Курация пациента по переломам

Ðàññìîòðåíèå ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, ïîñòàíîâëåíèå äèàãíîçà è íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Èçó÷åíèå äíåâíèêà ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ. Îöåíêà ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åíèé ïî ðåàáèëèòàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Êðàñíîÿðñêîãî êðàÿ

Êðàåâîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

Ñðåäíåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Ëåñîñèáèðñêèé ìåäèöèíñêèé òåõíèêóì

Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ êóðàöèè ïàöèåíòà

Êóðèðîâàë ñòóäåíò Àáäóëëàåâà À.À.

Ãðóïïà 304 (1)

1. Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ÊÃÁÓÇ ËÌÁ ¹1

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 12.11.2014

Îòäåëåíèå òåðàïåâòè÷åñêîå ïàëàòà ¹ 8

Âîçðàñò 18 ëåò

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ã. Ëåñîñèáèðñê, óë. Ïðîìûøëåííàÿ, 2 êâ. 1

Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ ñòóäåíò òåõíîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà, 1 êóðñ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. ÄÍ0.

Ïðèîðèòåòíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòà: Áèîëîãè÷åñêàÿ – êàøåëü ;

Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ –

Ñîöèàëüíàÿ – óòðàòà ñîö. ñâÿçåé.

1.Äàòà îñìîòðà: 12.11.14

2.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: êàøåëü ñ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâåòëîé ìîêðîòû, òåìïåðàòóðà 38 0Ñ

3. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåë îñòðî, 1.11.14. ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39, 5Ñ, ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü, ñóõîé êàøåëü. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü âûñîêîé, ñóõîé êàøåëü ñîõðàíÿëñÿ, âûçâàë âðà÷à íà äîì. Ïîñëå îñìîòðà âðà÷ ïîñòàâèë äèàãíîç «ÎÐÂÈ». Áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå -àìîêñèöèëëèí. Ïðèíèìàë åæåäíåâíî, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 38 0Ñ, êàøåëü ñîõðàíÿëñÿ. Íà òóëîâèùå ïîÿâèëàñü ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü. 8.11.14. òåìïåðàòóðà 38Ñ, ñîõðàíèëñÿ ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, îñìîòðåí âðà÷îì, ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå àìîêñèöèëëèíîì, òàêæå íàçíà÷åí ìóêàëòèí. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü, òåìïåðàòóðà è êàøåëü ñîõðàíÿëèñü. 12.11.14. ïîâòîðíî îñìîòðåí âðà÷îì. Ïðè îñìîòðå ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò óñòàíîâèë íàëè÷èå æ¸ñòêîãî äûõàíèÿ è ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ ó ïàöèåíòà è íàïðàâèë åãî íà Rtg ÎÃÊ.

Íà ñíèìêå îò 12.11.14 «Â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî ñíèæåíèå ïíåâìîòèçàöèè çà ñ÷¸ò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, áåç ÷¸òêèõ ãðàíèö è êîíòóðîâ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí â í/äîëå S9S10 ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîðíè ñòðóêòóðíû. Ñåðäöå íîðìà. Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ S9S10 í/äîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ». Ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÂÎÊÈÁ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà òåìïåðàòóðó 38 0Ñ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü.

Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (öåôòðèàêñîí â/â, àìáðîêñîë, ôèòîèíãàëÿöèè, ýëåêòðîôîðåç). Íàáëþäàëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 36, 6Ñ, êàøåëü ñòàë áîëåå ïðîäóêòèâíûì.

4.Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Áûòîâûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.

Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå, îñòðûé àïïåíäèöèò (â 2002ã.), ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò (â 2004ã.).

Íà äàííûé ìîìåíò ó÷èòüñÿ â òåõíîëîãè÷åñêîì èíñòèòóòå íà 1 êóðñå, äåéñòâèÿ âðåäíûõ ôàêòîðîâ íå îòìå÷àåò.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ: àìîêñèöèëëèí (ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü íà òóëîâèùå).

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

2. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

1.Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå;

2.Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

3.Òåìïåðàòóðà òåëà 38 0Ñ

4.Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 180ñì., âåñ 65êã.

5.Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ðàñ÷¸ñîâ, îáú¸ìíûõ îáðàçîâàíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî.

Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

6.Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû.

7.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò, òåìáð ãîëîñà íå èçìåí¸í. Êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñâåòëîé ìîêðîòû. Áîëåé â ãðóäè è îäûøêè íåò. Ìèíäàëèíû, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíû.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ ñïðàâà.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ë¸ãêèõ â íîðìå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.

