Консервативное лечение перелома мыщелкового отростка
Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей: особенности диагностики, принципы лечения и реабилитации
Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.
При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.
Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.
Информативным при травме мыщелкового отростка нижней челюсти оказалось ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить состояние параоссальных и параартикулярных мягких тканей, изучить наружную (обращенную к ультразвуковому датчику) поверхность ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Это дает возможность выявить даже незначительное смещение отломков, в том числе — угловую деформацию при переломе по типу «зеленой ветки».
Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.
Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп» (Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов — подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями, либо альвеолярными винтами.
На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.
В случаях переломов по типу «зеленой ветки» и переломов с незначительным смещением, при условии сохранения непрерывности кортикального слоя, применялась пращевидная повязка сроком на 7-12 дней, щадящая диета — 21 день, магнитолазерная терапия — 5-6 процедур. При внутрисуставных компрессионных переломах с незначительным смещением костных фрагментов, переломах на уровне шейки и основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка применялся бимаксиллярный блок.
Последний изготавливался из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М». Использовались пращевидные повязки в первые 7-12 дней. Время шинирования 21-30 дней. Бимаксиллярный блок изготавливался прямым методом на стороне с неподвижными зубами и максимальным окклюзионным контактом. Данный вид шинирования обеспечивает достаточную иммобилизацию нижней челюсти, что предупреждает вторичное смещение малого костного фрагмента.
ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.
Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.
С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.
Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.
Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.
Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.
Источник статьи: https://medbe.ru/materials/detskaya-stomatologiya-i-chlkh/perelomy-myshchelkovogo-otrostka-nizhney-chelyusti-u-detey-osobennosti-diagnostiki-printsipy-lecheni/
Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти
Мыщелок — это суставная головка нижней челюсти, образующая вместе с нижнечелюстной ямкой височной кости височно-нижнечелюстной сустав. Мыщелковый отросток часть тела нижней челюсти, на которой находится головка сустава.
Механизм перелома мыщелкового отростка нижней челюсти
Виды и причины нарушения целостности мыщелкового отростка
Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.
Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.
Виды переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:
- разрушения в полости сустава – влечет за собой полный либо частичный разрыв суставной сумки и образование сколов суставной головки;
- нарушение целостности тела отростка – травма часто сопровождается смещением суставных концов и повреждением связочного аппарата; под воздействием передней группы жевательных мышц скол большего по размерам отломка смещается вниз; взаиморасположение краев перелома напрямую зависит от количества мышечных волокон, прикрепленных к поверхности сломанной кости.
- перелом в области сопряжения мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти – линия излома стремится от вырезки нижней челюсти в сторону шестого, седьмого шейных позвонков; положение краев отлома относительно друг друга, определяет характер смещения сломанных костей;
Все вышеперечисленные типы бывают как одно, так и двусторонними.
Методы диагностирования перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка
Для определения данной категории переломов используются следующие, предварительные методы:
- Опрос больного и лиц его сопровождающих для установления конкретной причины возникновения травмы;
- Определение состояния пациента по клиническим признакам:
- частота дыхания и пульса;
- показатели артериального давления;
- нахождение больного в сознании реакция на вопросы;
- Локализация и установление характера травмы по внешним признакам (отечность тканей) и болевым ощущениям потерпевшего (качество жевательных движений);
- Пальпация места перелома:
- положительная реакция болевая реакция на давление в неповрежденных областях; наиболее сильный болевой симптом локализуется в месте перелома;
- выясняется амплитуда движения головки в сумке сустава, путем пальпированная головок сустава через слуховой проход в процессе открывания и закрывания рта; асинхронность движения в суставах указывает на повреждение суставного отростка;
Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования и обобщение совокупности всех данных.
Методики лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти
Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.
- самый распространённый метод устранения любого перелома кости, это совмещение отломков и обеспечение неподвижности за счет внешнего фиксирования подбородка специальным устройством; такой способ применим к одиночным переломам без особо сильных смещений отломков кости;
- нарушения целостности отростка вызывающие – даже незначительные изменения в положении прикуса, образующегося вследствие сдвига краев перелома – в таком случае для фиксации и сочленения места перелома используются на зубные шины с резиновыми кольцами для вытяжения нижней челюсти;
- повреждение обоих суставчатых отростков со смещением прикуса – в дополнении к зубным шинам, используются прокладки между зубов из быстроотвердевающих пластмасс либо дренажные трубки в несколько слоев;
- одно или двусторонние переломы со смещением суставных головок – сложный перелом, устраним только оперативными способами;
Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.
Оперативное вмешательство при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти
Оперативные способы лечения
Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:
- остеосинтез – или костный шов, применяется при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию, в разнообразных сочетаниях; при осуществлении остеосинтеза необходимо добиваться максимального качества фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного наложения шин на зубы;
- сочетание накостного спицевания, и металлического костного шва через отверстия, в отломках кости – используется в случаях, кода линия разлома находится ближе к головке мыщелкового отростка; здесь применение костного шва малоэффективно из-за малой площади оперативного поля;
- комбинированное закрепление путем введения в полость кости металлического фиксатора и накостном наложении удерживающих пластин в зоне перелома, закрепленных металлическими шурупами – осуществляется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением суставной головки;
- хирургическое приживление отломка при нарушении целостности головки либо полная ее замена соответствующими имплантатами – особо сложный вид перелома со смещением меньшего отломка за тыльную часть ветви нижней челюсти;
Схематическое изображение остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка
Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:
- Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
- При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
- Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
- Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
- Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;
Последствия неправильного заживления
Неблагоприятные следствия неверного сращивания повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстных суставов:
- деформация прикуса различной степени сложности;
- неполной закрывании нижней челюсти;
- нарушение жевательной функции;
- ухудшение артикуляционных возможностей сустава;
Типы неправильного заживления повреждений с вывихом обоих суставов, при которых есть возможность обойтись без применения операций:
- Возникновение соединительных тканей в месте перелома между головкой отростка и нижней челюстью;
- То же образование, но уже с основанием черепа;
- Сращивание суставной головки с отломком нижней челюсти в нефункциональном положении;
- Образование ложного сустава в месте перелома;
- Костное сращивание суставной головки с височной костью черепа и возникновение псевдоартроза на лини излома кости;
Необходимо отметить альтернативное лечение таких последствий вероятно только при своевременном вмешательстве на ранних стадиях развития перечисленных патологий.
Источник статьи: https://zubodont.ru/perelom-myshhelkovogo-otrostka/
Источник
Мыщелок — это суставная головка нижней челюсти, образующая вместе с нижнечелюстной ямкой височной кости височно-нижнечелюстной сустав. Мыщелковый отросток часть тела нижней челюсти, на которой находится головка сустава.
Механизм перелома мыщелкового отростка нижней челюсти
Виды и причины нарушения целостности мыщелкового отростка
Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.
Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.
Виды переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:
- разрушения в полости сустава – влечет за собой полный либо частичный разрыв суставной сумки и образование сколов суставной головки;
- нарушение целостности тела отростка – травма часто сопровождается смещением суставных концов и повреждением связочного аппарата; под воздействием передней группы жевательных мышц скол большего по размерам отломка смещается вниз; взаиморасположение краев перелома напрямую зависит от количества мышечных волокон, прикрепленных к поверхности сломанной кости.
- перелом в области сопряжения мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти – линия излома стремится от вырезки нижней челюсти в сторону шестого, седьмого шейных позвонков; положение краев отлома относительно друг друга, определяет характер смещения сломанных костей;
Все вышеперечисленные типы бывают как одно, так и двусторонними.
Методы диагностирования перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка
Для определения данной категории переломов используются следующие, предварительные методы:
- Опрос больного и лиц его сопровождающих для установления конкретной причины возникновения травмы;
- Определение состояния пациента по клиническим признакам:
- частота дыхания и пульса;
- показатели артериального давления;
- нахождение больного в сознании реакция на вопросы;
- Локализация и установление характера травмы по внешним признакам (отечность тканей) и болевым ощущениям потерпевшего (качество жевательных движений);
- Пальпация места перелома:
- положительная реакция болевая реакция на давление в неповрежденных областях; наиболее сильный болевой симптом локализуется в месте перелома;
- выясняется амплитуда движения головки в сумке сустава, путем пальпированная головок сустава через слуховой проход в процессе открывания и закрывания рта; асинхронность движения в суставах указывает на повреждение суставного отростка;
Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования и обобщение совокупности всех данных.
Методики лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти
Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.
- самый распространённый метод устранения любого перелома кости, это совмещение отломков и обеспечение неподвижности за счет внешнего фиксирования подбородка специальным устройством; такой способ применим к одиночным переломам без особо сильных смещений отломков кости;
- нарушения целостности отростка вызывающие – даже незначительные изменения в положении прикуса, образующегося вследствие сдвига краев перелома – в таком случае для фиксации и сочленения места перелома используются на зубные шины с резиновыми кольцами для вытяжения нижней челюсти;
- повреждение обоих суставчатых отростков со смещением прикуса – в дополнении к зубным шинам, используются прокладки между зубов из быстроотвердевающих пластмасс либо дренажные трубки в несколько слоев;
- одно или двусторонние переломы со смещением суставных головок – сложный перелом, устраним только оперативными способами;
Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.
Оперативное вмешательство при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти
Оперативные способы лечения
Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:
- остеосинтез – или костный шов, применяется при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию, в разнообразных сочетаниях; при осуществлении остеосинтеза необходимо добиваться максимального качества фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного наложения шин на зубы;
- сочетание накостного спицевания, и металлического костного шва через отверстия, в отломках кости – используется в случаях, кода линия разлома находится ближе к головке мыщелкового отростка; здесь применение костного шва малоэффективно из-за малой площади оперативного поля;
- комбинированное закрепление путем введения в полость кости металлического фиксатора и накостном наложении удерживающих пластин в зоне перелома, закрепленных металлическими шурупами – осуществляется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением суставной головки;
- хирургическое приживление отломка при нарушении целостности головки либо полная ее замена соответствующими имплантатами – особо сложный вид перелома со смещением меньшего отломка за тыльную часть ветви нижней челюсти;
Схематическое изображение остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка
Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:
- Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
- При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
- Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
- Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
- Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;
Последствия неправильного заживления
Неблагоприятные следствия неверного сращивания повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстных суставов:
- деформация прикуса различной степени сложности;
- неполной закрывании нижней челюсти;
- нарушение жевательной функции;
- ухудшение артикуляционных возможностей сустава;
Типы неправильного заживления повреждений с вывихом обоих суставов, при которых есть возможность обойтись без применения операций:
- Возникновение соединительных тканей в месте перелома между головкой отростка и нижней челюстью;
- То же образование, но уже с основанием черепа;
- Сращивание суставной головки с отломком нижней челюсти в нефункциональном положении;
- Образование ложного сустава в месте перелома;
- Костное сращивание суставной головки с височной костью черепа и возникновение псевдоартроза на лини излома кости;
Необходимо отметить альтернативное лечение таких последствий вероятно только при своевременном вмешательстве на ранних стадиях развития перечисленных патологий.
Источник