Как следует осуществлять реанимацию при переломе ребер или грудины
Грудина, ключица и лопатка – это костные образования тройного соединения. Ключица и лопатка, непосредственно соединенные с ребрами и грудиной, значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки.
При травмах верхней половины туловища нередко происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в различных сочетаниях.
Переломы ребер чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что связано с возрастными изменениями костной ткани. Чаще всего встречаются переломы VI-IX ребер. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей, лопаткой, а нижние (X и XI) ребра обладают повышенной эластичностью. Различают прямой и непрямой механизм травмы.
При прямом механизме травмы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, нередко повреждая плевру и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, то есть перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.
Непрямой механизм повреждения ребер наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т.д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздействующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.
Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, говорить шепотом; сидит, наклонившись в поврежденную сторону и вперед, прижимая рукой место перелома. При осмотре обнаруживают ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательной пальпации ребра от позвоночника до грудины. Можно также определить крепитацию и подвижность отломков в области перелома.
При переломах нижних ребер нужно помнить о возможности повреждения селезенки, печени, почек, частом развитии пневмо-и гемоторакса.
Множественные переломы ребер нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутренних органов подкожной эмфиземой, кровохарканием, пневмо- и гемотораксом. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные. Отмечается тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западание ее фрагментов. Развивается стойкая тахикардия, даже при кровопотере артериальное давление может оставаться неизменным. Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для выявления возможных повреждений внутренних органов. Однако рентгенографически переломы ребер выявляют не всегда, даже при бесспорной клинической картине перелома.
Изолированные переломы грудины редки, чаще всего они сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно такие повреждения бывают при прямом приложении травмирующей силы. Одним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии.
Переломы грудины чаще всего происходят в проксимальном ее отделе, на уровне II-III ребер. Их относят к тяжелой и опасной травме, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки. Дистальный отломок грудины обычно смещается дорсально и проксимально, заходя под проксимальный отломок. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможны глубокое внедрение отломков грудины и повреждение плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.
При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (межреберной, загрудинной, паравертебральной). Обезболивающий эффект можно продлить, используя смесь, состоящую из 1 части спирта ректификата и 9 частей раствора новокаина. Пострадавшему придают полу сидячее положение. Тугое бинтование грудной клетки (на вдохе) бинтами или полотенцем следует применять как средство иммобилизации при транспортировке больных. В стационаре пострадавшему назначают отхаркивающие средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами. Систематически проводят дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3-5 дней. Сращение происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При множественных переломах ребер с расстройством дыхания, кроме блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.
У пострадавших с ранней и выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также продолжают проводить ингаляционный закисно кислородный наркоз.
При отсутствии противопоказании рекомендуется длительная перидуральная анестезия.
Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения. Если в течение 20-30 мин не удается расправить поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плевральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют торакоцентез в месте пункции.
В целях восстановления «каркасности» грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при «окончатых» переломах с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже – остеосинтез ребер.
При двустороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клетки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с помощью пулевых щипцов и прочных нитей.
Переломы ключицы составляют 14-15% всех переломов костей и происходят при падении на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, то есть по механизму непрямой травмы, но могут возникать и при непосредственном ударе по ключице. У детей это наиболее распространенный вид повреждения (нередко родовая травма). Обычно переломы возникают на границе средней и дистальной трети ключицы или в средней ее трети. У взрослых, как правило, полные переломы сопровождаются смещением. У детей возникают поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки».
При значительных смещениях фрагментов имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры. После репозиции отмечается тенденция к повторному смещению отломков.
Клиническая картина переломов ключицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье, прижимая их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторону, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, надплечье опущено, а плечо ротировано кнутри. Надключичная ямка сглажена, в ней пальпируется проксимальный отломок ключицы. В связи с возможным повреждением нервов и сосудов необходимо проверить болевую чувствительность кисти и. пальцев, их подвижность, а также определить пульсацию лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Первая помощь при переломах ключицы.Применяют анальгетики (анальгин, баралгин, промедол), в подмышечную область помещают тугой ком ваты, сгибают руку в локтевом суставе, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибинтовывают к туловищу. Выполнив эти манипуляции, больного в положении сидя транспортируют в стационар.
