Крепитация при переломах

Крепитация, или хруст в коленных суставах – крайне распространенное явление, встречающееся едва ли не в 99% случаев. Данные звуки могут вызывать сильную тревогу и порождать страхи, что суставы разрушаются, а также сказываться на поведении человека. Этот вопрос пока что мало изучен, однако существующие исследования говорят о том, что большинство шумов в колене имеют физиологическую, а не патологическую природу.

Виды шумов

Крепитация в коленях может быть разделена на патологическую и физиологическую.

Патологический шум

Патологический шум обычно связан с каким-то конкретным специфическим обстоятельством или травмой. К примеру, при разрыве передней крестообразной связки колено может издавать звук, напоминающий хлопок, а при разрыве мениска колено будет щелкать в определенных положениях. Патологическую крепитацию также могут вызвать дегенеративные заболевания сустава, синдром медиопателлярной складки, пателлофеморальная нестабильность, синдром щелкающего колена. Она также может проявляться после хирургических операций на колене. В этих случаях кроме патологического шума у пациентов будут присутствовать и другие симптомы: боль, отек, суставной выпот и др. Предполагается, что лечение на ранних стадиях решает проблему как крепитации, так и других симптомов.

Физиологический шум

Физиологический шум, в отличие от патологического – гораздо более распространенное явление. В 1990 г. McCoy с помощью вибрационной артрографии исследовал суставы добровольцев и пришел к выводу, что те или иные звуки издают 99% коленей. При этом люди, у которых выявлялась физиологическая крепитация, часто не могли точно описать звуки, издаваемые коленом. Также у них отсутствовали травмы, связанные с этим хрустом.

Шум в колене считается физиологическим, если он не имеет отношения к боли или снижению функции, а просто является звуком. Часто люди считают свою крепитацию сигналом тревоги и очень беспокоятся по этому поводу, и, как правило, испытывают облегчение, узнав, что ни о какой патологии речи не идет.

Причины физиологической крепитации

Точная причина, по которой возникает хруст в колене, пока что не установлена, однако на этот счет есть несколько теорий.

Теории

• Накопление и разрыв пузырьков в синовиальной жидкости (трибонуклеация, или кавитация).
• Звук возникает в результате скольжения сухожилия или связки о костные выступы (обычно это касается двуглавой мышцы бедра в боковой части коленного сустава).
• Синдром медиопателлярной складки.
• Гипермобильность мениска.
• Дискоидный мениск.
• Феномен «прилипания-скольжения».

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Громкие скрипучие и шероховатые звуки, издаваемые здоровым надколенно-бедренным суставом, – наиболее частые виды крепитации. Согласно одной из последних теорий, причина этих шумов – феномен «прилипания-скольжения» в коленном суставе. Данное явление происходит, когда две поверхности движутся относительно друг друга. При этом у ретропателлярного хряща иногда имеется неровная поверхность (по-другому это называется хондромаляцией надколенника). Предполагается, что такое прерывистое движение надколенника по бедренной кости может быть причиной крепитации.

Типы звуков, возникающих в коленном суставе

Связь между крепитацией, болью и движением при пателлофеморальном болевом синдроме

Совсем недавно группа ученых провела исследование крепитации в коленном суставе и ее связи с болью и дисфункцией. В 2018г. De Oliveira и соавт. взяли 165 женщин с синдромом пателлофеморальной боли (СПФБ) и 158 женщин, не испытывающих боли. Ученые оценивали уже имеющуюся крепитацию, боль в передней части колена, а после просили участниц сделать 10 приседаний и 10 подъемов на ступеньку. Исследование показало, что крепитация чаще встречалась у женщин с СПФБ (она была выявлена у 68% участниц с СПФБ и у 33% без СПФБ). Однако значимой корреляции между имеющейся крепитацией и функцией сустава, уровнем физической активности, интенсивностью боли за последний месяц, болью при подъеме на ступеньку или при приседаниях, выявлено не было.

В том же 2018г. De Oliveira и соавт. провели еще одно исследование, в котором изучали связь крепитации с клиническими проявлениями у женщин с СПФБ и без пателлофеморальной боли. Они обнаружили, что крепитация чаще встречалась у женщин с указанным синдромом (50,7% участниц). У женщин без СПФБ крепитация встречалась в 33,3% случаев. Исследование De Oliveira и соавт. выявило следующее:

• Участницы с СПФБ демонстрировали более высокий уровень кинезиофобии, были больше склонны к катастрофизации боли и субъективно оценивали функционирование колена как более низкое, нежели женщины без болевого синдрома. Наличие или отсутствие крепитации никак не влияло на показатели, описанные выше.
• Участницы с СПФБ (как с крепитацией, так и без нее) и участницы без СПФБ с крепитацией имели более низкие функциональные возможности, нежели женщины без крепитации и без болевого синдрома.

Важный вывод, который следует из этого исследования, заключается в том, что сама по себе крепитация не влияет на функционирование колена и его прочность. Хруст также встречается и у людей без болей в колене.

Крепитация и остеоартрит

Связь между крепитацией и остеартитом в 2018г. исследовали Pazzinatto и соавт. Тогда было обнаружено, что участники с остеартритом (ОА) и крепитацией демонстрировали более низкую субъективную оценку функциональных возможностей колена, нежели участники без ОА и крепитации. Однако при объективном сравнении функций колена и его состояния никакой разницы между двумя группами установлено не было. Авторы исследования пришли к выводу, что крепитация в колене у пациентов с ОА не влияет на состояние колена, его двигательные функции и боль.

