Конструкционные переломы ребер
Обнаружение крови под надкостницей не
является признаком прижизненности.
Один из признаков сжатия – черепицеобразное наложение
отломков друг на друга, при переломах ребер у детей является недостоверным, так
как он может наблюдаться со стороны обеих костных пластинок, как наружной, так
и внутренней.
В детском возрасте перелом часто бывает неполным, с
желобообразным вдавлением или валикообразным вспучиванием.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМА ПЕРВОГО РЕБРА
У 1-го ребра имеются передний и задний края, верхняя и
нижние поверхности (плоскости). При локальном воздействии (прямом ударе)
признаки сжатия будут на переднем крае, растяжения???на заднем крае. При этом
может формироваться фрагмент треугольной формы, напоминающий бампер-перелом,
где основание треугольника будет обращено к переднему краю???к месту
приложения травмирующей силы.
Удар в верхний отдел грудины сопровождается
образованием симметричных конструкционных переломов первых ребер. Исходя из их
морфологических свойств можно выделить четыре вида:
1. Наиболее частыми являются винтообразные переломы,
проходящие через суставной бугорок и шейку ребра. Причем, если грудная клетка
имеет «горизонтальный» тип расположения ребер, а удар направлен сверху вниз,
винтовая часть перелома локализуется на верхней поверхности ребра, прямая???на
нижней. Аналогичные переломы первых ребер формируются и при «наклонном» типе
расположения ребер, независимо от направления воздействия.
Винтообразные переломы первых ребер с расположением
спиралевидной части на нижней поверхности характерны для грудной клетки,
имеющей «горизонтальный» тип расположения ребер при ударе в направлении снизу
вверх.
2. Вторым по частоте встречаемости, является
поперечный перелом между средне-ключичной и передней подмышечной линиями с
зоной растяжения на верхней поверхности и сжатия на нижней. Такой перелом
характерен только при ударе сверху вниз независимо от типа расположения ребер.
3. Третий вид ???поперечные переломы по
средне-ключичной линии с зоной растяжения по переднему краю, наблюдается при
«горизонтальном» типе в случае удара под прямым углом.
4. При выраженном окостенении хрящевой части ребер
могут формироваться поперечные неполные переломы на границе хрящевой и костной
его части с зоной растяжения на переднем крае. При этом, на середине ребра,
начинаясь от края перелома отходит продольная трещина. Данный вид переломов
образуется при «горизонтальном» типе расположения ребер в случае удара в
направлении снизу вверх.
КОНСТРУКЦИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР ПРИ УДАРЕ ПРЕДМЕТОМ
С ОГРАНИЧЕННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ В ОБЛАСТЬ ГРУДИНЫ
Удары в область грудины сопровождаются формированием
симметричных конструкционных переломов ребер, локализация и морфологические
особенности которых зависят от места приложения внешнего воздействия и формы
грудной клетки. Так, для грудной клетки плоской формы более характерна
локализация переломов по средне-ключичной линии, для цилиндрической
формы???между средней ключичной и передней подмышечными линиями, для
конической???между передней и средней подмышечными линиями.
При ударе в верхний отдел грудины характерно
формирование симметричных непрямых (конструкционных) переломов 1-4 ребер,
при ударе в среднюю треть 2-5 ребер, нижнюю треть???3-7 ребер. При
выраженном окостенении реберных хрящей количество сломанных ребер
увеличивается.
Переломы ребер выше уровня воздействия при
«горизонтальном» типе расположения ребер косопоперечные и косые с зоной
разрыва на наружной пластинке в верхней трети и по верхнему краю, иногда с
Y-образным разветвлением перелома к нижнему краю. Линии переломов ориентированы
сверху вниз и кнаружи.
При «наклонном» типе расположения ребер
переломы поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке в средней трети.
Переломы ребер на уровне воздействия при
«горизонтальном» типе расположения ребер поперечные с зоной разрыва на наружной
пластинке в средней трети, иногда с Х-образным разветвлением перелома.
При «наклонном» типе расположения ребер переломы
косопоперечные с Y-образным разветвлением перелома к верхнему краю. Линии
переломов ориентированы снизу вверх и кнаружи.
Ниже уровня воздействия, как при «горизонтальном», так
и «наклонном» типах расположения ребер переломы косо-поперечные и косые с зоной
растяжения на наружной пластинке у нижнего края ребра. Линии переломов
ориентированы снизу вверх и кнаружи.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
Удар под прямым углом вцентральную (срединную) область
грудины независимо от формы твердого тупого предмета, как правило, формирует
прямой полный поперечный или косо-поперечный перелом с зоной разрыва на
внутренней костной пластинке. По реберным краям грудины проходят продольные
трещины. В отдельных случаях, при выраженном окостенении реберных хрящей,
перелом имеет вид Т-образного или крестообразного, с образованием трех или
четырех изолированных фрагментов с Х-образным разветвлением перелома на стороне
разрыва.
При воздействии твердого тупого предмета, имеющего
ограниченную сферическую форму, чаще встречаются два близко расположенных
перелома грудины. Оба перелома поперечные с зоной разрыва костной ткани на
внутренней пластинке, которые соединены между собой по реберным краям грудины
продольными трещинами. При этом, по срединной линии грудной кости от краев
поперечных переломов, на внутренней пластинке часто возникают продольные
трещины.
При смещении места удара относительно срединной линии,
отмечается перемещение зоны разрыва и продольных трещин к краю,
противоположному месту воздействия. Нередко на внутренней пластинке отмечается
Y-образное разветвление перелома к месту удара. У края грудины, к которому был
смещен удар, возникают разрывы задних грудинно-реберных связок.
При ударе в нижний отдел грудины могут
формироваться непрямые (конструкционные) переломы грудины вобласти рукоятки
или в верхней трети ее тела, с зоной разрыва костной ткани на наружной
пластинке и сжатия на внутренней пластинке. Данный непрямой перелом характерен
для плоской формы грудной клетки.
Непрямые переломы грудины могут встречаться в
случаях действия (падения) большой тяжести на надплечья. Это может объясняться
тем, что при этом механизме травмы акромиальные концы ключицы уходят кпереди, а
стернальные концы идут кзади и при этом тянут рукоятку грудины назад.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
При прямых (локальных) переломах ключицы признаки
сжатия выявляются на передне-верхней поверхности, а растяжения – на
задне-нижней поверхности.
Непрямые (конструкционные) переломы ключицы
встречаются чаще прямых. Образование их может быть связано с ударом в
область плечевого сустава или падением на отведенную руку, когда усилие
распространяется по длиннику ключицы. Признаки растяжения при этом наблюдаются
на передне-верхней поверхности, а признаки сжатия – на задне-нижней
поверхности ключицы.
Второй вариант непрямого перелома – спиралевидный
перелом ключицы – может образоваться при ударе в области плечевого сустава под
углом спереди или сзади.
Для установления механизма образования повреждений
исследование одного или нескольких изолированных костных фрагментовявляется
недостаточным.
Как и при любых других видах травмы,
судебно-медицинское исследование переломов ребер, грудины, ключицы носит
комплексный характер.
Для решения поставленных вопросов необходимо изучить
материалы дела (обстоятельства происшествия), установить механизм образования
повреждений на одежде, в частности, в местах, соответствующих по локализации
переломам костей скелета, а также характер повреждений на теле – ссадин и
кровоподтеков.
Таким образом, только комплексное изучение повреждений
на одежде и теле, а также особенностей переломов костей грудной клетки с учетом
ее морфологических свойств позволяет с большой степенью достоверности
определить не только механизм образования переломов, но также место и
направление ударного воздействия.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV—VII, как менее защищенные). Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме довольно нередко остаются недиагностированными, особенно в случаях «ушибов груди».
Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном внешнем воздействии (чаще ударах), так и при одноразовом (обычно при сдавлении). В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной или нескольким анатомическим линиям. По особенностям переломов ребер возможно дифференцировать условия, при которых они возникли (таблица 7, рис. 30).
| Признак | Характеристика признака | |
| на стороне сжатия | на стороне растяжения | |
| Контур края перелома | В виде резко ломаной линии, ориентированной косопоперечно к продольной оси ребра. Сопоставление отломков неполное, с дефектом вещества компакты вплоть до образования осколков | Мелкозубчатый в виде прямой поперечной или косопоперечной линии; в задних отделах (на внутренней стороне) чаще дугообразная. Сопоставление отломков полное |
| Трещины | Редко продольные | Отходят от перелома под острым углом в направлении к краю ребра |
| Осколки | Ромбовидный (в профиль — треугольник) | Отсутствуют |
| Поверхность излома | Крупнозубчатая | Мелкозернистая или мелкозубчатая |
| Плоскость излома | Косая но отношению к поверхности ребра | Перпендикулярная по отношению к поверхности ребра |
| а) единичные переломы (или множественные по разным анатомическим линиям) типичны для локальных повреждений; б) множественные переломы по одной (или нескольким) анатомическим линиям типичны для конструкционных повреждений | ||
Рис. 30. Переломы ребер.
а — локальный; б — конструкционный; 1,3 — повреждения со стороны наружной пластинки; 2, 4 — повреждения со стороны внутренней пластинки.
Отломки ребер своими острыми концами могут повреждать не только париетальную плевру, но и причинять серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).
При ударах тупым твердым предметом с относительно небольшой повреждающей поверхностью ребра ломаются в месте приложения силы. В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы грудной клетки (рис. 31). Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудных клеток различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700—2000 Н, для цилиндрической — 3000—3500 Н.
Рис. 31. Локализация переломов ребер (заштриховано) при компрессии в сагиттальном направлении в зависимости от формы грудной клетки, а — плоская; б — цилиндрическая; в — коническая.
Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме. Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для компрессии грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках с наибольшей кривизной и меньшей прочностью. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.
Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.
Имеется определенная взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и даже одновременно по лопаточной и средней подмышечной (или передней подмышечной) линиям.
Повреждение ребер при «перемещающейся» компрессии грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Г рудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление.
Ребра на стороне наезда обычно разрушаются более значительно, чем на стороне, подвергшейся деформации в конце переката. Этому способствует первичный удар колесом автомашины в начале наезда и своеобразный соскок колеса в конце переезда.
Источник
Publication in electronic media: 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15
А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго
г.г. Кемерово, Барнаул
Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с научной и практической точки зрения является определение условий и механизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и переломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречается гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).
При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последовательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения.
При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенными к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия активного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны действия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Следовательно, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.
Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разрушения:
- разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
- сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от средне-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
- сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
- разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).
Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих поверхностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При различной твердости травмирующих предметов объем локальных разрушений всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.
В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между предметами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных переломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направления воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.
Выявлено, что объем локальных разрушений при различной твердости травмирующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.
Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зависит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:
- при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер;
- сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов;
- при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.
- ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух — сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.
Источник