Специализированная медицинская помощь предусматривает репозицию отломков под анестезией или наркозом и удержание их с помощью специальных повязок (ватно-марлевые кольца, повязка Дезо, шина Кузьминского и др.). Репозиция достигается путем устранения опущения надплечья и девиации его кзади, а также устранения внутренней ротации плеча. Из существующих более 300 способов иммобилизации отломков ключицы ни один не лишен существенных недостатков. В настоящее время методом выбора при лечении переломов ключицы является оперативный – стабильно-функциональный остеосинтез.
Переломы лопатки встречаются относительно редко, не превышая 1-2,5% всех переломов костей. Они возникают как при прямом приложении значительной травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают переломы в области шейки. Значительные трудности для лечения и восстановления функции верхней конечности представляют переломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плечевого сустава.
Боль, припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции плечевого пояса, положительный симптом осевой нагрузки – характерные признаки перелома лопатки. При пальпации выявляют локальную болезненность, крепитацию. Для перелома клювовидного отростка характерно усиление боли при сгибании предплечья и преодолении сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Источник
Каркас грудной клетки формируется из ребер, грудины и позвоночного столба, в ее полости сосредоточено большое количество жизненно важных органов и систем: сердце и легкие, нервные стволы и крупные сосуды. Суммарно в организме здорового человека насчитывается 12 парных ребер, приблизительно у 15% людей диагностируется их перелом. Травмироваться может одна или несколько костей одновременно. В последнем случае нарушается стабильность каркаса, что может повлечь за собой травмирование внутренних органов и мягких тканей. Переломы делятся на открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.
Клиническая картина
Симптомы перелома ребер
При закрытых повреждениях клиническая картина может быть выражена по-разному. Но важно обратить внимание на следующие признаки:
- Выраженные боли в области грудной клетки, которые усиливаются при попытках сделать вдох или кашлянуть.
- Пострадавшему трудно сделать вдох.
- Во время дыхания движение грудной клетки неравномерное, часто наблюдается явная деформация и асимметрия.
- На верхнем слое эпидермиса отчетливо видны гематомы, мягкие ткани в месте повреждения отечные.
- Если были травмированы органы дыхательной системы, человека может беспокоить кашель с выделениями мокроты с примесями крови.
- Обморочное состояние.
- Бледность кожных покровов.
- При сильной кровопотере учащается сердцебиение.
Если в ходе травмы было повреждено 1 ребро без смещения, симптоматика будет выражена слабо. Чтобы установить диагноз, потребуется медицинское обследование.
Первая помощь при переломе ребер до приезда врачей
Действия при переломе ребер определяются тяжестью и видом травмы. Приблизительный алгоритм действий:
- Если наблюдается кровотечение, необходимо обработать антисептическим раствором раневую поверхность и остановить кровотечение. Важно не вынимать самостоятельно из раны посторонние предметы, например, металлические путы, осколки стекла и т.д.
- При травмировании ребер необходимо помочь человеку принять наиболее удобное полусогнутое положение, руки и спина нуждаются в опоре.
- Не стоит задавать слишком много вопросов пострадавшему, поскольку разговоры сбивают дыхание и усиливают боли.
- При переломе ребер нельзя исключать вероятность травмирования внутренних органов, поэтому важно максимально облегчить дыхание. Обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть воротник и снять ремень со штанов и т.д.
- При выраженном болевом синдроме больному можно дать обезболивающие таблетки.
- Сломанное ребро необходимо обездвижить. Для этого требуется наложить иммобилизирующую повязку. Пострадавшему для ее наложения нужно сделать глубокий выдох, а после продолжать дышать, но не глубоко. В течение этого времени грудную клетку перебинтовывают. Если нужно сделать глубокий вдох, следует приостановить перевязку.
- Если есть подозрение, что у человека множественные переломы и травмы, может потребоваться искусственное дыхание, так как самостоятельное дыхание сильно затрудняется.
Первым делом необходимо вызвать бригаду скорой помощи – оказывать доврачебную помощь во время их ожидания. Если машина не сможет подъехать к месту происшествия, потребуется самостоятельная транспортировка.
При переломах ребер укладывать пострадавшего нельзя, он должен быть в полусидячем положении, в противном случае могут появиться новые внутренние повреждения.
Что нельзя делать при оказании первой помощи
При переломах ребер нельзя откашливаться, так как это может привести к смещению костей
Люди, желая помочь, всегда руководствуются лишь наилучшими побуждениями, но отсутствие необходимых знаний и практики часто лишь усугубляют состояние больного.
Под строжайшим запретом находятся следующие действия:
- Нельзя пытаться самостоятельно вправлять отломки ребер. Особенно эта манипуляция опасна, если речь идет об открытых переломах. Неправильное смещение отломков кости приводит к повреждениям мягких тканей и внутренних органов.
- Поломанные ребра часто сопровождаются затрудненным дыханием и хрипами в груди. Желающие помочь, советуют пострадавшему попытаться прокашляться, чего категорически нельзя делать. Обусловлено это тем, что кашель приводит к смещению отломков кости, что может стать причиной фатальных последствий. Даже если пострадавший пытается это сделать самостоятельно, его нужно стараться отвлечь.
Иммобилизирующая повязка должна быть тугой, но в меру, чтобы пострадавший мог нормально дышать. Ощупывая места повреждения, важно прилагать минимум усилий, чтобы не причинить сильные боли человеку и не сместить костные отломки.
От правильности оказания доврачебной помощи может зависеть жизнь человека. Важно серьезно отнестись к этому.
Транспортировка при переломе ребер
Транспортировать пострадавшего с переломами ребер и грудины должна специально обученная бригада медицинских работников. Если такая возможность исключена, люди, желающие помочь, должны внимательно ознакомиться с основными правилами, которые позволят избежать повреждения мягких тканей и смещения осколков поломанных костей.
Передвижение пострадавшего человека должно быть максимально плавным и осторожным. Оптимальное положение в этом случае – полусидячее.
Если состояние пострадавшего тяжелое – он находится в шоковом состоянии, теряет сознание, – транспортировка проводится в положении лежа на спине или на травмированной стороне. Нельзя укладывать больного на здоровую сторону тела, поскольку здоровое легкое будет подвержено колоссальной нагрузке.
Врачебная помощь
В машине скорой помощи применяется специальная маска для кислородной поддержки
Врач бригады скорой помощи проводит следующие манипуляции:
- Введение анальгетиков наркотического действия, чтобы предупредить развитие болевого шока.
- Осмотр уже наложенной иммобилизирующей повязки. Если есть необходимость, накладывают новую.
- Кислородная поддержка с помощью специальной маски в машине скорой помощи.
Схема лечения будет зависеть от локализации повреждения, разновидности и количества травмированных полых костей. Для этого требуется провести инструментальное исследование.
Если будет выявлен одиночный перелом, который не представляет угрозы здоровью и жизни, пациента переводят на лечение в домашних условиях. Суть терапевтического курса заключается в приеме анальгетических и отхаркивающих препаратов. Специалистом разрабатывается комплекс упражнений лечебной физкультуры, с помощью которых удастся стабилизировать легочную вентиляцию.
При сильных повреждениях, которые сопровождаются осложнениями, лечение проводится только в условиях стационара. Основное правило лечения – соблюдение полного эмоционального и физического покоя, постельный режим. Для фиксации сломанных костей используют специальные пластины. На грудную клетку дополнительно накладывают корсет, изготовленный из гипса. Обязательно проводится блокада анальгетиками. Если произошло инфицирование открытого перелома, назначается курс антибиотиков.