8.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà, íà 1,5ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, ïëîùàäüþ 2õ2ñì2.

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×àñòîòà 70 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò..

Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, øóìîâ íåò.

9.Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òðåùèíû, èçúÿçâëåíèÿ, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.

ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèñòàëüòèêà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè íå âûñòóïàåò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ðîâíûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.

10.Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Öâåò ìî÷è ñ/æ.

11.Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.

Ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà ïàðåçû, ïàðàëè÷è, ìûøå÷íàÿ àòðîôèÿ, ôèáðèëëÿðíûå ïîä¸ðãèâàíèÿ, ñóäîðîãè îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Çðà÷êè D=S, ôîòîðåàêöèÿ ñîõðàíåíà. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ìûøå÷íàÿ ñèëà, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâûå ñî âñåõ ñòîðîí. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî, òàçîâûõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåòñÿ. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ, ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò õîðîøî. Îáîíÿíèå è âêóñ íå íàðóøåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

12.Ýïèäåìèîëîãè÷åêèé àíàìíåç

Ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ, ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ ïåðåîõëàæäåíèå. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.

3. Íàðóøåííûå ïîòðåáíîñòè íà ìîìåíò ïåðâè÷íîãî îñìîòðà

Ôèçèîëîãè÷åñêèå: äûøàòü;

Áåçîïàñíîñòü: áûòü çäîðîâûì;

Ñîöèàëüíûå: îáùåíèå, ðàçëóêà ñ ñåìüåé;

4. Ïðîáëåìû ïàöèåíòà

Íàñòîÿùèå: Êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà.

Ïðèîðèòåòíàÿ: Áèîëîãè÷åñêàÿ – êàøåëü ;

Ñîöèàëüíàÿ – óòðàòà ñîö. ñâÿçåé.

Ïîòåíöèàëüíàÿ – àáñöåññ ëåãêîãî, ïëåâðèò, îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

5. Öåëè

Êðàòêîñðî÷íàÿ – Ñíèçèòü òåìïåðàòóðó òåëà; Îáëåã÷èòü îòäåëåíèå ìîêðîòû;

Äîëãîñðî÷íàÿ – Ê ìîìåíòó âûïèñêè ïàöèåíò áóäåò çäîðîâ.

6. Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ

Ñåñòðèíñêîå âìåø-âî	ìîòèâàöèÿ	ðåàëèçàöèÿ
1.Ñïåö.ìåðîïðèÿòèÿ	Äëÿ óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà	-ïîñòåëüíûé ðåæèì;-ìîëî÷íî- ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà; Îáåñïå÷åíèå ïðèåìà ðàçæèæàþùèõ è îòõàðêèâàþùèõ ñðåäñòâ.
2. Ñîçäàíèå êîìôîðòíûõ óñëîâèé.2.1 Ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ-âëàæíàÿ óáîðêà-ïðîâåòðèâàíèå, -êâàðöåâàíèå2.2 Ëè÷íàÿ ãèãèåíà-ñìåíà íàòåëüíîãî è ïîñòåëüíîãî áåëüÿ-óòðåííèé òóàëåò2.3 Äâèãàòåëüíûé ðåæèì	Îáåñïå÷åíèå èíôåêöèîííîé áåçîïàñíîñòè Îáåñïå÷åíèå êîìôîðòíîãî ñîñòîÿíèÿ Îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìîãî îòäûõà	-1% ð-ð õëîðàìèíà, 2ð. â äåíü-2ð. â äåíü;-2ð. â äåíü-ñàìîñòîÿòåëüíî-ñàìîñòîÿòåëüíî-ñîí ñ 22 äî 7;-ðåæèì ïîñòåëüíûé
3.Äèåòà	Îáåñïå÷åíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ó÷åòîì çàáîëåâàíèÿ	-ñòîë Á
4.Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå-òåìïåðàòóðà-×ÑÑ-ÀÄ-×ÄÄ-Ïóëüñ	Êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìûõ ìåðîïðèÿòèé	T0Ñ 36,7×ÑÑ 70 â ìèí.ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.×Ä 18 â ìèí. Ïóëüñ 70
5.Ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå-ÎÀÊ-ÎÀÌ-ÁÀÊ	Ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà
6.Âûïîëíåíèå âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé	Îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ	1.Ðåæèì IIÁ (ïàëàòíûé)2. Äèåòà: ñòîë Á3.Cefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà 4.Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 â/ì Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè 5.Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü;6.Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10%

Îöåíêà: 1.Ñóáúåêòèâíàÿ – Ïàöèåíò îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ;

2. Îáúåêòèâíàÿ – Òåìïåðàòóðà ñíèæåíà, îòõîæäåíèå ìîêðîòû óëó÷øèëîñü.

7. Äíåâíèê ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ

Äàòà 21.11.14T0Ñ 36,7×ÑÑ 70 â ìèí.ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.	Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïàöèåíò àêòèâåí. Íàñòðîåíèå áîäðîå. Àïïåòèò, íî÷íîé ñîí õîðîøèå. Æàëîáû íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé, òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, áåç âûñûïàíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé è èçúÿçâëåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàííû, íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, áåç ïëåíîê è íàëåòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Â íèæíèõ îòäåëàõ îñëàáëåííîå. ×Ä 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä.â ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé.	1. Ðåæèì IIÁ (ïàëàòíûé)2. Äèåòà: ñòîë ÁCefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 âíóòðèìûøå÷íî Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü; Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10% CaCl2
Äàòà 22.11.2014 ã.T-ðà òåëà 36,6 0 ÑÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.	Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïàöèåíò àêòèâåí. Íàñòðîåíèå áîäðîå. Àïïåòèò, íî÷íîé ñîí õîðîøèå. Æàëîáû íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, áåç âûñûïàíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé è èçúÿçâëåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàííû, íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, áåç ïëåíîê è íàëåòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. ×Ä 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä.â ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé.	1. Ðåæèì ïàëàòíûé2. Äèåòà: ñòîë ÁCefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 âíóòðèìûøå÷íî Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü; Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10% CaCl2

8. Îöåíêà ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ

ñåñòðèíñêèé âìåøàòåëüñòâî ïðåïàðàò ðåàáèëèòàöèÿ

1.Öåôòðèàêñîí.

Ôàðìàêîëîãèÿ: Àíòèáàêòåðèàëüíîå, øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, áàêòåðèöèäíîå.

Ïîêàçàíèÿ: áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, â ò.÷. èíôåêöèè âåðõíèõ è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: ãîëîâíàÿ áîëü, ñåðäöåáèåíèå, òîøíîòà èëè ðâîòà, ëèõîðàäêà, çóä, îáèëüíîå ïîòîîòäåëåíèå.

Ñïîñîáû ïðèìåíåíèÿ: â/ì è â/â âçðîñëûì è äåòÿì ñòàðøå 12 ëåò 1-2ã 1ðàç â ñóòêè, ïðè íåîáõîäèìîñòè äî 4ã

Ïîìîùü ïðè ïåðåäîçèðîâêå: ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, àíòèäîòà íåò.

9. Ðåàáèëèòàöèÿ

Êîìïëåêñíîå âîññòàíîâëåíèå ïîñëå ïíåâìîíèè äîëæíî âêëþ÷àòü â ñåáÿ ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåííûå íà:

Îáåñïå÷åíèå ïîëíîöåííîãî æèçíåííîãî îáúåìà ëåãêèõ;

Ïðåäóïðåæäåíèå ðàçâèòèÿ ñêëåðîçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ.

Ïðîôèëàêòèêó òóáåðêóëåçà.

Ðàçâèòèå óñòîé÷èâîñòè ëåãî÷íîé òêàíè ê íåáëàãîïðèÿòíîìó âîçäåéñòâèþ âíåøíèõ ôàêòîðîâ ñ ïîìîùüþ ãèìíàñòèêè, äûõ. Óïðàæíåíèé;

Âîññòàíîâëåíèå æèçíåííîãî òîíóñà â ïðîôèëüíûõ ñàíàòîðèÿõ è íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êóðîðòàõ.

Ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.

Ñïåöèàëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïîñëå ïíåâìîíèè âêëþ÷àåò â ñåáÿ òðè áëîêà:

Óïðàæíåíèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðàçâèòèÿ ìåæðåáåðíûõ è äèàôðàãìàëüíûõ ìûøö. Äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ëåãêèõ è íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì. Îáùåóêðåïëÿþùàÿ ôèçêóëüòóðà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ОГБПОУ « ИМК»

Карта курации пациента.

Методическое пособие в помощь студентам при прохождении

Производственной практики.

Подготовила заведующая

практическим обучением

Игнатина И.М.

Рассмотрено и утверждено

на заседании методического

совета

Протокол№_______от______

Председатель методического

совета____________________

М.А. Маяковская.

Карта курации пациента (специальность лечебное дело)

Дата курации
день курации

Жалобы
пациента

Данные наблюдения

Интерпретация дополнительных методов исследования

Особенности лечения

В графе 1 ставится дата и порядковый день курации

В графе 2отражаются жалобы пациента с указанием основной динамики

В графе 3 отражаются данные обследования пациента на день курации (дневник наблюдения) с указанием основной

динамики

В графе 4 отражаются данные дополнительных методов исследования с их анализом

В графе 5 указываются особенности лечения, изменения в лечении и уходе за пациентом.

Пример оформления карты курации пациента (лечебное дело) Пациент Х , 25 лет, врачебный диагноз ОРВИ.

Дата курации день курации	Жалобы пациента	Данные наблюдения	Интерпретация дополнительных методов исследования	Особенности лечения
4.04.10 1-ый день курации	– головная боль – заложенность носа – снижение аппетита -озноб – тошнота – боли в горле – сухой кашель	t- 39,5 ЧДД-18 ЧСС- 110 Состояние средней тяжести, активность снижена, заторможен. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве яркая гиперемия по задней стенке глотки и нёбным дужкам. Тонус мышц повышен. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Кашель сухой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень , селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание редкое, малыми порциями.	– в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорено СОЭ, наблюдаются признаки сгущения крови. – общий анализ мочи без видимых изменений – назначена ЭКГ, ФКГ – биохимический анализ крови	1. Режим постельный 2. Стол общий, обильное питьё 3. В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % – 2мл, тавегил1% – 1 мл. № 1 4. ВВ капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл. 5. Промывание носа р-ом фурацилина 6.Капли в нос « глазолин» по 2 капли после каждого туалета носа. 7.Фарингосепт по 1 таблетке до полного рассасывания 4 раза в день 8.Седуксен 2%-1 мл, в/м № 1
Дата курации день курации	Жалобы пациента	Данные наблюдения	Интерпретация дополнительных методов исследования	Особенности лечения
5.04.10 2-ой день курации	– головная боль стала меньше – слизистое отделяемое из носа – боль в горле – влажный кашель с плохо отходимой мокротой кашель	t- 37,2 ЧДД-18 ЧСС- 86 Состояние удовлетворительное. Пациент более активен. Кожные покровы бледные, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве сохраняется гиперемия , задняя стенка глотки разрыхлена, отёчна. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Из носа слизистое отделяемое. Кашель влажный , с плохо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, выслушиваются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень , селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное. Порциями по 200-250 мл.	– в биохимическом анализе крови: диспротеинемия, снижено сывороточное железо, остальные показатели соответствуют норме. – ЭКГ – вариант нормы, – ФКГ – вариант нормы. Назначен рентген лёгких	1. Режим полупостельный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % – 2мл, тавегил1% – 1 мл. – отменить 4.Седуксен отменить 5.АЦЦ по 1 т 3 раза в день 6.Массаж 7 Дренажное положение 8 Полоскания горла раствором фурациллина.

Дата курации день курации	Жалобы пациента	Данные наблюдения	Интерпретация дополнительных методов исследования	Особенности лечения
6.04.10 3-ий день курации	– сохраняется слизистое отделяемое из носа – боль в горле уменьшилась – влажный кашель с хорошо отходимой мокротой – вздутие живота – отсутсвие стула	t- 36, 9 ЧДД – 16 ЧСС- 72 Состояние удовлетворительное. Пациент активен. Кожные покровы розовые, сохраняется бледность лица, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве гиперемия уменьшилась , сохраняется только по нёбным дужкам., задняя стенка глотки разрыхлена, отёчность меньше.. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос стало свободнее, но из носа сохраняется слизистое отделяемое. Кашель влажный , с хорошо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, сохраняются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень , селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот вздут. Стула не было. Мочеиспускание свободное , регулярное.	– на рентгенограмме : лёгочный рисунок не усилен, корень лёгкого не расширен., инфильтративных тетей нет. Заключение: вариант нормы. -консультация кардиолога – повторный общий анализ крови	1. Режим свободный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В В капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл – отменить 4. Газоотводная трубка 5. При отсутствии стула в течении дня , вечером очистительная клизма 6. Фестал по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. 7. Олиговит по 1 драже 3 раза в день 8. Ингаляции с шалфеем