит — 2 на 10 000 человек.
- нижние конечности 90% случаев
- большеберцовая — 50%
- бедренная — 30%
- малоберцовая — 12%
- плечевая — 3%
- локтевая — 3%
- лучевая — 2%.
В индустриальных странах снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей (2,9 новых случаев на 100 000) и золотистого стафилококка с 55 до 31%.
Увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом.
У взрослых основная причина остеомиелита — переломы длинных костей.
- от 0,5-2% при оперативном лечении закрытых переломов и травмах верхней конечности;
- до 50% и выше при открытых переломах голени и бедра с обширным повреждением мягких тканей.
Частота огнестрельного остеомиелита 9-20%.
1.4 Кодирование по МКБ-10
M86.0 -Острый гематогенный остеомиелит
M86.1 -Другие формы острого остеомиелита
M86.2 -Подострый остеомиелит
M86.3 -Хронический многоочаговый остеомиелит
M86.4 -Хронический остеомиелит с дренированным синусом
M86.5 -Другие хронические гематогенные остеомиелиты
M86.6 -Другой хронический остеомиелит
M86.9 -Остеомиелит неуточненный
Костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите
1.5 Классификация
- острый гематогенный;
- подострый;
- хронический многоочаговый;
- хронический с дренированным синусом;
- другие хронические гематогенные;
- другой хронический;
- другой остеомиелит Абсцесс Броди;
- остеомиелит неуточненный.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Диагностика не вызывает трудностей.
- случайные раны,
- операционные раны,
- гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым.
При сборе анамнеза анализируется динамика развития патологического процесса.
2.2 Физикальное обследование
На этапе постановки диагноза:
- Наружный осмотр.
- Измерения роста и массы тела.
- Измерение уровня физического развития.
- Пальпация регионарных лимфоузлов.
- Выраженность болевого синдрома в покое, при нагрузке и пальпации.
- Ортопедический осмотр.
- Осмотр пораженного сегмента: гиперемия, отёк, мышечная атрофия, раны, свищи, трофические язвы, деформация, укорочение.
- Пальпация сегмента: очаги флюктуации, размягчения и уплотнения, болезненность, патологическая подвижность.
- Измерение сегмента: отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.
- Измерение объема движений в смежных суставах.
- Визуальный осмотр повреждения кости и мягких тканей, локализации гнойных затеков, степени распространения трофических язв, сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактур, псевдоартроза.
После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план обследования больного.
2.3 Лабораторная диагностика
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
Биохимический анализ крови:
- общий белок,
- альбумин,
- мочевина,
- креатинин,
- АЛТ,
- АСТ,
- электролиты (натрий, калий, хлор).
Пациентам с неутонченным диагнозом:
- гистологическое исследованиекостной ткани и прилежащих мягкотканых компонентов из очага воспаления;
- цитологическое исследование костного мозга.
Иммунологическое исследование.
Пересмотр морфологического материала: стекол и блоков.
2.4 Инструментальная диагностика
Рентгенография в двух стандартных проекциях: прямой, боковой, при необходимости, с внутренней и наружной ротацией на 45 о .
При наличии сформированных свищей фистулорентгенография с контрастом в двух проекциях.
КТ для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, сращения костных отломков.
МРТ в нативном режиме и с контрастным усилением для выявления глубоких межмышечных флегмон и затёков.
УЗИ конечностей для выявления скрытых гнойных затеков, оценка состояния сосудов.
Радиоизотопное исследование для подтверждения диагноза, определения степени местной распространенности поражения.
Рентгенангиография или КТ-ангиография при повреждениях или грубой патологии сосудов.
Регулярные бактериологические исследования отделяемого из ран и свищевых ходов.
При генерализации гнойного процесса посевы крови.
2.5 Иная диагностика
- При подозрении на рецидив или обострение заболевания повторяется комплекс диагностических мероприятий.
- При подозрении на сепсис тест на прокальцитонин.
- опухоль
- опухолеподобные заболевания
- очаги специфической инфекции.
Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
- борьба с инфекцией — антибактериальная терапия остеотропными препаратами последних генераций и, нередко, в супердозах.
- восстановление водно-электролитного баланса
- дезинтоксикация
- иммунокоррекция.
3.2 Хирургическое лечение
Метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (ЧКОСАИ):
- повышает бактерицидную активность тканей;
- купирует гнойно-воспалительный процесс;
- ортопедическая реконструкция пораженного сегмента;
- не требует массивных доз антибактериальных препаратов;
- анатомо-функциональное восстановление пораженной конечности в 97,1%.
Показания к применению ЧКОСАИ:
- хронический остеомиелит различного происхождения и любой локализации;
- сочетание остеомиелита с несросшимися переломами, ложными суставами, деформациями и дефектами костной ткани;
- сочетание остеомиелита с инфицированными имплантатами и внутрикостными конструкциями.
Противопоказания к ЧКОСАИ
- Общесоматические: острые, обострения хронических, некомпенсированные хронические заболевания.
- Инфекционные заболевания (ОРВИ, ОРЗ и т.д.);
- Психические нарушения (психозы, эпилепсия, снижение интеллекта);
- Дерматологические заболевания поврежденного сегмента (мокнущие дерматиты, нейродермиты, экзема и т.д.).
Степень потенциального риска применения методик ЧКОСАИ — класс 3, высокой степени риска.
Описание методик лечения больных хроническим остеомиелитом с использованием ЧКОСАИ см в Приложение Г.
3.3 Иное лечение
- В период обострения противопоказаны тепловое и физиолечение.
- При ремиссии более года проводится санаторно-курортное лечение.
4. Реабилитация
При необходимости проводят долечивание послеоперационных остаточных явлений:
- недостаточной полноценности костной ткани;
- не полностью зажившей раны;
- ограничения подвижности в суставах;
- другие.
После радикального лечения реабилитация:
Амбулаторная санации очагов дремлющей инфекции в костной ткани:
- общеукрепляющее лечение,
- ЛФК,
- массаж,
- водные процедуры,
- по показаниям — электрофорез, диатермия.
- противорецидивное лечение (электрофорез с антибиотиками, антибиотики в компрессах с димексидом),
- курс иммунизации стафилококковой вакциной,
- избегать физической нагрузки на пораженную кость до 3 месяцев и более,
- беречь от травм, инфицирования, переохлаждения,
- остерегаться общего переохлаждения, воздействия других неблагоприятных факторов.
Реабилитация детей, перенесших остеомиелит:
- двигательный режим,
- лечебная гимнастика,
- общеукрепляющее лечение,
- физиотерапевтическое лечение,
- бальнеогрязелечение,
- санаторно-курортное лечение: 6-7 ванн по 10-15 минут, далее 10-15 минут грязевые аппликации 38-40 0 С.
Диспансерное наблюдение ребенка после остеомиелита:
- острого гематогенного 2 года,
- эпифизарного 5 лет.
Контрольное обследование детей:
- в 1-й год — 1, 3, 6 и 12 месяцы,
- на 2-й год через 6 месяцев,
- с 3-го года — ежегодно.
- общие анализы крови,
- общий анализ мочи,
- белковые фракции крови,
- через 3 месяца рентгенография в двух проекциях.
При неудовлетворительных результатах направляется в специализированное отделение.
Реабилитация больных посттравматическим остеомиелитом предполагает радикальное оперативное лечение, часто многоэтапное, включающее сращение ложных суставов, устранение укорочений и исправление деформаций, ортопедическое пособие (стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы).
Любые паллиативные операции дают временный эффект с последующим обострением.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- Устранении факторов, приводящих к остеомиелиту.
- Рациональное лечение заболевания в острой стадии.
- Тщательная первичная хирургическая обработка ран при открытом переломе костей с учетом показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.
- Интенсивная антимикробная терапия, раннее хирургическое лечение с периостотомией и остеоперфорацией.
- Дезинтоксикационные мероприятия, иммунная терапия, коррекция обменных процессов, хорошая иммобилизация.
Способствуют росту послеоперационных гнойных осложнений:
- расширение показаний к оперативным вмешательствам при переломах с использованием металлоконструкций;
- операция у пациента со сниженной резистентностью;
- увеличение объёма и длительности операций;
- снижение сроков стационарного лечения;
- устойчивость микрофлоры к антибиотикам.