Тем не менее, из-за убеждений пациента и беспокойства вокруг посторонних звуков в колене, крепитация вполне может стать проблемой и оказывать негативный эффект на восприятии пациентом своего здоровья.

Какие бывают убеждения насчет хруста в колене и как они влияют на поведение человека

В 2017г. Roberston и соавт. провели качественное исследование, посвященное различным убеждениям относительно крепитации в колене и том, как эти убеждения влияли на поведение людей. Вот три основных идеи данного исследования:

1. Убеждение насчет шума

Участники исследования заявили, что для них крайне важно знать, что означают издаваемые коленом звуки и почему это происходит. Большинство опрошенных пытались найти причину в интернете, они также спрашивали об этом медицинских работников, однако внятных ответов так и не получили. Некоторые были убеждены, что хруст в колене свидетельствует о процессе старения, а также, что данный звук – результат трения костей друг о друга. В целом, происхождение звуков участники связывали с чем-то негативным, что было связано с непониманием, откуда они на самом деле берутся.

2. Влияние других людей – друзей, родственников и медиков

Многие участники также обращали внимание на то, как реагировали на хруст их друзья и родственники. И многие признавались, что их реакции – язык тела, выражения лица (близкие морщились, передергивались и кривлялись) – только подливали масла в огонь, заставляя переживать еще больше.

Участники исследования также высказывали недовольство представителями медицинских профессий, которые часто игнорировали их проблему, а иногда и вовсе не понимали, откуда эти звуки берутся. Среди опрошенных были и те, кто обсуждал проблему со своим врачом, и в этой группе взгляд на крепитацию более гораздо более позитивным.

3. Избегание шума

Из-за того, что многие участники были убеждены, что хруст в коленях опасен и ведет к разрушению сустава, некоторые в итоге вообще отказались от определенных движений, в который возникает волнующий их звук. Они также начали избегать определенных занятий, которые, как им казалось, могли вызывать крепитацию.

Выводы

Исследование показывает, что просветительская работа со стороны медицинского персонала относительно крепитации в колене имеет огромное значение. Пациенты должны понимать, откуда эти звуки возникают и почему.

Для пациентов, у которых крепитация связана с патологией (к примеру, когда возникает специфический щелчок, указывающий на разрыв мениска), лучшей терапией является лечение первопричины. Лечение первопричины также может решить проблему с крепитацией.

У большинства пациентов крепитация в коленях является физиологической и не связана с какой-либо патологией как таковой. Таким пациентам необходимо объяснить, как возникает хруст, а также донести информацию о том, что крепитация не опасна, не вредит колену и не вызывает остеоартрит.

Источник: Physiopedia – Knee Crepitus.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S22 Перелом ребер (ребра), грудины и грудного отдела позвоночника.

Эпидемиология перелома ребер

Перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей скелета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Что вызывает перелом ребер?

Перелом рёбер могут возникать как при прямом механизме травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к перелому рёбер в боковых отделах. Значительных смещений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягкотканным футляром.

Анатомия ребер

Ребро относят к разряду длинных губчатых костей. Оно состоит из костной части и хрящевой, расположенной спереди и соединяющейся с грудиной. Хрящи VIII-IX-X рёбер не доходят до грудины, а прикрепляются к хрящу вышележащего ребра. XI-XII рёбра не достигают грудины и оканчиваются в мягких тканях. Сзади рёбра сочленяются с позвонками. Таким образом, позвонок, два ребра и грудина образуют костное кольцо. Рёбра между собой соединены наружными и внутренними межрёберными мышцами, а в месте отсутствия – одноимёнными мембранами, подрёберными и поперечной мышцами груди. Кожа, жировая подкожная клетчатка, поверхностные мышцы, фасции и плевра довершают структуру грудной стенки.

[14], [15], [16], [17]

Симптомы перелома ребер

Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания – «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Если сломанным ребром повреждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в области перелома.

После травмы пациент сразу может указать на типичные симптомы перелома ребер: резкая боль в груди, которая имеет тенценцию усиливаться при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание при этом поверхностное, грудная клетка на стороне перелома отстает при дыхании.

Симптомы перелома ребер спереди и по бокам тяжело переносятся пациентами, сопровождаются нарушением дыхания. Симптомы перелома ребер сзади менее выражены, нарушения легочной вентиляции, как правило, отсутствуют.

Когда сломаны несколько ребер, состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений. Симптомы перелома ребер характеризуются отечностью мягких тканей, кровоподтеками. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после того, как были симптомы перелома ребер. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне, где есть перелом ребер. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Осложнения перелома ребер

Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного, благоприятные исходы лечения не должны настраивать врача на благодушный лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выполнять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.

При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и артериального давления, исследование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок.

Следует отметить, что если одиночный перелом рёбер может создавать угрозу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно. Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Как распознать перелом ребер?

Анамнез

Предшествующая травма грудной клетки.

Осмотр и физикальное обследование

Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.

При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.

Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка – костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.

Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.

Хорошее подспорье в диагностике – рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентгенологического исследования.

Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи.

Лечение перелома ребер

Показания к госпитализации

Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпитализируют.

Первая медицинская помощь при переломе ребер

Первая медицинская помощь при переломе ребер начинается с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Медикаментозное лечение перелома ребер

Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. П р и правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель.

Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.

В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Сращение перелома ребер происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед.

[31], [32]

Источник