Как правильно написать диагноз перелом лодыжки

ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет

История болезни

больного Степанова _______, 45 лет

Клинический диагноз

Основной: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи

перелом лодыжка лечение диагноз

Заведующий кафедрой:

Академик РАМН, профессор Котельников Г.П.

Преподаватель: Ассистент Ким Ю.Д.

Куратор:

Студент 505 группы

лечебного факультета

Самара 2012

Общие сведения о больном

Ф.И.О.: Степанов ____

Возраст: 45 лет, 16.03.1967 г.р.

Место работы: безработный

Место жительства: г. Самара, _____

Диагноз направившего учреждения: Перелом медиальной лодыжки

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, невозможность опоры на левую ногу.

История настоящего заболевания

Со слов пациента, травму получил вечером 16.10.2012 – находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал на улице, подвернув в голеностопном суставе левую ногу – точных обстоятельств, места и времени получения травмы вспомнить не может. Машиной скорой помощи был доставлен в травмпункт, откуда направлен в клиники СамГМУ. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии №1.

Перенесённые ранее заболевания

Гепатит, ВИЧ, туберкулёз в анамнезе отрицает.

История жизни

Родился и вырос в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. Факторами риска являются курение и алкоголь. Условия проживания средние. Режим питания регулярный.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств нет. Пищевой аллергии нет. Гемотрансфузий не было.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 174, вес 79. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, обычной влажности. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Язык обложен белым налетом. Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёчен левый голеностопный сустав. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный, контрактуры отсутствуют.

Нервная система

Мимика, акт глотания, речь, обоняние, вкус, слух, зрение не нарушены. Глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон. Менингеальные симптомы и патологические изменения дермографизма отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность не изменена. Координация движений нарушена: больной промахивается, выполняя пальценосовую пробу.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Западаний надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков – 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Тип дыхания смешанный.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

Перкуссия легких. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по окологрудинной линии: на уровне верхнего края 6 ребра справа и 4 ребра слева; по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра слева и справа; по передней подмышечной линии на уровне VII ребра слева и справа; по средней подмышечной – VIII ребро с обеих сторон; по задней подмышечной – IX ребро с обеих сторон; по лопаточным линиям – уровень X ребра с обеих сторон; по околопозвоночной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочный.

Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок положительный, средней силы, локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: Правая граница по правому краю грудины. Верхняя граница – по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра. Левая граница – проходит в 5 межреберье по срединноключичной линии слева. Ширина сосудистого пучка – 4,0 см, за пределы грудины не выходит.

При аускультации тоны сердца – I и II тоны приглушены. Шумов не выявлено. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 70 в одну минуту.

Исследование артерий.Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Пульс – 70 в одну минуту.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» – не обнаружено.

АД – 125 и 85 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Язык чистый. Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, не напряжен. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Стул оформленный, регулярный.

Гепатолиенальная система

Нижний край печени на уровне рёберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, безболезненный, плотноватой консистенции, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см, второй прямой – 8 см, третий косой – 7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-симптом – отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии – длинник 7 см, поперечник 6 см.

Органы мочевыделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнён, не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза не выражены. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу соответственно возрасту.

Status localis

При внешнем осмотре отмечается умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы, подкожная гематома данной области. При пальпации отмечается локальная болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, крепитация костных отломков. Симптом осевой нагрузки положительный – отмечается болезненность по боковым поверхностям голеностопного сустава. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены из-за болей. Пульсация магистральных сосудов нижней конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

СегментФункциональная длинаАнатомическая длинаСправаСлеваСправаСлеваБедро48 см48 см46 см46 смГолень45 см45 см43 см43 смВся конечность93 см93 см89 см89 см

Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.

План обследования

Общий анализ крови с лейкоформулой;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW;

Кал на яйца гельминтов;

Биохимическое исследование крови (фибриноген, общий белок, ПТИ, билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты);

ЭКГ;

Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях;

Дифференциальный диагноз

Ведущим клиническим симптомом является боль в месте травмы. Необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими схожими по клинической картине заболеваниями:

Клинический диагноз

Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи.

перелом жалоба лодыжка

Лечение

) Устранение вывиха стопы кнаружи. Репозиция отломков с предварительным введением в область гематомы с наружной и внутренней стороны 30 мл 0,5% новокаина. Рентгеноконтроль.

) Постоянная иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель, съёмная иммобилизация – 4 недели.

Режим постельный

Медикаментозное лечение:: Sol. Analgini 50% – 2,0. Dimedroli 1% – 1,0.S. Вводить внутримышечно при болях

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400ml. Ac. ascorbinici 4,0ml. No-Spa 2,0ml.S. Внутривенно капельно 2 раза в день

После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.

Прогноз для жизни – благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни.

Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача.

Прогноз для труда – благоприятный.

Дневники

.10.2012

Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 74 в минуту. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.

.10.2012

Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 77 в минуту. Артериальное давление 125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.