Причины возникновения послеоперационного остеомиелита:
- Организационные – 6,3 %;
- Тактические – 8,1;
- Технические – 42,7 %;
- Санитарно-эпидемические – 31,2 %.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Недостаточно радикальная обработка остеомиелитического очага.
- Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после неё.
- Большая травматизация кости и окружающих мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства.
- Неадекватное дренирование.
Обработка операционной раны ультразвуком и пульсирующей струёй антисептиков уменьшает число осложнений.
- прорезывание спицами мягких тканей,
- воспаление мягких тканей вокруг спиц.
Нагноению послеоперационной раны способствует оперативный доступ через плохо кровоснабжаемые рубцово-измененные мягкие ткани.
Причины послеоперационного обострения хронического остеомиелита:
- ошибки в выборе методики остеосинтеза (закрытого или открытого),
- недостаточно полная обработка остеомиелитического очага,
- скелетирование кости на значительном протяжении,
- неэффективное дренирование послеоперационной раны,
- недостаточная жесткость фиксации костных отломков,
- неэффективность предоперационного курса антибактериальной терапии,
- наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.
Специфические осложнения ЧКОСАИ:
- смещение костных отломков,
- сдавливание мягких тканей опорами аппарата,
- замедленная регенерация кости.
При возникновении специфических осложнений проводятся:
- перемонтаж аппарата с перепроведением спиц,
- нормализация темпа тракционных усилий.
Источник статьи: https://mirvracha.ru/article/kr_ostyeomielit
Источник
Содержание:
- Реабилитационные мероприятия: сущность методов и их воздействие на организм
- Реабилитация после перелома ноги: лодыжка, колено, голень, пятка
- Реабилитация после переломов руки
- Общая методология восстановительной терапии
Человеческое тело весьма хрупкое, поэтому никто из нас на самом деле не застрахован от переломов костей, которые возникают вследствие серьезных травм. К сожалению, большинство таких увечий требуют не только медикаментозной терапии, но и оперативного вмешательства, а также длительного реабилитационного периода после срастания.
В особо тяжелых случаях поврежденная конечность утрачивает способность полноценно функционировать, что приводит к необратимым изменениям в системе всего опорно-двигательного аппарата. Потеря подвижности – распространенная проблема, и чтобы этого не допустить, необходимо своевременно озаботиться реабилитационными мероприятиями, то есть, провести серию восстановительных процедур после перелома.
Реабилитационные мероприятия: сущность методов и их воздействие на организм
Начинать физиотерапию желательно сразу же после выписки из медицинского учреждения, так как потерянное время в период восстановления может стать для поврежденной конечности фатальным. Часть тела, которая перенесла перелом и сращение, долгое время находится в обездвиженном состоянии, что негативно влияет на кровообращение, провоцирует общую ригидность мышц, уменьшает способность легких насыщать организм кислородом. Это приводит к сбоям в работе остальных жизнеобеспечивающих систем нашего тела и снижает общий показатель здоровья конкретного человека. Курс специализированной медицинской реабилитации предназначен именно для восстановления утраченных физиологических способностей и функций.
Что подразумевается под понятием «реабилитационные мероприятия»? Это целый комплекс индивидуально подобранных медицинских, социологических, педагогических, психологических и профессиональных мер воздействия на человека, подвергшегося травме. В результате такого курса лицо, временно или постоянно получившее статус человека с ограниченными физическими возможностями, должно вновь обрести трудоспособность, здоровье и приспособленность к окружающей действительности. Таким образом, восстановление утраченного функционала – первоочередная задача, к выполнению которой последовательно стремится больной, в соответствии с индивидуальным графиком нагрузок и под постоянным контролем профильных специалистов.
Чтобы не допустить запущенных случаев мышечной атрофии, в течение нескольких месяцев после сращения необходимо заниматься лечебной физкультурой (сокращенно ЛФК). Упражнения этого цикла также подбираются сугубо индивидуально, а при составлении физиотерапевтической карты учитывается как характер и тип травмы, так и общее эмоционально-психологическое состояние больного. Кроме этого, в курс восстановительных мероприятий включаются процедуры, направленные на возобновление нормальной работы системы кровообращения и заживление мягких тканей, целостность которых могла быть нарушена во время получения и срастания перелома.
В инфраструктуре реабилитационных центров особой популярностью пользуются санатории, у каждого из которых есть собственный медицинский профиль. На сегодняшний день в таких учреждениях с успехом применяются новейшие методы восстановительной терапии. При таком типе лечения больному не обязательно дожидаться полного сращения перелома. Уже на вторые сутки после полноценного обследования пострадавшего можно приступать к физиотерапевтическим процедурам, даже если при первичном осмотре на место травмы были наложены гипсовая повязка или лонгета.
В некоторых случаях целесообразно назначить пациенту сеансы массажа или акупунктуры. В течение первой недели массаж выполняется в упрощенной технике по поверхности наложенной шины. Если перелом позволяет временно снимать лонгету, аккуратно массируют кожу. Через две недели необходимо усилить интенсивность поверхностного воздействия. В случае если наложена гипсовая повязка, в первые несколько дней массаж проводят через нее. Продолжать процедуру обязательно и после того, как гипс снимут, согласно предписаниям лечащего врача. Как массировать поврежденный орган сквозь повязки, лонгеты и гипс? Очень просто, на помощь приходит метод магнитотерапии, превосходно зарекомендовавший себя при быстром восстановлении функциональности конечностей после переломов.
Санаторные комплексы оснащены необходимым оборудованием и квалифицированным персоналом. Но если у вас нет возможности посещать такое заведение, не стоит расстраиваться. В большинстве государственных клиник и больниц для пациентов, нуждающихся в восстановительной терапии, созданы специальные отделения рекреационной медицины и кабинеты ЛФК.
Понимание важности и необходимости реабилитационной терапии – залог полноценного выздоровления и восстановления физиологических функций травмированной части тела.
Реабилитация после перелома ноги: лодыжка, колено, голень, пятка
При таком типе травм больному назначают комплексные процедуры, в том числе ЛФК, «жемчужные» ванны, массаж, диету, специальные упражнения на тренажерах. А также рекомендуют витаминно-минеральные добавки, способствующие ускоренной регенерации костной ткани, и аминокислоты, необходимые для заживления поврежденной мускулатуры. Обязательно должны проводиться мероприятия, направленные на восстановление двигательной активности конечности.
Если травма была осложнена дроблением кости или смещением её отломков, период реабилитации займет гораздо больше времени, чем при закрытом переломе без отягощения. Это обусловлено тем, что при таком повреждении конечность дольше находится без движения, а значит, последствия малой активности усугубляются.
Если нога была сломана в нескольких местах, то реабилитационные мероприятия должны быть сведены к единому знаменателю, чтобы не перегружать и без того «уставшую» конечность.
В основном, курс восстановления сводится к нескольким основным этапам:
Ликвидация излишней жидкости, которая образовала отек вследствие долгого обездвиживания конечности. Для восстановления нормального кровообращения повышают физическую нагрузку на ногу, это помогает вернуть мышечный тонус, укрепить сосудистые стенки и устранить застойные явления в тканях;
Возврат двигательной функции ноги к прежнему, бывшему до травмы, уровню. Для этого используется массаж, физиотерапия и минеральные ванны;
В ходе третьего этапа больному приписывают специальную диету, которая помогает эффективно восстановить поврежденные при переломе мышцы.
Перелом пятки опасен деформацией стопы, поэтому задачами рекреации в этом случае являются:
Ускорение регенерации мышечной ткани, повышение тонуса и эластичности мышц;
Устранение мышечной ригидности и сосудистых мальформаций в поврежденной конечности;
Увеличение нагрузок на стопу с целью придания ноге большей подвижности;
Избавление от отечности;
Повышение физической активности всей конечности.
После снятия гипса реабилитация должна включать в себя такие мероприятия:
Массаж;
Физиотерапия;
Грязевые аппликации;
Минеральные ванночки;
Физические нагрузки;
Диетическое питание.
Лечение перелома голени в восстановительном периоде требует соблюдения специальных предписаний. Используется несколько основных методов восстановления: строго дозированные физические нагрузки в виде ЛФК, ультразвуковая и электромагнитная терапия, процедуры, действие которых направлено на купирование симптомов функциональных расстройств.