Если у больного начали развиваться серьезные осложнения, например, пневмоторакс, показано экстренное проведение операции. Во время реабилитационного периода назначается лечебная гимнастика и физиопроцедуры.
Источник
Когда на улице падает человек, мы догадываемся, что он умирает, но даже боимся к нему подойти. А когда приезжает «скорая» и констатирует клиническую смерть, как правило, спасти его уже нельзя. Специалисты призывают: «Поборите свой страх, не бойтесь ошибиться, пытаясь «завести» человеку сердце: сломанные ребра врачи умеют лечить, а смерть – нет.
– Да, кому-то в состоянии клинической смерти уже нельзя помочь, но кому-то ведь можно. И надо попытаться это сделать своими руками. И тогда в них, в буквальном смысле слова оказывается жизнь человека, – говорит Екатерина Поликарпова, врач-анестезиолог- реаниматолог Мариинской больницы, инструктор по базовой и расширенной реанимации Европейского совета по реанимации. Во Всемирный день оказания первой медицинской помощи она подробно рассказала, что нужно делать, когда рядом с вам падает человек без сознания и дыхания.
Справьтесь со страхом и срочно начинайте сердечно-легочную реанимацию своими силами
– Первое, что следует сделать, – побороть страх. А в таких ситуациях страшно всем, без исключения. Боязнь ошибиться не должна останавливать: человек не умирает от того, что у него сломаны ребра, он умирает, когда у него остановилось сердце, а вы делаете все, чтобы его «завести». Любое осложнение из-за неправильности наших действий — ничто в сравнении с гибелью. Юридической ответственности за то, что вы сломаете ребро, нет, потому что это причинение вреда в условиях крайней необходимости. Поэтому ставьте руки на грудную клетку и начинайте «качать» (выполнять компрессию грудной клетки).
Итак, забываем про страх, подходим, громко задаем вопросы, на которые можно односложно ответить «да»/«нет» или кивнуть (например: «С вами все в порядке?»). Ответа нет – нужна помощь. Но этот вывод мы делаем не сразу. А вдруг у человека просто выпал слуховой аппарат, и он ваши вопросы не слышит? Надо потрясти его за плечи и снова задать вопрос. Тишина? Зовем на помощь, одновременно проверяем дыхание: одна рука на лоб, два пальца другой – на подкостную часть подбородка (вижу, слышу, ощущаю). То есть вижу движение грудной клетки, слышу дыхание, ощущаю пульс. Однако искать пульс не надо, в такой ситуации вы можете не понять, есть он или нет, а время начала реанимации упустите. Нет сознания, нет дыхания –вызывайте «скорую» и начинайте сердечно-легочную реанимацию.
Поворачиваем на спину, кладем руки на середину грудной клетки и делаем в быстром ритме 30 сильных нажатий. Призываем на помощь окружающих и просим найти платок и полиэтиленовый пакет. Кладем ему на рот платок, делаем в полиэтиленовом пакете дырку и кладем сверху, чтобы обезопасить себя – избежать соприкосновения с биологическими жидкостями пострадавшего. Многие боятся заразиться, но если вы все-таки решили пострадавшего «раздышать», делаем искусственную вентиляцию легких: 30 надавливаний на грудную клетку и два вдоха – до прибытия скорой помощи.
– В такой попытке реанимации искусственная вентиляция легких — не главное, но потенциально она дает больше шансов на выживаемость при внезапной остановке сердца. Хотя если вы даже просто будете «качать», у человека появится шанс выжить. Помните: как только вы поставили руки на грудную клетку — закончилась клиническая смерть, началась реанимационная жизнь. Человек никогда не умрет под вашими руками, он будет продолжать жить, – говорит Екатерина Поликарпова.
Найдите дефибриллятор и не бойтесь нажать на кнопку «Разряд!»
Скоро в многолюдных местах у нас появятся, как это давно уже принято в Европе, автоматические наружные дефибрилляторы. В Пулково такой дефибриллятор уже установлен. И им тоже важно не бояться пользоваться – он не может нанести пострадавшему вреда. Но нужно просто быть осторожным: золотое правило первой помощи – не увеличить количество пострадавших за счет окружающих и себя самого.
Читайте также: В Первом меде научились спасать петербуржцев после внезапной остановки сердца. Первыми в России
– Сердце может остановиться из-за полученной травмы или инфаркта, это один механизм остановки. Второй — появилась жизнеугрожающая аритмия, это называется фибрялляция желудочков. И в том и в другом случае нужна ручная сердечно-легочная реанимация, – поясняет реабилитолог. – Но если внезапная остановка сердца произошла из-за аритмии, нужен дефибриллятор. Это очень умный аппарат, которым может пользоваться даже не медик.
– Пулково, новый терминал, я вижу, что упал человек и потерял сознание. Подходим, оцениваем обстановку на предмет безопасности для себя и других.
Первое: «Вы меня слышите? С вами все в порядке»
Не отвечает.
Обращаюсь к окружающим:
– Помогите, человеку плохо.
Оцениваю дыхание (есть/нет). Нет сознания, нет дыхания. Вызываем «скорую»:
– Алло, скорая? Аэропорт Пулково, центр зала, новый терминал. Мужчина средних лет без сознания, без дыхания, начинаю сердечно-легочную реанимацию.
Обращаюсь к окружающим:
– Есть ли здесь где-то автоматический наружный дефибриллятор? Девушка, не могли бы вы принести мне коробочку, на которой нарисовано сердечко с молнией внутри, он должен быть на стойке информации. Поставьте его у изголовья пострадавшего.
С этим аппаратом справится любой, в том числе не имеющий медицинского образования. Открыть коробку, нажать кнопочку (включить) и он вами руководит: «Устройство в порядке. Сохраняйте спокойствие. Проверьте реакции пациента. Откройте дыхательные пути. Проверьте дыхание. Наклейте электроды на грудь пациента».
Пока не выполнишь действие, которого от вас «ждет» дефибриллятор, он не даст возможности приступить к следующему. И не даст нанести разряд, если в нем нет необходимости.
Приклеиваем электроды в центр грудной клетки и под правую ключицу. Отступаем расстояние размером с ладонь от подмышки и наклеиваем следующий электрод. Теперь никто не прикасается к пострадавшему – аппарат оценивает его сердечный ритм:
– Всем отойти на два шага назад, никто не прикасается к пациенту (помните о безопасности окружающих). Нажимаем на кнопку «Разряд».
Аппарат говорит: «Разряд отправлен, подключайте КПР». КПР – кардиопульмональная реанимация. Аппарат снова помогает: выдает звуки с периодичностью, с которой нужно качать грудную клетку. Через две минуты он снова говорит: «Всем отойти, никто не приближается, идет оценка ритма». Он считывает ритм и отвечает на вопрос: нужно ли еще наносить разряд. Если нужно, сообщает, что надо нажать на кнопку «Разряд». Перепутать ее невозможно – она одна и при этом привлекает ваше внимание: мигает, пищит или шипит.
Не тормози. Важны даже не минуты – секунды
Промедление с началом реанимации на каждую минуту уменьшает шанс на выживаемость на 10-12%. То есть через пять минут после того, как человек потерял сознание и перестал дышать, шанс на выживаемость у него – меньше 40%. Кора головного мозга выживает в течение 5 минут без реанимационных мер. Во время сердечно-легочной реанимации мы боремся за высшую нервную деятельность человека – чтобы он остался таким, каким был до внезапной смерти. Если он профессор – должен вернуться, чтобы читать лекции студентам. Студент – вернуться в аудиторию вуза и получить диплом.
По данным Европейского совета по реанимации, во всем мире каждые 45 секунд случается внезапная остановка сердца.
© Доктор Питер
Источник