Книга перелом таза

При автомобильной травме довольно часто встречаются переломы таза, механизм которых в литературе освещен недостаточно и противоречиво.

А.И. Багбанзаде (1958) пришел к выводу, что по характеру переломов таза нельзя судить о механизме автомобильной травмы. В.К. Стешиц (1955), В.Ф. Чарыков (1955), И.Ф. Огарков (1958), П.П. Щеголев (1959) и А.А. Матышев (1961) различают переломы таза от удара частями автомобиля и при переезде. По данным И.Ф. Огаркова, при сдавлении таза в момент переезда могут образоваться односторонние изолированные переломы лобковых и подвздошных костей в сочетании с разрывами подвздошно-крестцовых сочленений. А.А. Матышев утверждает, что при переезде через таз в 60% случаев возникают двойные двусторонние вертикальные переломы, а разрывы сочленений всегда сочетаются с переломами костей. По его данным, при ударе частями движущегося автомобиля встречаются изолированные переломы костей, односторонние вертикальные переломы таза и изолированные разрывы сочленений. П.П. Щеголев отмечает, что характер переломов таза в результате переезда зависит от положения потерпевшего в момент травмы.

Мы изучили характер повреждений костей таза и его органов при автомобильной травме на секционном материале за ряд лет. Данные исследования трупов сопоставляли с обстоятельствами травмы, которые анализировали по материалам автомобильной инспекции, а также следственных и уголовных дел. Всего изучено 169 случаев. Потерпевшие были в возрасте от 4 до 83 лет, из них 121 мужского пола и 48 женского.

Встретившиеся виды переломов таза при переезде и ударе частями автомобиля отражены в таблице.

Как видно из таблицы, при переезде всегда возникали переломы таза с нарушением его непрерывности, которые у подавляющего большинства потерпевших располагались в переднем полукольце. У 77,7% потерпевших переломы таза были двусторонними, причем переломы без разрывов сочленений таза всегда были с обеих сторон. Переломы костей в 85, 7% случаев сопровождались повреждением сочленений таза. В 23,1% случаев встретились изолированные разрывы синхондрозов, чаще (15 из 19) были повреждены три сочленения таза.

Переломы таза при основных видах автомобильной травмы

При этом виде автомобильной травмы мы не встретили изолированных повреждений одного сочленения и переломов заднего полукольца таза, а также односторонних переломов переднего отдела без разрыва синхондрозов.

В 79 случаях переезд был совершен грузовыми автомобилями и в 3 — легковыми. У 69 потерпевших зафиксирован переезд поперек тела, у 13 — вдоль тела; 70 пострадавших в момент переезда находились в положении на спине и 12 — на животе.

Повреждения таза при переезде поперек тела возникают вследствие удара и сдавления. При переезде вдоль тела со стороны головы или ног повреждения таза возникают только в результате сдавления, удар же колесом приходится либо на голову или грудную клетку, либо на нижние конечности. Мы не выявили каких-либо особенностей переломов таза, характерных для переезда поперек или вдоль при различном положении потерпевших в момент травмы. Следовательно, удар колесом как травмирующая сила при переезде имеет второстепенное значение.

Из таблицы следует, что при ударе частями движущегося автомобиля в 27,5% случаев образовались переломы костей таза без нарушения его непрерывности. Переломы, нарушившие непрерывность тазового кольца, в 79,2% случаев были односторонними, и располагались как в переднем, так и заднем отделах, несколько чаще — в переднем полукольце таза. У 58,4% потерпевших переломы костей таза сочетались с разрывами сочленений, причем у 89,6% из них было повреждено только одно сочленение.

Переломы костей таза у 8 пострадавших были причинены крылом автомобиля, у 36 — передней частью, у 11 — кузовом и у 32 — неизвестной частью. Повреждения таза у 74 потерпевших нанесены частями грузовых автомобилей, у 12 — легковых и у 1 — неизвестного назначения.

Мы обратили внимание на некоторые особенности повреждений органов таза при различных механизмах автомобильной травмы. При переезде органы таза были повреждены в 59,7% случаев, причем чаще они травмировались при положении потерпевшего в момент переезда на спине. Наружные половые органы были повреждены в 36,5% случаев. Необходимо отметить, что все повреждения наружных половых органов, за исключением одного случая, произошли при положении пострадавших в момент травмы на спине. В результате удара частями автомобиля органы таза были повреждены в 39% случаев, из них наружные половые органы — только в 9,1%.

Выводы

1. По локализации и виду переломов таза в подавляющем большинстве случаев можно определить основные механизмы автомобильной травмы.
2. Двусторонние переломы таза, особенно в сочетании с разрывом двух или трех сочленений, указывают на переезд.
3. Для удара частями движущегося автомобиля характерны переломы таза без нарушения его непрерывности. Из переломов, нарушающих целость тазового кольца, при этом виде автомобильный травмы встречаются односторонние переломы таза, которые в половине случаев могут сочетаться с разрывом одного сочленения.