Реабилитация после переломов руки
Главное, чему должны способствовать реабилитационные мероприятия после травм руки – правильное сращение кости. Только при соблюдении этого условия можно достичь полноценного восстановления функциональности конечности. Устранение последствий длительного обездвиживания и атрофии первоочередно, в противном случае сосудистые изменения, произошедшие в руке, будут необратимы. Также важно уделить внимание тонусу и эластичности тканей, подвижности шарнирных суставов и избавлению от отечности в местах сращения. Повышение двигательной активности травмированной руки раньше времени может привести к повторному перелому, поэтому все нагрузки должны строго контролироваться лечащим врачом.
В зависимости от типа и места перелома, восстановление функций конечности делится на три основных курса:
Массаж для устранения застоя жидкостей в поврежденной руке;
Упражнения, направленные на восстановление двигательной активности;
Правильное питание, которое даст возможность восполнить потери кремния и кальция. Эти минералы служат исходным материалом для формирования нарастающей костной ткани.
При переломе лучевой кости в регенеративных целях назначают лечебную гимнастику, массаж и прочие физиотерапевтические процедуры.
Существует три этапа рекреационных мероприятий, проводимых после перелома лучевой кости:
Создание специальных условий, обеспечивающих полную неподвижность поврежденной конечности;
Снятие гипсовой повязки, шины или лонгеты – постиммобилизация;
Непосредственно восстановление подвижности руки.
По теме: 12 народных способов для домашнего лечения
Общая методология восстановительной терапии
Подводя итог, можно с уверенностью сказать о том, что ключевыми видами реабилитации после травм и переломов являются магнитотерапия, физиотерапия, массаж и лечебная физкультура.
ЛФК – это специальный комплекс физических нагрузок, которые способствуют повышению функциональной активности поврежденной части тела. Упражнения предупреждают процесс дегенерации в органах и тканях травмированной конечности. Также физиотерапия препятствует возникновению атрофий и ригидности мышц. В каждом крупном медицинском учреждении есть специалист, занимающийся рекреационным лечением.
Магнитотерапия – помогает увеличить мышечную силу, координацию движений и сформировать правильную мышечную реактивность. Эффективность процедур достигается за счет пассивного колебательного воздействия магнитного поля. Метод достаточно нов, но уже отлично зарекомендовал себя в лечении сложных переломов.
Физиотерапия – комплексный подход, который совмещает в себе множество разнонаправленных процедур. На ранних сроках реабилитации после переломов назначают ультразвук и УВЧ-прогревание. Это необходимо для того, чтобы уменьшить отечность, купировать болевые ощущения, улучшить микроциркуляцию крови и лимфоток в местах сращения костей. После снятия гипса может быть назначен фонофорез, электрофорез, медикаментозное лечение и лазеротерапия. В особо тяжелых случаях применяется миостимуляция.
Массаж, по своей сути, это все те же физические упражнения, но их главное отличие от ЛФК – пассивность. Виды медицинского массажа различаются силой посылаемых импульсов. Поэтому, в зависимости от применяемой техники, эти воздействия могут быть направлены на тонизирование ЦНС, расслабление, или, наоборот, на подстегивание протекающих процессов. Лечебный массаж положительно сказывается на физиологической активности всех жизненно важных систем организма.
Лечащий врач должен назначить курс рекреационных мероприятий как можно раньше, лучше всего – через несколько дней после перелома или значимой операции. От того, насколько рано начата восстановительная терапия, зависит функциональность части тела в посттравматическом периоде и далее в течение жизни.
Отличным дополнением к физическим методам воздействия может стать правильное питание, поскольку в момент восстановления сломанной конечности наш организм остро нуждается в формирующих макро- и микроэлементах.
Каждый тип реабилитационного лечения рассчитан на достижение определенного эффекта, поэтому полноценное восстановление может быть достигнуто только при комплексном подходе и совместном воздействии профильных специалистов на организм больного. Практически любой из перечисленных методов может быть использован в рамках реабилитации после перелома, как в пределах клиники, так и в домашних условиях.
Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Ортопед
Образование:
диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Наши авторы
Источник