Консервативное лечение переломов костей
Условия, определяющие сращение кости при переломах:
Достаточное кровоснабжение поврежденных тканей
Точная репозиция
1) сопоставление концов отломков стык в стык по всей плоскости перелома
2) восстановление оси поврежденной кости
3) плотный контакт костных отломков друг с другом
Это особенно важно при внутрисуставных переломах
Стабильная фиксация отломков до полной консолидации
1) период фиксации продолжается до полного сращения кости
2) сочетается с ранней разработкой движений в смежных суставах во избежание контрактур и атрофий мышц
3) исключение осевой нагрузки на поврежденную конечность при внутрисуставных переломах до полного сращения кости
Раннее восстановление функции поврежденной конечности
1) восстановление опорной функции и ранних движений в смежных суставах – при диафизарных переломах
2) восстановление ранних движений в смежных суставах при исключении осевой нагрузки – при внутрисуставных переломах
Методы консервативного лечения
Фиксационный метод (репозиция и фиксация гипсовой повязкой)
Тракционный метод (скелетное вытяжение – постепенная репозиция и фиксация)
Комбинированный тракционно-фиксационный метод (скелетное вытяжение с последующим применением гипсовой иммобилизации)
Показания к фиксационномуметоду (репозиции и иммобилизации)
1)Закрытые и открытые переломы костей без смещения
2)Вколоченные переломы шейки бедра, плеча, лучевой кости в типичном месте
3)«Стабильные» переломы, которые хорошо репонируются и удерживаются в гипсовой повязке (переломы по типу «зеленой веточки», диафизарные поперечные переломы и переломовывихи костей предплечья, околосуставные переломы и подвывихи)
4)Вывихи
5)Повреждения связок суставов
6)Дополнительный способ фиксации после применения других способов лечения (металлоостеосинтеза)
7)Множественные переломы у детей
8)При угрожающих жизни состояниях, общем двигательном возбуждении, психических расстройствах
Метод состоит из обязательных моментов
1)Обезболивания
· Местное обезболивание (анестезия места перелома): именно в гематому вводится от 20 до 30 мл 1-2% раствора новокаина. Недостатком такого обезболивания является невозможность полного расслабления мышц.
· Регионарная анестезия (внутрикостная, регионарная внутривенная, проводниковая)
· Кратковременный наркоз (внутривенный, масочный)
2)Репозиции
· Ручная репозиция
· Аппаратная репозиция (аппарат Свердлова, Соколовского и др.)
Правила репозиции:
1)Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков. Сначала устраняют смещение по длине, затем по ширине, затем угловое и ротационное смещение.
2)Периферический отломок ставят по центральному, но не наоборот. Каков бы ни был по величине центральный отломок, всегда дистальный ориентируют по нему.
3)Иммобилизации
Правила фиксации
1)Фиксация 2х смежных суставов для выключения мышц. При переломе бедра и плеча фиксируют 3 сустава.
2)Фиксацию желательно осуществлять в средне-физиологическом положении. Это такое положение, где мышцы расслаблены, и напряженная мышца не может сместить отломки кости. В некоторых случаях создают нефизиологическое, атипичное положение конечности для избежания вторичного смещения отломков. Например, при переломе луча в типичном месте.
Варианты фиксации переломов
· Гипсовая повязка (циркулярные и лонгетные)
· Быстротвердеющие полимерные материалы «скотч-каст» или «поливик»
Виды гипсовых повязок
· Лонгетные повязки накладываются с 3 сторон и применяются для фиксации небольших костей или при метадиафизарных переломах, не требующих длительной фиксации
· Циркулярные повязки накладывают для надежной и длительной фиксации. Циркулярные повязки при свежих повреждениях (острая травма) выполняют в условиях стационара. Больной должен находиться в клинике в течение 2-3 дней с момента иммобилизации для контроля за кровообращением в конечности.
· По локализации: торакобрахиальные, корсетные, тазобедренные, большой и малый «сапог», и др.
· По назначению: циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, мостовидные, окончатые, фигурные.
