Клинический случай перелом

Бригада скорой медицинской помощи доставила в больницу женщину 85 лет с жалобами на выраженную боль в области проекции правого тазобедренного сустава. Пациентка не могла двигаться из-за боли и чувства “хруста” в этой области.

Боль локализовалась преимущественно в проекции большого вертела с иррадиацией по наружней и передней поверхности правого бедра до границы средней и нижней её трети. При отсутствии движений пациентка описывала боль в основном как тупую. При попытках смены положения боль меняла свой характер на острую и проявлялась вместе с чувством “хруста”.

Облегчение боли приносило лежачее положение и приём обезболивающих препаратов.

Жалобы появились накануне, после падения с высоты собственного роста. Подняться пациентка смогла только с посторонней помощью. В связи с нарастающей динамикой жалоб была вызвана бригада скорой медицинской помощи, врач которой принял решение о госпитализации. После осмотра травматолога-ортопеда приёмного отделения пациентка госпитализирована в профильное отделение для предоперационного обследования и подготовки.

При опросе и при последующем обследовании противопоказаний для оперативного лечения выявлено не было. Из хронических заболеваний имеется гипертоническая болезнь 2 стадии.

При осмотре в приёмном отделении травматологом-ортопедом видимые кожные покровы физиологической окраски, без высыпаний и повреждений, нижние конечности без признаков отёчного синдрома. Движения в правой нижней конечности болезненны. Симптом “прилипшей пятки” (больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине) положителен справа. Правая нижняя конечность в положении внутренней ротации. Сосудистые нарушения и парезы в нижних конечностях не выявлены.

Выполнено полное комплексное предоперационное обследование. Противопоказания к оперативному вмешательству отсутствовали. По данным рентгенографии выявлен закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

После комплексного предоперационного обследования пациентке было выполнено оперативное вмешательство под интраоперационным (происходящим во время операции) флюороскопическим контролем в объёме закрытой репозиции и закрытого остеосинтеза правой бедренной кости системой Gamma (титановым гвоздём с блокирующими винтами) через 3 пункционных прокола при отсутствии полноценных разрезов кожи.

Через сутки после оперативного вмешательства пациентка смогла ходить при помощи ходунков. С первых суток передвигалась активно, с умеренными жалобами на боль в проекции послеоперационных доступов. С первых суток начат курс лечебной физкультуры в положении лежа. На вторые сутки самостоятельно вставала с постели. На третьи сутки курс лечебной физкультуры был расширен. В послеоперационном периоде активно проводился контроль гемостаза, гемодинамики, электрокардиографии. Проводилась профилактика тромбоэмболии, гиподинамии, болевого и отёчного синдрома, сресс-язв желудочно-кишечного тракта, гнойносептических осложнений. Пациентка в связи со стабильной положительной динамикой была выписана из отделения больницы на пятые сутки и наблюдалась амбулаторно.

В первые две недели пациентка активно занималась лечебной физкультурой. Объём движений постепенно увеличивался. На контрольных осмотрах жалоб пациентка не предъявляла. Ходунки были отменены через месяц после оперативного лечения. Пациенткой было отмечено снижение боли уже с первых суток после оперативного лечения, опорная функция была восстановлена.

Данный клинический случай показывает возможность максимально быстрого и малоинвазивного вмешательства, что позволяет также максимально быстро активизировать пациентку, исключить нарастающую гиподинамию, болевой синдром, а также риски и осложнения, связанные с таким типом перелома. Контрольные снимки подтверждали удовлетворительное положение металлоконструкций, восстановление оси конечности и конгруэнтность сустава (полное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей).

По-видимому это от недостатков однопроекционных снимков… Часто бывает так, что переломы наружной лодыжки на прямой проекции не видны, а на боковой-видны четко.

Какая фиксация конечности после операции?

по поводу наружной лодыжки я в принципе согласен, НО… мы же ключицу видели, когда устанавливали пластину и никаких костных повреждений не увидели (правда, не присматривались, т.к. оперировали не перелом, а сочленение).
Больная использовала косыночную повязку с фиксацией к туловищу.
К тому же движения, как я упоминал выше, начали через 3 недели, когда этот перелом уже должен был точно срастись.

НО… мы же ключицу видели, когда устанавливали пластину и никаких костных повреждений не увидели (правда, не присматривались, т.к. оперировали не перелом, а сочленение)
Очень трудно найти то, чего не ищешь… 😉

К тому же движения, как я упоминал выше, начали через 3 недели, когда этот перелом уже должен был точно срастись.
1.Больной 55 лет. 2.Металл в зоне перема. Но скорее всего то, что винты расклинили перелом.

[QUOTE=Traumaaa;720500на Р-мах после операции все очень даже выглядит красиво (на мой скромный вкус):)[/QUOTE]
Очень красиво 🙂
Возможно ошибаюсь, но мне трудно представить другую причину подобного вторичного смещения и миграции металлоконструкции.

А что если рассматривать “это” как усталостный перелом ( зона патологической перестройки)?

Возможно. Но я не вижу особого локального пороза на 1,5-месячных снимках. Почему тогда не поломалось на краю пластины? Почему отломок “поднимает пластину, вырывая из себя винты”?

Случай, действительно, интересный. Возможно, что именно здесь и работает минус блокирующих винтов – а именно силы концентрируются на крайнем винте платины. Именно поэтому рекомендуется крайний винт выбирать традиционный, а не блокирующий. Линия перелома, проходившая вдоль (была ли она до операции, или появилась во время) только усугубила ситуацию. Недавно в JBJS была статься по этому поводу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Полный текст есть на веборто.
В данном случае, возможно, целесообразно было пару проксимальных винтов сделать традиционными.

пришел после двух операций..не вчитывался в сообщения..обратил внимание лишь на “традиционный” и “блокирующий”…все винты в этом случае обычные кортикальные.

Тогда ой.

Чакер, согласен..
завтра удаляю пластину пациентке
испытываю небольшой мандраж
точнее не так, буду испытывать волнение в теч. ближайшего месяца:)

Don’t worry, Be happy :-))

Может быть всякое. Может истина посередине… Я только хочу сказать, что подобная миграция произойдет легче, если плоскости перелома и каналов винтов совпадают. Я так думаю (поднимая 2 палец вверх, как в “Мимино”) 🙂

читаю вас и дивлюсь..мне бы такие познания в физике) это же физика?) мой моск устроен как-то иначе..проще что ли..или, если быть откровенным, тупее..)
модераторы, извините за флуд:)

Вырывающая сила наибольшая на последнем винте, при этом предпоследний винт является точкой опоры рычага.
Не могу не поспорить. Неактуальная биомеханическая неточность. Вырывающая сила сконцентрирована как раз на последнем винте, а вот точка опоры рычага будет в области наибольшей жесткости. В данном случае (пластина не деформирована) это крюк пластины. Впрочем, не этот рычаг вырывает пластину, а мышца. Плечо рычага, таким образом, составляет расстояние от грудино-ключичного сочленения до края пластины. Эти два рычага боролись, победила недружба.

Совсем маленькое дополнение: правильнее, наверно, говорить о вывихе акромиального конца ключицы, потому как разорвана и ключично-клювовидная связка.

🙂 Андрей, это вовсе не Вам адресовано. Это я так, в общем 🙂 Насчет рычагов все правильно, согласен.

2-3 месяца назад наблюдал нечто подобное, но на бедре. Был остеосинтез межмыщелкового перелома бедра пластиной LCP. Пациентка, примерно того же возраста, или чуть постарше. Через 4 месяца(если со сроком не ошибаюсь) с момента операции, без существнной травмы, произошел перелом бедра на уровне проксимальных винтов, причем самый первый проксимальный винт сломался(оторвало головку винта) Непосредстенно межмыщелковый перелом сросся.

пошел оперировать нашу героиню:)
самое главное, не забыть, что у нее аллергия на йод и лейкопластырь:)

.. у нее аллергия на йод и лейкопластырь:)
Какой у неё цвет волос?
Скорее всего видел, но посмотрел их бегло, потому что был уверен, что все хорошо. Признаю свою ошибку, хотя, даже, если бы заметил изменения на снимках вряд ли бы это изменило тактику лечения больной.Почему не изменило бы тактику? Прошло 1, 5 месяца после перелома, а консолидации нет. Консолидация ускорилась после увеличения угла.

Тоже вспомнил: было подобное на диафизе лучевой кости. Перелом произошел спустя 2 месяца от операции под проксимальным концом пластины LCP, вырвало 2 крайних винта. Изначальный перелом остался интактным. Я связал это явление с чрезмерной нагрузкой на предплечье (пациент помогал толкать автомобиль)
До сообщения germmed не ассоциировал эти события с обсуждаемыми, хотя возможно есть у них что-то общее.

Фиксаторы удалил. Что сказать? сказать-то нечего:)
Тимур, больная не рыжая вроде, если Вы об этом)
цвет волос непонятен..она крашенная с мелированием.
И как должна была измениться тактика ведения больной, если бы вовремя заметил перелом?

Полагаю, взял бы пластинку подлинней.

а, это-то да..разумеется
я просто говорил про тот период, когда я уже увидел деформацию, но никаких мер не предпринимал

Ну, это было бы не так то просто: “Мы у вас перелом просмотрели – необходима еще одна операция” – уф!
Хотя можно было наложить рамку Чижина.:ag:

Покажите мне на снимке пропущенный перелом, не вижу. Думаю, мысль высказанная по поводу рычагов приложения силы на проксимальный отдел пластины ближе к истине. И мне ближе мнение Winer об аналогии с усталостными переломами.
Да и рассуждая на основании законов физики напрашивается вывод: чтобы порвать связки АКС ключица должна быть целая, в противном случае не будет той силы приложения, которая способна порвать связки. Ну а предположить, что она сначала вывихнулась, а потом сломалась – это вообще из области фантастики. Никакого “пропущенного” перелома не было.

To Germmed: перелом потому и считается пропущенным, что его не видно. Не факт, что он имел вообще место. Насчет механизма, как вам такое: при трвме происходят перелом и разрыв связок одновременно?.. При усталостном переломе по-моему кости проще сломаться на границе с пластиной. Что называется “истина где-то рядом” 🙂

А может имел место незавершенный перелом, а в последующем остеолизис, рычаги и т.д… а может и нет… Больной от этого вряд ли станет легче 🙂

Никакого “пропущенного перелома” здесь нет.
Согласен 🙂 только не дает покоя один вопрос: уставать кость должна в зоне противодействия рычагов, где нагрузка больше, то есть под проксимальным концом пластины, там, кстати, ключица и тоньше. Почему же поломалось в другом месте?… да к тому же отломок преодолевает большое сопротивление (смещение пластины с винтами) 🙂

недавно был у нас казуистичный случай – перелом ключицы (ближе к акромину) и разрыв АКС.
В одном из лечебных учреждений был выполнен остеосинтез перелома ключицы. В последующем мы уже выполнили фиксацию крючковидной пластиной.
Это к разговору, что не может быть перелома и разрыва связки (с чем я собственно согласен..но в нашей профессии, как показывается практика, бывает все)
🙂

Я и не говорил, что переломы плеча и бедра бывают только при прямой травме. И отчего мне Вам не верить в наличие какого-то клинического случая? Охотно верю.
У меня когда-то был пациент, которого направили с диагнозом “переломо-вывих ключицы”. При сборе анамнеза выяснилось,, что вывих ключицы произошел до этой травмы. Как сказал сам пациент: “Думал, что ушиб – само всё пройдет”, а тут ещё и в автодорожку попал. (Хронический травматизьм 🙂 ) Казусы различные бывают, у этого пациента своя ситуация, у Вашей пациентки своя.. Думаю каждый врач сталкивался с различными нелепыми и неординарными травмами. За сим предлагаю прения и закончить. 🙂

Может немного не в тему, но замечу – среди форумов есть “форум для врачей хирургов”, а для травматологов почему-то нет. А хотелось бы.