Переломы костей таза. Клиника и диагностика

Уровень смертности при переломах таза варьируется от 5 до 20%. Переломы таза в результате падения не так уж редки у пожилых, в то время как автодорожные травмы — основная причина в молодом возрасте.

Перелом ветви лобковой кости — это наиболее часто встречающийся перелом таза, причем верхняя ветвь поражается чаще нижней. Перелом правой лобковой кости — второй по частоте среди переломов костей таза, верхняя половина кости повреждается чаще нижней. Переломы лобковой кости и ее ветвей составляют 70% всех переломов таза. Частота переломов остальных костей таза по нисходящей следующая: правая подвздошная кость, левая подвздошная кость, седалищная кость, левая вертлужная впадина и правая вертлужная впадина. Крестцово-подвздошные переломы сопровождаются наиболее значительным кровотечением. Больным с массивным кровотечением при переломе таза может потребоваться хирургическое вмешательство.

В целом тазовое кольцо формируют две кости: безымянная кость, состоящая из седалищной, подвздошной и лобковой кости, и крестец. Третьей костью является копчик, но он находится вне костного тазового кольца. Две безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трех суставов, самых прочных в человеческом теле. На рисунке схематически изображены эти три сустава.

У людей тазовое кольцо выполняет две важных функции: поддерживание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе и сидении является комбинированной функцией связок и костей. Спереди две лобковые кости соединены межлонными связками, образуя лонный симфиз. При разрыве этих связок переднее полукольцо таза открывается, теряя свою опорную функцию.

Сзади крестцово-подвздошное сочленение поддерживается мощными связками, допускающими только незначительный объем движений. Задние крестцово-подвздошные связки намного крепче передних. Разрыв крес-тцово-подвздошных связок нарушает нормальную опорную функцию тазового кольца.

Поддерживание массы тела распределяется по костям таза двумя путями. На рисунке схематически изображены две силовые линии, проходящие через таз в положении человека стоя прямо. Рентгенограмма таза в прямой проекции ясно демонстрирует утолщенные трабекулярные структуры по ходу силовых линий. Переломы таза, не прерывающие или не нарушающие эти опорные дуги, сопряжены с малым дискомфортом. Переломы, нарушающие целостность опорных дуг стояния или сидения, вызывают куда более значительную боль при нагрузке.

Заметьте, что 70% всех переломов таза проходят через лобковую кость (не участвующую в опорной функции), из них наиболее частый — перелом верхней ветви.

Подробно с анатомией тазовой кости можно ознакомиться по нашему видео Видео анатомии тазовой кости

Аксиома: при переломах таза наблюдается тенденция не нарушать целостность кольца в областях, участвующих в опорной функции. Для перелома через линии опорных дуг таза требуется большая сила.

Концепция таза как анатомического кольца имеет важное практическое значение при лечении переломов со смещением. Необходимо наличие по меньшей мере двух переломов или перелома в сочетании с вывихом для того, чтобы вызвать смещение.

Аксиома: перелом тазового кольца со смещением указывает на наличие по меньшей мере другого перелома или перелома в сочетании с вывихом, чаще всего в крестцово-подвздошном сочленении.

Схематическое изображение трех суставов таза. Обратите внимание на кольцевидную форму таза

Мышцы, прикрепляющиеся к тазу, служат для поддержания тела в вертикальном положении и для обеспечения подвижности нижних конечностей. В этом тексте мы коснемся анатомических особенностей только тех мышц, которые ответственны за возникновение отрывных переломов.

1. Портняжная мышца прикреплена к передней верхней ости подвздошной кости.

2. Прямая мышца бедра прикреплена к передней нижней ости подвздошной кости.

3. Сгибатели бедра прикреплены к бугристости седалищной кости.

Спинальные нервы выходят из-под защиты позвоночного столба через межпозвоночные отверстия или отверстия крестца и следуют по поверхности таза. Переломы таза, особенно захватывающие заднюю половину, могут сопровождаться повреждением этих нервов. Поэтому при лечении переломов таза требуется тщательное неврологическое обследование нижних конечностей и сфинктеров тазовых органов.

Брюшная аорта нисходит слева от срединной линии и делится на уровне LIV на две общие подвздошные артерии. На уровне крестцово-подвздошного сочленения общая подвздошная артерия раздваивается на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. В свою очередь внутренняя подвздошная артерия делится на передние и задние ветви. От задней ветви в восходящем направлении отходит верхняя ягодичная артерия, имеющая круто изогнутое основание и подверженная действию сил разрыва при переломах в этой области. Передняя ветвь питает внутренние органы полости таза. Задние переломы таза (подвздошные и крестцово-подвздошные) сопровождаются более массивными кровотечениями, чем передние переломы.

В положении стоя масса тела передается через изображенные линии напряжения. У больных с переломами таза, пересекающими эти линии, отмечаются значительно более сильные боли и неспособность переносить весовые нагрузки, чем у больных, линия перелома у которых проходит мимо этих линий напряжения. Например, больной с переломом верхней ветви лонной кости может самостоятельно прийти в отделение неотложной помощи, в то время как больной с переломом крестца не в состоянии встать на ноги из-за сильной боли.

Задний проход, прямая, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка расположены внутри костного таза. Эти образования могут страдать при переломах таза, но все же они чаще подвергаются повреждениям при проникающих ранениях таза. При переломах таза нередко повреждаются и органы мочеполовой системы вследствие тупой или проникающей травмы. При переломах лонных костей нередко страдает мочевой пузырь, лежащий сразу же за лонным симфизом. Разрыв пузыря может произойти в двух местах в зависимости от вида действующей силы и степени наполнения пузыря в момент травмы.

Большинство разрывов пузыря отмечается выше мочеполовой диафрагмы, при этом моча поступает в полость таза. Разрывы купола пузыря приводят к внутрибрюшному излиянию мочи.

Передним переломам таза может сопутствовать разрыв уретры. Если разрыв уретры происходит ниже уровня мочеполовой диафрагмы, моча просачивается в мошонку, поверхностный отдел промежности и в брюшную стенку.

Верхний свод вертлужной впадины является главной опорной структурой этой области. Его формируют подвздошная кость, задняя губа седалищной и внутренняя губа лобковой костей. Задняя губа вертлужной впадины служит главным образом для стабилизации сустава и предотвращает вывих при ходьбе. Внутренняя губа очень тонка и легко подвергается переломам.

Линии напряжения в положении сидя. Обратите внимание на то, что в этом положении линии проходят через седалишную кость

Обследовании при подозрении на переломы костей таза

У всех больных с множественными повреждениями в состоянии без сознания следует подозревать наличие перелома костей таза, если не доказано обратное. Переломы таза могут привести к обескровливанию и поэтому следует сразу же пунктировать несколько крупных вен и начать инфузионную терапию, заказав срочную доставку совместимой крови, чтобы использовать ее, если возникнет необходимость. Таких больных следует как можно меньше двигать или производить им какие-либо манипуляции, чтобы не усугублять кровотечение и не увеличивать риск дальнейших осложнений. В отличие от многих других переломов при лечении переломов таза основное внимание следует уделять диагностике и лечению не собственно переломов, а сопутствующих повреждений.

При переломах костей таза часто страдает мочеполовая система и поэтому пострадавшим задают вопросы относительно потребности помочиться, неспособности мочеиспускания, сроков последней менструации и наличия вагинального кровотечения. Обследование при подозрении на переломы таза должно включать прямую пальпацию всего кольца с обращением особого внимания на лонный симфиз, крестцово-подвздошные сочленения и крестец. Одновременное давление в медиальном направлении на оба крыла подвздошной кости может усилить или обострить боль в области перелома тазового кольца или увеличить нестабильность. Для исключения повреждения вертлужной впадины необходимо исследовать оба тазобедренных сустава с определением объема движений в них.

Кроме того, при переломах таза необходимо пальцевое ректальное исследование предстательной железы с определением ее положения. Ее смещение указывает на возможный разрыв мембранозной части уретры.

К вторичным признакам потенциальных переломов таза относятся следующие:

1) симптом Destot — поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке;

2) симптом Ру — уменьшение расстояния от большого вертела до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой, что может произойти при переломах со смещением и захождением фрагментов друг за друга;

3) симптом Эрла — при ректальном исследовании обнаруживают большую гематому, патологический костный выступ или болезненную при пальпации линию перелома.

Рентгенография при подозрении перелома костей таза

При всех подозрениях на перелом таза рентгенологическое исследование следует начинать с оценки рентгенограмм таза в переднезадней проекции. Явные линии перелома обычно легко диагностируют. Кроме того, можно локализовать подозрительные на перелом поля и сделать соответствующие снимки в косых проекциях. Для точной диагностики подозреваемых переломов могут потребоваться боковые, аксиальные и переднезадние проекции с наклоном головного конца стола на 35°.

Нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически сначала методом ретроградной уретрографии. Если патологии не выявлено, следует провести экскреторную цистоуретрографию с введением 250 мл контрастного вещества взрослым. Для контроля его просачивания необходимо сделать серию экскреторных урограмм.

– Также рекомендуем “Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения”

Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:

1. Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
2. Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
3. Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
4. Переломы костей таза. Клиника и диагностика
5. Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
6. Классификация переломов костей таза
7. Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
8. Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
9. Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
10. Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение