Конструкционные переломы черепа

Переломы основания черепа при тупой травме описаны в судебно- медицинской литературе недостаточно полно.

Изолированные переломы основания черепа в передней черепной ямке, при ударном воздействии в затылочно-теменную область, относят к конструкционным повреждениям. Механизм образования перелома данный локализации разными авторами объясняется по разному: либо как результат общей деформации черепа в переднезаднем направлении, либо как следствие инерционного давления содержимого глазницы, возникающего в момент удара на тонкую пластинку глазничной части лобной кости.

Представляет интерес для практики судебных медиков вопрос о возможности образования аналогичных повреждений при отдельных условиях тупой травмы. Нами исследован частный вид падения с высоты — травма на лестничном марше. При экспериментальных наблюдениях изменялся тип марша (бетон, железо, дерево), наклон марша, условия падения.

При анализе биомеханики падения (220 наблюдений) отмечено наличие в 4 случаях изолированных конструкционных переломов костей основания черепа в передней черепной ямке, и в 27 случаях – локально- конструкционных переломов (изолированных переломов в передней черепной ямке в сочетании с локальными повреждениями в зоне соударения).

Из 24 случаев исследования трупов лиц, обнаруженных в подъезде, в двух наблюдениях у лиц, погибших в результате падения на лестничном марше, локально-конструкционные повреждения в зоне соударения сочетались с изолированными конструкционными переломами в передней черепной ямке.

Практическое наблюдение. Из обстоятельств дела: со слов родственников упал на лестничной клетке в своем доме 27 ноября. Умер после госпитализации в БСМП 01 декабря. В клинике наблюдалась ликворрея из левого слухового прохода, кровоподтек вокруг правого глаза. При исследовании трупа (Акт № 1150 от 01.12.1987 г.) отмечаются кровоподтек левой ушной раковины сзади, размером 6×2 см; в теменной области слева 5×6 см; кровоподтек правой орбитальной области. При внутреннем исследовании выявлен перелом черепа, идущий по левому теменно-затылочному шву на основание черепа в среднюю черепную ямку, по передней границе пирамиды левой височной кости до турецкого седла. Отдельно, в передней черепной ямке справа на выпуклой части глазничной пластинки лобной кости, в центре, – изолированный углообразный перелом со сторонами 0,8×0,8 см. Ретробульбарная клетчатка правой орбиты пропитана кровью.

Таким образом, нами на экспериментальном материале и экспертных наблюдениях выявлены случаи как сочетанного повреждения костей черепа локально-конструкционного характера на основании черепа, так и конструкционного изолированного характера в передней черепной ямке.

больше материалов в каталогах

Прочие травмы ТТП

Черепно-мозговая травма

Источник

Нами исследован случай конструкционного перелома костей основания черепа при ударе в подбородочную область.

Труп молодого мужчины, погибшего при дорожно-транспортном происшествии в результате лобового столкновения с другим автомобилем, обнаружен на месте водителя. При вскрытии установлено, что смерть наступила в результате тупой травмы грудной клетки с разрывом ушка левого предсердия и последующей тампонадой околосердечной сорочки кровью. Также обнаружены были закрытые фрагментарные переломы правой и левой бедренных костей с кровоизлияниями в области переломов, смятие хрящевой ткани на передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости с кровоизлиянием в губчатое вещество в этой области, множественные ссадины и кровоподтеки обеих голеней. Весь комплекс имеющихся повреждений типичный для сочетанной травмы при лобовом столкновении с расположением потерпевшего в передней части автомобиля. Однако обнаруженная черепно-мозговая травма и механизм ее образования заслуживала особого внимания.

Каких-либо повреждений при исследовании костей свода черепа и мягких тканей волосистой части головы не обнаружено. Череп овоидной формы, нерельефный (лобные и теменные бугры не выражены, швы плотно сращены). У потерпевшего профилированное лицо («узкое», вытянутое, с хорошо выступающей вперед нижней челюстью, с хорошо выраженными скуловыми костями), готическая форма твердого неба.

На лице имелись множественные мелкие резаные раны в результате действия осколков стекла и обширная ушибленная рана в подбородочной области. В наружных слуховых проходах отмечалась коричневато-красная подсохшая кровь. Обнаружены четкие сколы эмали передних зубов. Под твердой мозговой оболочкой каких-либо кровоизлияний не выявлено. Субарахноидальные кровоизлияния сформировались на обеих теменных и лобных долях по верхним поверхностям, по наружной поверхности левой височной доли и по верхней поверхности левой затылочной доли.

При вскрытии лица по Медведеву обнаружено интенсивное очаговое кровоизлияние в проекции ушибленной раны в подбородочной области. Каких-либо переломов костей лицевого скелета не обнаружено.

Для изучения верхней челюсти, наружного основания черепа и отростков произведено удаление мягких тканей диафрагмы рта и удаление мышц, крепящихся к наружному основанию черепа. Далее разъединен сустав между 1 и 2 шейными позвонками. Это позволило установить целостность крыловидных отростков и определить угол их расположения по отношению к телу основной кости (около 100˚) [1].

При этом обнаружен перелом костей основания черепа в средней черепной ямке справа и слева. Перелом представлен изолированной прерывистой трещиной дугообразной формы, дугой, открытый кзади (относительно вертикальной оси тела), которая по срединной линии располагается позади турецкого седла (в 0,5 см кзади от него), далее симметрично распространяется вправо и влево по передним поверхностям пирамид правой и левой височных костей и слепо затухает в области их оснований без распространения на чешуи этих костей. Края перелома позади турецкого седла мелкозубчатые, с элементами пилообразности, зияют на ширину 0,2 см, верхний край нависает над нижним. В области перехода трещины от тела основной кости на черепные ямки справа и слева имеется выкрашивание костной ткани. На остальном протяжении края трещины относительно ровные, без зияния краев. Других повреждений костей свода и основания черепа, головного мозга и его оболочек не обнаружено. При дополнительном исследовании шеи каких-либо повреждений не выявлено.

Аналогичный случай образования конструкционного перелома костей свода и основания черепа нами уже был описан в танатологическом отделении г. Барнаула. Пассажир переднего сидения погиб в результате лобового столкновения автомобиля с преградой. При наружном исследовании были обнаружены ссадина подбородочной области, сколы зубов, также отмечено, что твердое небо готической формы. При вскрытии установлен разрывной перелом в средней черепной ямке. У погибшего череп был сфероидной формы, нерельефный и характерные для этого вида черепа мелкие плоские черепные ямки, что явилось причиной для распространения трещин на свод. Орбикулокрания (выпуклость теменных костей), свойственная сфероидной форме головы, определила распространение трещин на затылочную кость. При исследовании головного мозга было обнаружено разрушение базальной части мозга с разрывом его стволовой части, надрыв мозолистого тела.

Исходя из вышеизложенного, становится очевидным конструкционный механизм формирования вышеуказанных переломов основания черепа. При воздействии тупого твердого предмета в подбородочную область в направлении снизу вверх под прямым углом по отношению к телу основной кости энергия удара (при сомкнутых зубах) распространяется с нижней челюсти по контрофорсам, через готическое твердое небо и крыловидные отростки основной кости на ее тело. Это и ведет к первоначальному разрушению тела основной кости, пирамид височных костей с последующим повреждением мозга. При этом важно, чтобы крыловидные отростки располагались под тупым углом по отношению к телу основной кости (параллельно вектору нагрузки). Это исключает деформацию изгиба и предотвращает разрушение этих отростков и не препятствует распространению нагрузки на основание черепа [2].

Вышеизложенное является ярким доказательством необходимости исследования травмы головы с учетом анатомо-морфологических свойств мозгового и лицевого отделов черепа как единой конструкции. Это позволит избежать экспертных ошибок при установлении механизма черепно-мозговой травмы.

больше материалов в каталогах

Переломы

Черепно-мозговая травма

Источник

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Источник

Конструкционные переломы черепа

похожие статьи

больше материалов в каталогах

похожие статьи

больше материалов в каталогах

Общие сведения

Причины

Классификация

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

Перелом основания черепа

Диагностика

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Консервативная терапия

Хирургическое лечение