Курсовая работа по перелому ключиц
·разгибание: левый, правый – 30 гр
Дыхательная система:
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
) спереди:
а) слева – выше ключицы на 2 см.
) сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
слева – 4см.
Таблица 1 Нижние границы легких.
Правое легкоеЛевое легкоеL.sternalisV мр-L.parasternalisV ребро-L.medioclavicularisVI ребро-L.axillaris anter.VII р.VII р.L.axillaris med.VIII р.VIII р.L.axillaris poster.IX р.IX р.L.scapularisX р.X р.L.paravertebralisостистый отросток XIостистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины.
Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии
Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
АД – 10070 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План обследования:
ОАК
ОАМ
Рентгенография правого надплечья в прямой проекции
Лабораторные данные:
ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин – 143 г/л, цветовой показатель – 0,95
ОАМ цвет – соломенный, прозрачность – прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар – отр.
Рентгенограмма – на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением
Клинический диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План лечения:
Анальгин 5% 1,0 при болях
Физиотерапия- УВЧ №6
Дневник:
9.10.14
Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
Эпикриз: рентгенография перелом ключица
Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.
Больному 28.10.2012 года была проведена операция – открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.
.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.
Источник
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî. Èçìåðåíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé. Èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, ðåíòãåíîãðàôèè. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âîçðàñò: 8 ëåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 8.10.14 â 19:55
Äàòà âûïèñêè: 15.10.14
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà
Àn.morbi: ñî ñëîâ ðîäñòâåííèêà áîëüíîé, 8.10.14 îêîëî 16:00 óïàëà ñ äåðåâà, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ, îñìîòðåíà äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.  21:00 áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ïðåìåäèêàöèÿ àòðîïèíîì è äèìåäðîëîì.  21:30 â îïåðàöèîííîé ïîä íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà çàêðûòàÿ ðó÷íàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà ïî Ñìèðíîâó-Âàíøòåéíó.
An.vitae: ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. ÒÂÑ, âèð.ãåïàòèòû, âåí.çàáîëåâàíèÿ – îòðèö. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
St.praesens: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íå ëèõîðàäèò. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
St.localis: â ïðîåêöèè àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ îòåê, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ îãðàíè÷åíû. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïàëüöû ïðàâîé êèñòè òåïëûå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íèõ ñîõðàíåíà.
ÎÄÀ: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Òîíóñ íîðìàëüíûé.
Èçìåðåíèå äëèíû êîíå÷íîñòåé:
Ðóêè:
쑌ֈ:
Ïðåäïëå÷üÿ:
Íîãè:
Áåäðà:
Ãîëåíè:
Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ âåðõíåé ëåâîé è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àêòèâíàÿ (ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü çàãèïñîâàíà).
Èçìåðåíèå äâèæåíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé:
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå (ïîäíÿòèå ðóêè âïåðåä) ëåâàÿ-160 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Ðàçãèáàíèå (îòâåäåíèå ðóêè íàçàä) ëåâàÿ – 70 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ – 180 ãð, ïðàâàÿ – 0
Ëîêåâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ – 150 ãð, ïðàâàÿ-0
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ – 180 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Ïðîíàöèÿ: ëåâàÿ – 80 ãð,
· Ñóïèíàöèÿ: ëåâàÿ – 90 ãð
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: 90 ãð
· Ðàçãèáàíèå: 45 ãð.
· Îòâåäåíèå: ðàäèàëüíîå – 30 ãð, óëüíàðíîå – 35 ãð.
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ – 150 ãð, ïðàâàÿ – 135 ãð.
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ – 15 ãð, ïðàâàÿ – 20 ãð.
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ – 70 ãð, ïðàâàÿ – 80 ãð.
· Ïðèâåäåíèå: ëåâàÿ – 20 ãð, ïðàâàÿ – 25 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíàðóæè: ëåâàÿ – 40 ãð, ïðàâàÿ – 45 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíóòðè: ëåâàÿ – 35 ãð, ïðàâàÿ – 40 ãð.
Êîëåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâûé – 150 ãð, ïðàâûé – 150 ãð
· Ðàçãèáàíèå: ïðàâûé, ëåâûé – 0 ãð.
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ:
· ñãèáàíèå: ëåâûé – 40 ãð, ïàðâûé – 40 ãð.
· ðàçãèáàíèå: ëåâûé, ïðàâûé – 30 ãð
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè áåç íàïðÿæåíèÿ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïðåèìóùåñòâåííî áðþøíîãî òèïà, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×ÄÄ -18 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.
1) ñïåðåäè:
à) ñëåâà — âûøå êëþ÷èöû íà 2 ñì.
2) ñçàäè — óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
– ñëåâà — 4ñì.
Òàáëèöà 1 Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
L.sternalis | V ìð | – |
L.parasternalis | V ðåáðî | – |
L.medioclavicularis | VI ðåáðî | – |
L.axillaris anter. | VII ð. | VII ð. |
L.axillaris med. | VIII ð. | VIII ð. |
L.axillaris poster. | IX ð. | IX ð. |
L.scapularis | X ð. | X ð. |
L.paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI | îñòèñòûé îòðîñòîê XI |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ è ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäÿòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1ñì êíóòðè îò l.medioclavicularis sinistra. Òîë÷îê ëîêàëèçîâàííûé, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Âòÿæåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» ó âåðõóøêè ñåðäöà, íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ñîñêîâîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ: 3 ðåáðî
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ïóëüñ- 78 óäàðîâ ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÀÄ — 10070 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîÿò. Æåâàíèå, ãëîòàíèå, è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè îáû÷íîé îêðàñêè. Íàëåòà â çåâå íåò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèÿ íåò. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
 òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
ÎÀÊ ÝÐ-4,5õ10.12 Ãåìîãëîáèí – 143 ã/ë, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü – 0,95
ÎÀÌ öâåò – ñîëîìåííûé, ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçð., îòí. Ïëîòí. -1013, áåëîê, ñàõàð – îòð.
Ðåíòãåíîãðàììà – íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Àíàëüãèí 5% 1,0 ïðè áîëÿõ
Ôèçèîòåðàïèÿ- ÓÂ× ¹6
Äíåâíèê:
9.10.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÐÈÒÌÈ÷íûå, ×ÑÑ 70/ÌÈÍ, àä 90/60 ìì ÐÒ ñò. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, á/á. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ýïèêðèç: ðåíòãåíîãðàôèÿ ïåðåëîì êëþ÷èöà
Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ ñ 8.10.2014 ãîäà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â ëåâîì íàäïëå÷üå, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè.
Àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè: 20.10.2012 îêîëî 19 ÷àñîâ 30 ìèíóò óïàë íà óëèöå ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ïðÿìóþ âûòÿíóòóþ ëåâóþ ðóêó, îêîëî 20.00 òîãî æå äíÿ áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò ÁÑÌÏ, ãäå áûëà îêàçàíà ïîìîùü: ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ëåâîé êëþ÷èöû, âûÿâëåí çàêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû, ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÓÇ «ÂÄÎÊÁ». Îêîëî 20.20 ïàöèåíò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÓÇ «ÂÄÎÊÁ».
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, ëîêàëüíîãî ñòàòóñà (ëåæèò 8-îáðàçíàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, îïðåäåëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ â îáëàñòè ëåâîé êëþ÷èöû. Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòü è îòåê â ïðîåêöèè ëåâîé êëþ÷èöå. Ëåâàÿ êèñòü òåïëàÿ, ïîäâèæíàÿ. Îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå), áîëüíîìó áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî øèðèíå è äëèíå.
Áîëüíîìó 28.10.2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ – îòêðûòûé îñòåîñèíòåç ñïèöåé ëåâîé êëþ÷èöû ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîêîñòè ñ êîðòèêàëüíîé ïëàñòèíêîé â ìåñòî äåôåêòà.
6.11.2012 ïàöèåíò âûïèñàí èç òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â äíåâíîì ñòàöèîíàðå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè. Îáñòîÿòåëüñòâà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, èõ ðåçóëüòàòû. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ îñêîëü÷àòîãî ïåðåëîìà êëþ÷èöû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè.
Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé: ïðîôåññîð Êîëîìèåö À.À.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êîðíèÿñîâà Å.Â.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 423 ãð. Ëîçîâñêèõ À.À.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé:________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû â ñðåäíåé òðåòè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Áàðíàóë-2006
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.:_______
Âîçðàñò: 24 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä Áàðíàóë.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 18 àïðåëÿ 2006 ãîäà
Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà:
– íå ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïëå÷à, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè.
Ànamnesismorbid
Ñî ñëîâ áîëüíîãî 18 àïðåëÿ 2006 óïðàâëÿÿ òðàíñïîðòíûì ñðåäñòâîì (ìîïåä) óïàë íà ïðàâîå ïëå÷î, ïîäíÿâøèñü íà íîãè, çàìåòèë äåôîðìàöèþ â îáëàñòè êëþ÷èöû. Âñëåäñòâèå ýòîé òðàâìû îáðàòèëñÿ â òðàâìïóíêò, ãäå áûëà ïðîâåäåíà èììîáèëèçàöèÿ, è îáåçáîëèâàíèå, ïîñëå ÷åãî áûë äîñòàâëåí â îòäåëåíèå òðàâìû êèñòè è ñòîïû ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹1, ãäå áûëè íàëîæåíû êîëüöà Äåëüáüå, 22 àïðåëÿ 2006 áûëî ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ îñòåîñèíòåçà ñ óñòàíîâêîé ñïèöåâîãî àïïàðàòà.
Ànamnesisvitae
Ðîäèëñÿ â ñåìüå ðàáî÷èõ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì, ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Èìååò ñðåäíå îáðàçîâàíèå. Íà äàííûé ìîìåíò ÿâëÿåòñÿ ñòóäåíòîì Àëòàéñêîãî ïîëèòåõíè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà.  òå÷åíèå æèçíè òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî. Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, ïðîìûøëåííûå, ëåêàðñòâåííûå àëëåðãåíû íå âûÿâëåíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Statuspraesenscommunis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Ãëàçíûå ñèìïòîìû, íèñòàãìà íåò. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ðîñò 183 ñì, âåñ 73 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, áëåäíûå. Ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð êîæè â íîðìå. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áåç àíîìàëèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçúÿçâëåíèé.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà îòìå÷àåòñÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, îò¸êîâ íåò.
Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå ) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö ñðåäíÿÿ, ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí, áîëåçíåííîñòè, óïëîòíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ íå ïðèãëóøåí. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ. Ðåçèñòåíòíîñòü íå ïîâûøåíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê
Àóñêóëüòàöèÿ: íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèé íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ ñèëüíûé, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷åí, íàïîëíåíèå õîðîøåå, íå íàïðÿæåí. ×àñòîòà ïóëüñà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ñìåùåí îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (îïðåäåëÿåòñÿ íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â V ìåæðåáåðüå , ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöà ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:
ïðàâàÿ – ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè â IV ìåæðåáåðüå ñïðàâà,
âåðõíÿÿ – III ðåáðî,
ëåâàÿ – 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â V ìåæðåáåðüå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Îñìîòð: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íå ãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî èç íèõ. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèè: íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóåò. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü èëè ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, òåëåàíãèîýêòàçèè îòñóòñòâóþò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè
Ïåðêóññèÿ: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà. Íèæíèé êðàé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñåðåäèííîé ëèíèè íà 6 ñì âûøå ïóïêà. Ðàçìåðû ïå÷åíè 10 õ 8 õ 7 ñì.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçå âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû íà óðîâíå Õ ðåáðà 4 * 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3-4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ è ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìû:
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëåí, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ñëóõîâûå, çðèòåëüíûå, îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. ßçûê, íîñ, ÷åëþñòè, óøíûå ðàêîâèíû, êèñòè ðóê è ñòîïû íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ. Ãèãàíòèçìà, êðåòèíèçìà, ãèïîãîíàäèçìà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, óçëîâ íåò, áåçáîëåçíåííà.
Status localis
Îñìîòð: äåôîðìàöèè, äåôèãóðàöèè ñóñòàâîâ è èñêðèâëåíèé êîñòåé íåò. Ñïðàâà, â îáëàñòè àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ âèäåí ñïèöåâîé àïïàðàò. Îòìå÷àåòñÿ ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè ñóñòàâîâ: ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î – 36 ñì, ïðåäïëå÷üå – 32 ñì, ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü: ïëå÷î – 37 ñì, ïðåäïëå÷üå – 32, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî -66 ñì, ãîëåíü – 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ – 25 ñì, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: áåäðî – 66 ñì, ãîëåíü – 44 ñì, ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ – 25 ñì.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: òåìïåðàòóðà íàä ïîâåðõíîñòüþ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îáú¸ì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé âî âñåõ ïëîñêîñòÿõ â ïðàâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åí. Ñóñòàâíûõ øóìîâ íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû.
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1) Ïðèöåëüíûé ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñíèìîê ïðàâîé êëþ÷èöû.
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3) Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
1. Ïðèöåëüíûé ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñíèìîê ïðàâîé êëþ÷èöû.(19.04.06.)
Çàêëþ÷åíèå: Ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû â ñðåäíåé òðåòè, ñî ñìåøåíèåì îòëîìêîâ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (20.04.06.):
Óäåëüíûé âåñ – 1014
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê îòðèö.
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
3. Îáùèé àíàëèç êðîâè (20.04.06.):
Ãåìîãëîáèí- 147 ã/ë
Ëåéêîöèòû- 6,0*109/ë
ÑÎÝ- 8 ìì/÷
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà íå ïîñòîÿííûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïëå÷à, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìååòñÿ òðàâìà êîñòåé ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Èç àíàìíåçà áîëåçíè âûÿâëåíî, ÷òî áîëüíîé ïîëó÷èë òðàâìó âñëåäñòâèå ÄÒÏ. Íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êîñòåé ïëå÷åâîãî ïîÿñà, ïðîâåäåííîãî ñðàçó ïîñëå òðàâìû 19.04.2006 ãîäà, âûÿâëåí ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû â ñðåäíåé òðåòè, ñî ñìåøåíèåì îòëîìêîâ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåèçëîæåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû â ñðåäíåé òðåòè, ñî ñìåøåíèåì îòëîìêîâ.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. Îáåçáîëèâàíèå.
2. Ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ.
3. Îñòåîñèíòåç.
4. Èììîáèëèçàöèÿ.
5. Êóðñ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû.
6. Ôèçèîëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå
1. Îáåçáîëèâàíèå 20 ìë 1% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.
2. Ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì êîëåö Äåëüáüå.
3. Îñòåîñèíòåç ñïèöåâûì àïïàðàòîì ôèêñàöèè.
4. Èììîáèëèçàöèÿ. Íàëîæåíèå ïîâÿçêè Äåçî.
5. Êóðñ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû.
6. Ôèçèîëå÷åíèå. ÓÂ× òåðàïèÿ.
Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Источник