Какой наркоз при переломе ключицы

#1 krasn-off

Отправлено 28 октября 2008 – 21:15

копался немного в литературе, инете, искал какие-нибудь заметки о регионарном обезболивании при остеосинтезе ключицы. честно говоря ничего конкретного не нашел. С4 – корешок (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) найти по парестезиям сложно, а если и попал то анестезия точно до ключицы получалась, ни сантиметр ниже, что конечно не устраивает. хотелось бы и грудино-ключичное и акромиальное сочленение заблокировать. есть у кого-нибудь какие-нибудь соображения?

#2 Alexander Leshkevich

Отправлено 28 октября 2008 – 21:41

krasn-off (28.10.2008, 21:15) писал:

Плечевое сплетение межлестничный доступ. Я использую у детей, но сами понимаете, что ребенок все равно находится под наркозом поэтому всегда есть возможность углубить анестезию. Так что не могу сказать насколько этот блок эффективен при переломах ключицы у взрослых , которые находятся в сознании.

#3 Sergosh

Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 28 октября 2008 – 21:59

Межлестничный блок по Соколовскому с последующим турникетом на 10 мин (валик с давлением ручками) позволяет добиться адекватной анестезии

Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#4 Bandryl

Отправлено 28 октября 2008 – 22:04

А поставьте себя на место пациента, у которого “под носом” сверлят, работают распатором, ломают кости, вертят винты, вьют проволоку.

не уверен, что это очень приятно.

Может всё-таки проще общая анестезия?

#5 Alexander Leshkevich

Отправлено 28 октября 2008 – 22:06

Bandryl (28.10.2008, 22:04) писал:

не уверен, что это очень приятно.

Может всё-таки проще общая анестезия?

Общая и плюс регионарная….

#6 Sergosh

Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 28 октября 2008 – 22:20

Представьте, что вводный наркоз будет кетамином, заинтубируют трубой 9.5 (других нет) вентилировать будут аппаратом РО-6, потом экстубируют и Вас будет тошнить до вечера (из-за галотана). Лучше регионарка

Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#7 Bandryl

Отправлено 28 октября 2008 – 22:40

Цитата

Общая и плюс регионарная….

Однозначно!!!

Цитата

Рекофол болюсом, 10 мг морфина на ввод, 25 мг кетамина, ларингеальную масочку (лучше Игель) на самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью, рекофол инфузоматом, фентанил болюсами, а травматологам в руки 1% раствор лидокаина – и будет Щастье!!!

#8 Леонид_Кривский

Отправлено 28 октября 2008 – 23:25

Грудино-ключичное и акромиальное сочленения иннервируются n.suprascapularis (С4,С5,С6), т.е. верхними корешками плечевого сплетения. Достать их можно из межлестничного доступа (или Соколовский – он немного ниже классического доступа). Для обезболивания кожи над ключицей и плечом надо также делать наружное шейное (очень простой блок – просто обкалываете субфасциально кивательную мышцу по её задней поверхности прямо посередине). Проблема в том, что если не используется ультразвук, на межлестничный доступ люди вводят до 40 мл м/а. Если ещё и поверхностное шейное – доза получится выше токсической. С УЗИ все корешки из межлестничного доступа видны, как правило, очень хорошо. Опытные люди обходятся 10-15 мл анестетика.

Иллюстрации (и вообще отличный ресурс по региональной анестезии) здесь:

https://www.nysora.com/techniques/interscal…l_plexus_block/

https://www.nysora.com/techniques/superfici…l_plexus_block/

А вообще-то, комфорт больного имеет значение. Лёгкая анестезия с ЛМА после блокады предпочтительна. Хотя на протезирование плеча я всегда интубирую (с межлестничным) просто из-за того, что хирурги очень агрессивно тянут кости в разные стороны, голова больного мотается туда-сюда, маска просто может выпасть.

“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#9 Шульц

Отправлено 29 октября 2008 – 07:45

Провёл 20 ключиц у взрослых чисто под региональной анестезией. (единичные седации дормикумом)

Методика не сложная: межлестничная блокада плечевого сплетения + инфильтрационная анестезия поверхностного шейного сплетения. Поиск стволов по парастезии уже забыт ввиду применения русской смекалки (:

Использую хохлятский кардиостимулятор (частота 70, 1,5-2,5 мВ) и обычную неизолированную иглу – всё, как сами понимаете, от бедности – но работает без проколов. Отрицательный зажим цепляется на иглу, надетую на шприц, после появления сокращений и проведения аспирационной пробы вводится анестетик. Анестетики применял разные, в зависимости от ситуации и наличия оных. Если хирурги торопили с началом, то первый шриц 20 мл 2% лидокаин, второй 20 мл 0,2% ропивакаин + 20 мл 0,2% ропивакаин веером на поверхностное шейное сплетение. Лучше понравились варианты 2% лидокаин 20 мл + 0,5% ропивакаин 20 мл (по скорости) или 20 мл 0,75% ропивакаин (по мощности и длительности послеоперационной аналгезии – до 10 – 12 часов! моторный блок при этом длился 4-6 часов)Более высокие концентрации не применял. 3 пациентам делал с бупивакаином 0,5% – 20 и 30 мл. Понравилось меньше – во-первых, сам нервничал, как бы в сосуд не попасть (: , во-вторых – моторный блок долгий, пациенты нервничали, что руку “не отпускает”. Одним лидокаином проводниковые вообще не делаю – короткий блок на 2 ч., а с наркотиками сейчас очень ограниченно из- за непомерно раздутой “бухгалтерии”, а так- до вечера у них не болит, а потом НПВС. В

ТВА с ИВЛ надобность отпала даже на длительные операции. Так что, рекомендую!

#10 Sergei

Отправлено 29 октября 2008 – 13:36

Bandryl (29.10.2008, 1:40) писал:

Однозначно!!!

Да и без лидокаина все будет замечательно. На мой взгляд, у взрослых пациентов нет никакой необходимости при этом малотравматичном и коротком вмешательстве использовать регионарную анестезию. Дополнительные затраты времени на проведение регионарной анестезии и не более. В любом случае приходится использовать седатацию. Проще выполнить общую анестезию. Даже с поисковиком идентификация сплетения при сломанной ключице – не слишком приятная процедура.

Сергей.

#11 Mad_Doctor

Отправлено 29 октября 2008 – 15:47

Sergei (29.10.2008, 14:36) писал:

…у взрослых пациентов нет никакой необходимости при этом малотравматичном и коротком вмешательстве использовать регионарную анестезию. Дополнительные затраты времени на проведение регионарной анестезии и не более. В любом случае приходится использовать седатацию. Проще выполнить общую анестезию. Даже с поисковиком идентификация сплетения при сломанной ключице – не слишком приятная процедура…

Согласен, на большом потоке думать о том, что будет, если костоправы шарахнут локтём по лицу… не фкайф.

При тихой планомерной работе – да, можно себе позволить регионарные блокады, если пациент понимает, для чего он приехал в больницу и какие варианты обезболивания ему предлагают. В случае “сделайте мне, чтобы меня вырубило!” – типичные совеццкие фармакозависимые – лучше и проще общая анестезия.

Doctor, Mad Doctor…

#12 Undina

Откуда:Россия
Интересы:анестезиология и интенсивная терапия

Отправлено 29 октября 2008 – 21:05

Шульц (29.10.2008, 7:45) писал:

А можно поподробнее про кардиостимулятор и неизолированную иглу? У нас в запасе-только знания топографической анатомии.Из оборудования-спинномозговые иглы и лидокаин,если,конечно,больной их купит.А не купит-тогда только кетаминовый наркоз.Потому что ничего другого нет.

#13 Alexander Leshkevich

Отправлено 29 октября 2008 – 22:39

Undina (29.10.2008, 21:05) писал:

А где это такой кошмар, если не секрет ?

#14 Undina

Откуда:Россия
Интересы:анестезиология и интенсивная терапия

Отправлено 29 октября 2008 – 22:53

В одной из областных больниц европейской части России.Да и в городских больницах тоже самое

#15 Alexander Leshkevich

Отправлено 29 октября 2008 – 23:08

Undina (29.10.2008, 22:53) писал:

В одной из областных больниц европейской части России.Да и в городских больницах тоже самое

Значит секрет ! Ну что тут ответить – “Это твоя родина сынок”…

#16 Орлов Евгений Анатольевич

Отправлено 30 октября 2008 – 17:26

Последние лет 10 крайне редко провожу общие анестезии для операций на ключице. Как правило хватает блокады по Соколовскому без всякого давления. Все случаи общей анестезии – примерно 15 процентов, это случаи, когда аналгезия была, но недостаточна. Сегодня был такой случай. Фиксация акромиально-ключичного сочленения под сочетанной анестезией: Соколовский плюс 5 мг дормикума и 0,1 мг фентанила в/в. операция шла 45 мин.

раненых не бросаем, пленных не берем.

#17 krasn-off

Отправлено 30 октября 2008 – 19:31

спасибо всем большое. сегодня кстати была пластика акромиально-ключичного сочленения, межлестнично (по парестезиям) ввел 400мг лидокаина с наропином и, на всякий случай непосредственно в место операции еще 200мг лидокаина с наропином. пропофол болюсом потом инфузоматом; проснулся когда хирурги методом “рычага” начали поднимать ключицу… добавил кетамин 50+сибазон 5мг, операция длилась 2 часа, швы на кожу были уже болезненны. удовлетворения от проведенной анестезии не получил, наверно без электростимуляции работать в наше время некорректно.

#18 Sergosh

Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 30 октября 2008 – 20:21

Орлов Евгений Анатольевич (30.10.2008, 17:26) писал:

случаи общей анестезии – примерно 15 процентов, это случаи, когда аналгезия была, но недостаточна

Вот для этого турникетик и держу, чтобы анестетик выше распространялся, иначе увеличивается риск недостаточного блока

Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#19 krasn-off

Отправлено 30 октября 2008 – 20:45

Sergosh (30.10.2008, 20:21) писал:

а можно про турникетик поподробнее?

#20 Sergosh

Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 30 октября 2008 – 20:53

krasn-off (30.10.2008, 20:45) писал:

а можно про турникетик поподробнее?

Сразу после блока делаете валик из салфеток, накладываете параллельно ключице в надключичной области и создаете руками давление 10-15 мин, делается для того, чтобы раствор распространялся в межфасциальном простр-ве проксимальнее. Этот простой прием позволяет проводить под регионаркой все остеосинтезы дистальной и средней трети ключины. Гудинно-ключичное сочленение, как правило, все равно приходиться оперировать под общей анестезией

Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

Источник

Как и любые другие кости, ключица подвержена переломам. Операция на ключице применяется в довольно редких случаях, но все же возможна.

Расположение ключицы в строении тела человека

Дело в том, что обычно при переломе ключицы не происходит смещения костей, а сама ключица сохраняет свою форму. В таком случае можно обойтись и без операции, воспользовавшись специальными фиксирующими повязками. Но если события развиваются в другом ключе или возможны осложнения, то операция становится единственным выходом для восстановления работоспособности.

Ключица и причины ее перелома

Ключица – это изогнутая кость, служащая для соединения грудной клетки и лопатки. Проще говоря, ключица – это то, что соединяет туловище и плечевой пояс человека. При переломе прежде всего становится ограниченным в движении именно плечо. Под ключицей расположены жизненно важные сосуды и нервы, которые могут быть задеты при ее повреждении.

Схема перелома ключицы Поэтому перелом ключицы может представлять особую опасность и требует незамедлительного вмешательства специалистов.

Стоит заметить, что перелом ключицы – довольно распространенное явление, которое встречается в 12% всех переломов костей. Обычно для того, чтобы ключица была повреждена, требуется очень сильный прямой удар по кости. Но бывают случаи, когда она повреждается от падения на плечо либо на выпрямленную руку.

Если дело касается новорожденного ребенка, то причиной перелома может послужить то, что плечевой пояс ребенка немного шире, чем родовые пути матери.

Примечание: у новорожденных детей, в отличие от взрослых, ключица может срастись в течение суток. Это связано с тем, что кость у ребенка состоит из хряща, который способен срастаться с большой скоростью.

Симптомы перелома

Так как перелом ключицы можно не заметить, при обнаружении следующих симптомов обязательно следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Обычно перелом ключицы имеет такие признаки:

Болезненные ощущения в месте перелома, имеющие резкий характер.
Странные, нестандартные движения костей.
Вокруг ключицы образовался отек.
В месте перелома наблюдается гематома, которая может проявиться не сразу, а лишь через несколько дней.
При попытке движения слышен хруст костей в предполагаемом месте перелома.
На теле обнаружена рана, из которой видны костные осколки.

Показания к операции

Болезненные ощущения в месте перелома ключицы Как уже отмечалось выше, обычно при повреждении ключицы стараются не прибегать к выполнению операции, а использовать более лояльные методы, например, наложение специальных фиксирующих повязок, которые способствуют правильному сращению костей. Но бывают случаи, когда без операции просто не обойтись. Это отмечается, если:

лечение без операции не приносит результата долгое время;
во время перелома произошло защемление мягких тканей;
человек обратился за помощью поздно и велика вероятность, что кость срастется неправильно;
при переломе случился разрыв сосудов или нервов, расположенных под ключицей.

Разновидности операций

Если у вас перелом, который требует вмешательства хирурга, то следует знать о разновидностях такого рода операций. В зависимости от повреждения обычно используют такие методы, как внутрикостный остеосинтез, остеосинтез с использованием штифта или пластины.

Внутрикостный остеосинтез. Если был подтвержден перелом ключицы со смещением, то для лечения может быть использован этот метод. Данный вид остеосинтеза проводится несколькими способами: по способу Ключевского и методом Кюпчера.

Первый способ более предпочтителен для случаев, когда центральный обломок является коротким.

Внутрикостный остеосинтез ключицы Второй способ используется при наличии небольшого периферического отломка. В ключице формируют специальный канал, в который устанавливаются стержни, выполненные из металла. Стержни имеют квадратное и прямоугольное сечение. Благодаря этому отломки врезаются в кость, что обеспечивает стабильность выздоровления.

Остеосинтез с использованием штифта. При использовании данного метода лечения в ключицу вводится специальный штифт, который способствует ее фиксации. Помимо этого также могут применяться аппараты внешней фиксации. Сами штифты можно разделить на неблокируемые и блокируемые.

Блокируемые штифты дополнительно фиксируются с помощью винтов, проходящих через штифтовые отверстия. Неблокируемые штифты таких винтов не имеют, но бывают резьбовыми, которые более качественно фиксируют кость, и гладкими.

Остеосинтез с использованием пластины. Такой метод лечения применяется при переломе средней части ключицы. В этом случае задействуют специальные пластины, обычно имеющие S‑образный вид. Если перелом произошел в акромиальной части, которая является местом сочленения ключицы и лопатки, то могут потребоваться пластины в виде крючков или оснащенные дополнительными винтами.

Возможные осложнения после операции

Хотя больше всего осложнениям подвержены пожилые люди, пациенты, страдающие диабетом, и курящие, подобные последствия наблюдаются довольно редко. Тем не менее возможно развитие таких осложнений, как инфекционные и связанные с несращением кости:

Инфекционные осложнения после операции на ключицу

Инфекционные осложнения. При операции происходит повреждение кожных покровов и кровотечение. В таком случае есть риск занести в кровь инфекцию. Но при должном проведении операции и хорошей репутации клиники занесение инфекции становится просто невозможным.
Несращение. Данное осложнение может проявиться не только после операции, но и при лечении консервативными методами. Обычно оно происходит тогда, когда ключица была сломана на несколько осколков, что вызывает некоторые сложности ее сращения. Если фиксация была недостаточной, то это тоже может привести к тому, что кость не срастется. Но если пациент обращается за помощью вовремя, то такие последствия практически не наблюдаются.

Время до полного исцеления ключицы и реабилитация после операции

Стоит отметить, что на срок восстановления могут влиять такие параметры, как тяжесть перелома и возраст пациента. Поэтому время восстановления кости будет являться сугубо индивидуальным. Но в большинстве случаев, если операция была проведена по всем правилам, а дальнейшее лечение происходило исключительно по рекомендациям доктора, срок восстановления ключицы не занимает более 8 недель.

Особое внимание стоит уделить тем, кто подвержен осложнениям после операции. Для них восстановление обычно происходит значительно дольше, чем у остальных.

При грамотном послеоперационном лечении рука, особенно плечевой сустав, постепенно начинает восстанавливать свои функции. Обычно наблюдаются лишь небольшие ограничения в движении, но бывает и так, что ключица восстанавливается в прежнее состояние и никак не ограничивает движений.

В случае операции на следующий день может быть назначен лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК). Это нужно для того, чтобы рука не утратила своих функций и более интенсивно укреплялась. Поначалу это дыхательные и незначительно нагружающие упражнения, которые постепенно усложняются и полностью задействуют поврежденную сторону. Главное в таком восстановительном мероприятии – это не делать упражнения через боль, иначе можно заново повредить ключицу.

Стоит помнить, что не следует начинать заниматься упражнениями самостоятельно, можно приступать к выполнению только после одобрения врача.

Таким образом, не стоит бояться операции, т.к. она назначается в исключительных случаях и обычно заканчивается успешно.

Не стоит забывать, что перелом ключицы может себя особо не выдавать, особенно это наблюдается у новорожденных детей. Поэтому при обнаружении любых подозрений на перелом нельзя закрывать на это глаза, пытаться вправить его самостоятельно и совершать чрезмерные нагрузки. Необходимо в кратчайшие сроки обратиться за помощью в травмпункт. Это позволит не только правильно поставить диагноз, но и приступить к лечению как можно раньше, ведь чем быстрее начнется лечение, тем больше шансов на то, что оно пройдет успешно.

Источник