Консервативное лечение переломов трубчатых костей

1. Гипсовая повязка – при переломах костей без смещения отломков. Вначале должна быть наложена гипсовая лонгета, которая в последующем может быть заменена на циркулярную повязку.

2. Закрытая одномоментная ручная репозиция отломков + гипсовая повязка – при репонируемых и удерживаемых в репонированном положении костных отломках. Это, как правило, возможно при поперечных или близких к ним переломах (стабильных).

3. Скелетное вытяжение. Показано при репонируемых, но не удерживаемых без дополнительной тракции переломах. Это бывает при косых, винтообразных, оскольчатых переломах.

Метод вытяжения:

• Липкопластырное.

• Скелетное.

Конечность располагают в среднефизиологическом положении на ортопедической кровати или специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг – при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения соблюдают следующие принципы (правило 5 П) :

1. Положение конечности среднефизиологическое

2. Покой конечности

3. Противопоставление отломков: вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному.

4. Постепенность нагрузки. У взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не должна превышать 0,5 кг. Величина груза также зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения.

5. Противовытяжение отломков. Оно обеспечивается поднятием ножного конца кровати, упором здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому метод называют функциональным.

Функциональное лечение – применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба для процесса заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение перелома предусматривает одномоментную открытую (чаще) или закрытую (реже) репозицию костных отломков и их прочную фиксацию – остеосинтез.

Различают 2 основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный – аппаратами внешней фиксации.

При внутреннем (погружном) остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и их фиксацию металлическими конструкциями, изготовленными из специальных нержавеющих сплавов.

Виды погружного остеосинтеза:

Кортикальный остеосинтез – фиксация путем проведения винтов или спиц через оба кортикальных слоя кости после открытой репозиции отломков. Показан при переломах костей с большой плоскостью соприкосновения отломков (косые, винтообразные).

Накостный остеосинтез – фиксация отломков осуществляется при помощи пластины, закрепляемой винтами на поверхности кости.

Интрамедуллярный остеосинтез – фиксирующую конструкцию (гвоздь, стержень, штифт) вводят в костно-мозговой канал. Недостаток – повреждение внутрикостной сосудистой сети.

Наружный чрескостный остеосинтез осуществляется аппаратами внешней фиксации, которые могут быть спицевые и стержневые. Наиболее часто используемые аппараты конструкций Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

В лечении переломов должны быть выполнены 2 основных момента – репозиция (сопоставление костных отломков в правильном положении) и последующая фиксация отломков на весь период сращения.

Самым древним методом лечения переломов, не утратившим актуальности и по сей день, является консервативное лечение – ручная репозиция перелома с последующей иммобилизацией (обездвиживанием) в повязках из твердых материалов (чаще всего из гипса). В нашей клинике вместо гипса используются повязки из твердых полимерных материалов (скотч-каст, софт-каст). Эти повязки лишены минусов гипса: они легкие, не боятся влаги и являются более функциональными.

Но зачастую более надежным и удобным для пациента методом лечения перелома является проведение операции остеосинтеза.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) – соединение отломков костей. Цель остеосинтеза – обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Различают два основных вида остеосинтеза

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы. Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма.

2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный остеосинтез, если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный остеосинтез, если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный остеосинтез способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.

Наиболее удобен для пациента стабильный внутренний остеосинтез, как причиняющий минимум неудобств и наиболее функциональный.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части – диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом.

При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт.

При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт.

При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая), существуют штифты для остеосинтеза определенных отделов костей (например, для проксимального и для дистального отделов бедренной кости).

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома.

БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы) и другие фиксаторы.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента.

Пластины для проксимального и дистального отделов плечевой кости

Накостный остеосинтез позволяет провести открытую репозицию и идеально точное сопоставление отломков (непосредственно под контролем зрения в момент операции). Поэтому он является методом выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов, так как необходимо восстановить анатомию суставных поверхностей чтобы не возникло механических препятствий движению в суставе.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В России традиционно используется аппарат Илизарова как наиболее функциональный, удобный и надежный аппарат внешней фиксации. Г.А. Илизаров первым изобрел аппарат, в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента.

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет:

1. проводить внеочаговую фиксацию перелома (спицы проходят выше и ниже уровня перелома, оставляя зону перелома и мягких тканей над ним интактной), что
2. позволяет выполнить остеосинтез в тех случаях, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
3. проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
4. воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения
5. удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
6. фиксировать наиболее сложные переломы (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)

В настоящее время показания для применения аппарата Илизарова сокращены в пользу внутренней фиксации переломов как более удобного для пациента метода лечения. Показаниями для чрескостного остеосинтеза являются открытые, инфицированные, сложные многооскольчатые переломы.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени

• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы)

• остеосинтез костей кисти и стопы

• консервативное лечение переломов

• послеоперационное наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация после травм опорно-двигательного аппарата

Источник