Консервативное лечение вертельных переломов
Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).
Общие сведения
Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.
Чрезвертельный перелом бедра
Причины
Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.
Классификация
Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):
- 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
- 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
- 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
- 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
- 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.
Симптомы чрезвертельного перелома
По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.
Диагностика
Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.
Лечение чревертельных переломов бедра
Первая помощь
На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.
Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.
Консервативная тактика
Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.
При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.
Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.
Хирургическое лечение
Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.
При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.
В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.
Источник
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные – между ними.
Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших.
Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15-30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее
7-8 кг.
Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков.
На скелетном вытяжении больной находится в течение 2-2,5 мес; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3-4 мес после перелома.
Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопастным гвоздем с боковой пластиной, Г-образ- ными пластинами (95°, 130°), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами.
Летальность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вертельных переломах бедра она составляла 22-30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14-15%.
Впоследние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими компрессирующими (DHS) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом.
Впослеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую
идыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5-7-го дня, полную нагрузку – через 6 нед.
186
Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Изолированный перелом большого или малого вертелов
Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра.
Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, кровоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, особенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смещения большого вертела не бывает.
Лечение. В область перелома 2-3 раза вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значительном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами.
Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком сокращении подвздошно-поясничной мышцы («холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др.).
Симптомы. Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 2-3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12-14 дней.
Диафизарные переломы бедренной кости
Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).
Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком.
Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.
Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации (рис. 73, а). Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.
187
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
ри переломах бедренной ко- | |
сти в нижней трети дистальный | |
отломок смешается кзади вслед- | |
ствие тяги икроножной мышцы | |
(рис. 73, б). Своевременно не | |
устраненное смещение перифе- | |
рического отломка кзади может | |
привести к сдавлению сосуди- | |
сто-нервного пучка и вызвать | |
тромбоз подколенной артерии, | |
что нередко сопровождается не- | |
крозом дистального отдела ко- | |
нечности. | |
Симптомы. Наблюдаются ха- | |
рактерные для перелома симпто- | |
Рис. 73. Смещение отломков | мы. При наличии смещения от- |
ломков конечность деформирует- | |
при переломах бедренной кости: | |
ся и укорачивается на 5-6 см. | |
в – в верхней трети (1 – | |
подвздошно-пояснич- | Важно установить сопутствую- |
ная мышца, 2 – ягодичная мышца); б – в | щие повреждения (сосудов, нер- |
ниж- | вов), а также ранние общие |
осложнения (кровопотеря, шок). | |
Для определения повреждения |
сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.
На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.
Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь).
Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.
Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного
188
Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
тода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.
После обезболивания места перелома (20-25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5~10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.
При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий шит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.
На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес, т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.
Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.
Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.
Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компо
189
Источник