Сдавление гипсовой повязкой, признаки:
a.Отек пальцев
b.Синюшность пальцев
c.Снижение температуры
d.Стойкий болевой синдром
e.Исчезновение чувствительности
Немедленное полное продольное рассечение циркулярной повязки на всю ее глубину, разведение краев повязки
Рентгенологический контроль
· До репозиции
· Сразу после репозиции
· Через 10-14 дней (выявление вторичного смещения)
· Через 1 месяц
· После снятия гипсовой повязки
· По окончании лечения
4)Реабилитации после снятия гипсовой повязки
Восстановление функций конечности
· Массаж
· ЛФК
· Механотерапия
· Физиотерапия
· Грязелечение
· Водолечение
Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть непоказанной:
1.Если по характеру перелома или локализации его нет надежды на эффективное выполнение ее, невозможность удержать отломки. Например: перелом диафиза бедра.
2.Болезненное состояние кожных покровов (пузыри, ссадины, пролежни, большой отек, дерматит)
3.Нервно-сосудистые расстройства (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит, сирингомиелия)
4.Преклонный возраст, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Недостатки фиксационного метода:
· Возникновение контрактуры смежных суставов после длительного применения иммобилизации
· Возникновение атрофии иммобилизированных мышц
· Возможность возникновения гипостатических осложнений (пролежней в местах костных выступов, пневмоний, циститов, парезов кишечника и пр.)
· Ишемических расстройств конечности (контрактура Фолькмана), вплоть до гангрены дистальных отделов конечности при использовании циркулярных повязок
· Недостаточная надежность фиксации костных отломков
Тракционное лечение
Метод предполагает постепенную репозицию и фиксацию на вытяжении. Местная анестезия перелома обязательна и производится также.
Способы вытяжения:
a.Скелетное вытяжение
b.Накожное вытяжение (клеевое, лейкопластырное)
c.Вытяжение петлей или манжеткой
Показания к тракционному методу лечения (скелетному вытяжению)
a.Закрытые и открытые «нестабильные» винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы диафизов и метадиафизов бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением
b.Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением
c.Односторонние переломы костей таза и бедренной кости и костей голени
d.Неэффективность фиксационного метода лечения (неудачные попытки устранить смещение и удержать костные отломки в правильном положении)
e.Необходимость временной иммобилизации отломков до полного выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки к оперативному вмешательству.
|
|
Техника проведения спицы
· На дистальном участке сегмента находят место, где кость наиболее близко прилежит к коже и где минимальна возможность повредить сосуды и нервы.
· Проводят анестезию кожи и дрелью проводят спицу через кость.
· Монтируют скобу, прикрепляют стальную пружину (демпфер) для гашения резких колебаний и плавной тракции.
· К пружине привязывают прочный шнур, который перебрасывают через блоки шины и на конце подвешивают груз нужной величины. Величина груза зависит от силы мышц.
Способы расчета груза
1)По проценту от веса тела. Для бедра груз составит 15% от массы тела, для голени 10%
2)Эмпирический способ: плечо 3-4кг, шейка бедра – 4-6кг, переломы голени – 5-8кг, бедра – 7-11кг
3)Для противотяги и предупреждения сползания больного при вытяжении большими грузами ножной конец кровати поднимают на 10-25 см.
Недостатки тракционного метода
· Возникновение контрактуры смежных суставов после длительного применения иммобилизации
· Возникновение атрофии иммобилизированных мышц
· Длительное обездвиживание больного и поврежденной конечности, приводящее к гипостатической патологии: пневмонии, парезу кишечника, пролежням в области крестца, спины и пр.
· При превышении допустимых грузов для вытяжения – образование диастаза между отломками с последующим несращением кости
· Возможность возникновения инфекционных осложнений в местах проведения спиц.
Тракционно-фиксационный метод
1)Экономия койко-дней
2)Стремление больного самостоятельно передвигаться, освободиться от вынужденного длительного пребывания в постели
3)Полезность осевой нагрузки при переломах длинных трубчатых костей, способствующей сближению костных отломков (стыку) и оптимизации сращения
Лечение тракционно-фиксационным методом делят на 3 этапа
· Постепенная репозиция на вытяжении
· Фиксация отломков на вытяжении до образования мягкой костной мозоли
· Замена вытяжения на гипсовую повязку
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
06.06.201719.62 Mб46Kotelnikov_G_P_-_Travmatologia_-_natsionalnoe.djvu
- #
- #
06.06.201736.67 Mб36travmatologija_i_ortopedija_kornilov_2011.djvu
- #
Источник
- Хирургия
- Общая хирургия
- Общая хирургия
Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.
Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).
а) Репозиция
Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем.
Обезболивание
Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).
Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.
Техника репозиции Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии (рис. 11.9).
После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию.
б) Иммобилизация
При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок.
В травматологическом стационаре (травмлункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами.
В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипса.
Гипс – это сульфат кальция, высушенный при температуре 100- 130°С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твердую кристаллическую массу.
На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.
Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.
Гипсовая техника Подготовка гипсовых бинтов – на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.
Замачивание бинтов – бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта – в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.
Подготовка лонгет – влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень – 8-10 слоев, на бедро – до 10-12 слоев гипсового бинта.
Наложение повязки – после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:
- конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении,
- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один – ниже перелома,
- бинт не перекручивают, а подрезают,
- дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.
Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений – некрозов под гипсом и гангрене конечности.
Сушка – происходит в течение 5- 10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке – раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.
Основные виды гипсовых повязок представлены на рис. 1L10.
Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома – в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.
в) Достоинства и недостатки консервативного метода лечения
К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возмож
ность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.
Основными недостатками метода являются:
- Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.
- Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).
- Обездвиживание всей конечности приводит к:
атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.
- Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.
- Невозможность наблюдения за состоянием конечности.
Источник: Петров Сергей Викторович, «Общая хирургия » 1999
А так же в разделе «КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ »
- ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
- ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
- ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
- ИСТОРИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ
- ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ
- ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА
- ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ
- КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- РАСТЯЖЕНИЕ
- СОТРЯСЕНИЕ
- ВЫВИХИ
- ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
- ПЕРЕЛОМЫ
- РЕГЕНЕРАЦИЯ костной ТКАНИ
- ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА
- ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
- ЛЕЧЕНИЕ
- МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
- ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- ТРАВМАТИЧЕСКИЙ шок ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ТЕОРИИ
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
- ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
- АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
- (3) ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Источник
1. Гипсовая повязка – при переломах костей без смещения отломков. Вначале должна быть наложена гипсовая лонгета, которая в последующем может быть заменена на циркулярную повязку.
2. Закрытая одномоментная ручная репозиция отломков + гипсовая повязка – при репонируемых и удерживаемых в репонированном положении костных отломках. Это, как правило, возможно при поперечных или близких к ним переломах (стабильных).
3. Скелетное вытяжение. Показано при репонируемых, но не удерживаемых без дополнительной тракции переломах. Это бывает при косых, винтообразных, оскольчатых переломах.
Метод вытяжения:
Липкопластырное.
Скелетное.
Конечность располагают в среднефизиологическом положении на ортопедической кровати или специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг – при переломе голени).
Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.
При лечении переломов методом скелетного вытяжения соблюдают следующие принципы (правило 5 П) :
Положение конечности среднефизиологическое
Покой конечности
Противопоставление отломков: вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному.
Постепенность нагрузки. У взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не должна превышать 0,5 кг. Величина груза также зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения.
Противовытяжение отломков. Оно обеспечивается поднятием ножного конца кровати, упором здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.
При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому метод называют функциональным.
Функциональное лечение – применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба для процесса заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.
Оперативное лечение переломов
Оперативное лечение перелома предусматривает одномоментную открытую (чаще) или закрытую (реже) репозицию костных отломков и их прочную фиксацию – остеосинтез.
Различают 2 основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный – аппаратами внешней фиксации.
При внутреннем (погружном) остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и их фиксацию металлическими конструкциями, изготовленными из специальных нержавеющих сплавов.
Виды погружного остеосинтеза:
Кортикальный остеосинтез – фиксация путем проведения винтов или спиц через оба кортикальных слоя кости после открытой репозиции отломков. Показан при переломах костей с большой плоскостью соприкосновения отломков (косые, винтообразные).
Накостный остеосинтез – фиксация отломков осуществляется при помощи пластины, закрепляемой винтами на поверхности кости.
Интрамедуллярный остеосинтез – фиксирующую конструкцию (гвоздь, стержень, штифт) вводят в костно-мозговой канал. Недостаток – повреждение внутрикостной сосудистой сети.
Наружный чрескостный остеосинтез осуществляется аппаратами внешней фиксации, которые могут быть спицевые и стержневые. Наиболее часто используемые аппараты конструкций Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник