Как лечат перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости при травмах кисти возникает чаще всего, и виной тому ее анатомические особенности.

Они же являются причиной и плохого сращения перелома, и развития осложнений.

Это создает определенные сложности при лечении переломов ладьевидной кости, увеличивает срок иммобилизации и период восстановительного лечения. 

Анатомические особенности ладьевидной кости

В состав кисти входят 27 костей, в том числе 8 костей запястья (часть кисти, расположенная между лучезапястным суставом и длинными пястными костями, с которыми соединяются пальцы).

Кости же запястья – это короткие губчатые кости, имеющие более рыхлое строение, чем трубчатые, к тому же они не имеют плотного наружного покрытия – надкостницы.

Ладьевидная кость травмируется чаще не только из-за хрупкости, но и из-за особенностей расположения: она занимает крайнее положение в 1-м ряду запястья и часто при травме бывает зажата между лучевой костью предплечья с одной стороны и головчатой и многоугольной костями – с другой стороны.

Причины и механизм травмы

Причиной перелома ладьевидной кости может быть падение на ладонь, сильный удар по кисти, удар кулаком, а также этот вид перелома может сопровождать вывих полулунной кости, когда она сдавливает ладьевидную, при резком разгибании кисти.

Механизм перелома чаще всего непрямой, то есть без непосредственного удара в кисть. Например, при резком переразгибании кисти ладьевидная кость прижата к лучевой кости, другая ее половина подвергается резкому давлению головчатой кости, в итоге кость разламывается.

Вторым по частоте является отрыв бугристости ладьевидной кости, возникающий в момент резкого приведения кисти в локтевую сторону, за счет сильной тяги со стороны прикрепляющейся к этой бугристости связки.

Виды переломов ладьевидной кости

Различают несколько видов:

• По наличию повреждения кожных покровов:
  • Закрытый – без нарушения целостности кожи;
  • Открытый – с наличием раны на коже.
• По характеру повреждения кости:
  • Без смещения отломков – перелом-трещина;
  • Со смещением – осколки кости отдалены друг от друга;
  • Каздробленный – с множеством осколков;
  • Компрессионный – сдавление тела кости, уменьшение его толщины.
• По анатомическому уровню:
  • Перелом тела кости;
  • Перелом полюса кости;
  • Отрыв бугристости (бугорка), к которой прикрепляются связки.
  • Краевой перелом – отрыв краевого фрагмента.

Все перечисленные переломы ладьевидной кости являются внутрисуставными, сообщающимися с полостью лучезапястного сустава или суставов запястья, за исключением отрыва бугорка.

Симптомы перелома ладьевидной кости руки

Основными проявлениями перелома являются:

• Боль;
• Крепитация (хруст);
• Припухлость;
• Ограничение движений;
• Подкожное кровоизлияние.

Боль определяется несколько выше основания 1-го пальца кисти, усиливается при движениях. Здесь же определяется хруст отломков при пальпации, отечность тканей. Сгибания и разгибания пальца и всей кисти ограничены.

Подкожное кровоизлияние распространяется по тыльной поверхности кисти. Типичным симптомом перелома ладьевидной кости является резкое усиление болей при надавливании на 1-й палец вдоль его оси.

Методы диагностики

Большинство переломов ладьевидной кости кисти хорошо видны на обычной рентгенограмме, но не всегда. Если присутствуют явные симптомы перелома, а на снимке он не виден, назначают более точное исследование:

• Компьютерную томографию;
• МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Эти исследования проводятся в 3D-формате, то есть изображение получается 3-мерное. У детей младшего возраста применяют ультразвуковое сканирование. Характерным рентгенологическим признаком перелома является наличие линии просветления в кости, это и есть линия перелома.

Первая помощь пострадавшему

Человеку, получившему травму кисти, необходимо оказать первую помощь. Ее задачей является уменьшение боли, отека и предупреждение смещения отломков, которое может произойти во время движений. Пострадавшему нужно дать обезболивающий препарат из серии анальгетиков (анальгин, баралгин, пенталгин) или нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, диклофенак, индометацин и аналоги).

Иммобилизацию кисти нужно наложить так, чтобы обездвижить лучезапястный сустав: руку нужно подвесить в удобном согнутом положении, охватив косынкой или шарфом шею. Для уменьшения травматического отека на область запястья нужно положить холод: пузырь или пакет со льдом, грелку с холодной водой. Если рядом есть аптека, можно купить ампулу хлорэтила и обработать область травмы с обеих сторон

Если рука деформирована, нельзя пытаться вправить ее. Достаточно фиксировать руку в таком положении, какое сформировалось в результате травмы.

Лечение перелома ладьевидной кости кисти

Лечебная тактика зависит от характера перелома, точнее – от состояния отломков кости.

Лечение травмы без смещения

Если нет смещения, лечение перелома ладьевидной кости проводится консервативно, оно включает 2 периода:

• Иммобилизацию;
• Восстановительное лечение.

Для иммобилизации накладывается гипсовая шина. При этом она должна фиксировать 1-й палец полностью, остальные пальцы остаются свободными.

Верхняя граница повязки должна доходить до локтевого сустава, но оставлять его свободным. Кисть устанавливается в положение легкого разгибания (до 30°) и легкого отклонения в локтевую сторону.

Так создаются лучшие условия для стояния отломков и кровообращения кисти. Иммобилизация продолжается не менее 2 месяцев. Через 10 недель повязку осторожно снимают и делают контрольный снимок. В зависимости от состояния щели перелома, фиксация может продолжаться до 3 месяцев, критерием опять-таки является рентгенологический контроль.

По снятии повязки назначается комплекс реабилитационного лечения.

Лечение травмы со смещением

Если имеется смещение отломков, даже незначительное, рассчитывать на их сращение нельзя из-за плохого кровообращения ладьевидной кости. Поэтому выполняется операция остеосинтеза. Остеосинтез при переломе ладьевидной кости может выполняться в 2-х вариантах:

• Соединение отломков металлическими спицами;
• Соединение с помощью трансплантата – небольшого участка кости, взятого, например, с голени.

При краевых переломах просто удаляют оторвавшиеся участки кости, чтобы они не вызывали в дальнейшем боли и нарушения функции. После операции накладывают гипсовую шину на срок 2-3 месяца, затем делают контрольный снимок. Если наступило сращение перелома, назначают восстановительное лечение.

Реабилитация после перелома ладьевидной кости руки

В комплекс восстановительного лечения входят:

• Физиотерапевтические процедуры;
• Массаж;
• Лечебная физкультура.

Восстановление после перелома ладьевидной кости кисти включает в себя правильное питание, подробнее здесь.

Физиотерапевтическое лечение

Его назначают уже с первых дней после травмы для рассасывания отека, улучшения кровообращения и стимуляции восстановления кости.

Применяют процедуры УВЧ, магнитотерапию, продольный ионофорез с хлоридом кальция, пелоидином на руку, при этом один электрод располагается у нижнего края гипсовой шины, другой – у верхнего. Таким образом ионы кальция проникают вглубь руки.

После снятия повязки применяют аппликации парафина или озокерита на область кисти и предплечья, стимулирующую лазеротерапию.

Массаж

Назначение массажа – улучшить прилив крови к руке, снять спазм мышц и предупредить их атрофию. Уже спустя неделю после травмы можно делать массаж руки, начиная от локтевого сустава и до плечевого пояса. После снятия гипса назначают массаж всей конечности, начиная от пальцев и заканчивая надплечьем.

Массаж следует доверять только специалисту. Неправильная его техника, вызывающая болевые ощущения, может привести к ухудшению.

Упражнения ЛФК в период реабилитации

Как разработать руку после перелома ладьевидной кости? Простейшие упражнения ЛФК при переломе ладьевидной кости кисти назначают уже на 3-й день после травмы: движения пальцев кисти, движения в локтевом и плечевом суставах. Это необходимо для улучшения притока крови к руке.

После снятия гипса приступают к разработке кисти с помощью специальных упражнений:

• Сжатие кисти в кулак и разжатие, при этом в кисть хорошо положить кусок пластилина. Разминание его при сжатии разрабатывает все пальцы;
• Крутить в ладонях шарики;
• Боковой жим 1-м пальцем: надавливать концом большого пальца на пластилиновый шар, зажатый в кулаке, стремясь продавить более глубокую ямку;
• Сгибания и разгибания кисти поочередно с прямыми и с согнутыми пальцами;
• Противопоставление большого пальца: поочередно касаться им подушечек каждого пальца – от мизинца к указательному и обратно;
• Упражнения с кистевым эспандером – их нужно выполнять в различных положениях руки: вытянутой вперед, поднятой вверх, согнутой в локте, отведенной в сторону.

Применяется и множество других упражнений, специальные электронные эспандеры. Лучше всего разработку проводить под контролем специалиста ЛФК.

В первые недели реабилитации для ЛФК кисти хорошо делать теплую ванну с морской солью или хвойным экстрактом, многие упражнения можно выполнять в воде.

Возможные последствия перелома ладьевидной кости кисти

Осложнения после травмы могут быть вызваны 2 причинами:

• Плохим кровоснабжением кости;
• Длительным сроком иммобилизации;
• Некачественной реабилитацией.

В результате плохого кровоснабжения кости и небольшого количества кровеносных сосудов процессы восстановления замедлены, довольно часто развивается несращение перелома и образование ложного сустава. Эта патология лечится только оперативно, накладывается металлоостеосинтез.

Длительная иммобилизация приводит к развитию контрактуры (тугоподвижности) лучезапястного сустава, и даже к полной его неподвижности (анкилозу). Поэтому очень важно начинать восстановительное лечение уже в первые дни после травмы, а после снятия гипса оно должно проводиться в полном объеме, с постепенным увеличением нагрузки.

Лечение перелома ладьевидной кости длительное. Профессионализм специалиста плюс упорство пациента во время проведения реабилитации – гарантия отсутствия осложнений и восстановления функции кисти.

Ладьевидная кость (от лат. «scaphoideum») являет собой важнейший фрагмент запястья человека. Включающее в себя колоссальное количество косточек, оно определяет возможность выполнения мелких движений и гарантирует пластичность и точность каждого действия. Любое повреждение лучезапястного сустава подвергается оценке травматолога, потому как нередко сами пострадавшие ошибочно расценивают данную травму, как сильный ушиб или растяжение связок. Перелом ладьевидной кости кисти чреват развитием серьезных последствий, а значимость основана на частоте, трудностях выявления и лечения.

Анатомические особенности кости

Запястье состоит из восьми небольших костей, которые фиксируются в ряд (по четыре фрагмента в каждом) между костями предплечья (лучевой и локтевой) и пястными. В области первого пальца ладьевидная косточка прекрасно пальпируется в месте, так называемой, анатомической табакерки – между сухожилиями большого разгибателя и отводящей мышцы.

Анатомия костей запястья и лучезапястного сустава крайне сложная, но именно их работа помогает нам осуществлять движения кистью в различных плоскостях и при этом сохранять суставную прочность. Все структурные элементы располагается плотно друг к другу, соединяясь связками. Такое расположение костных фрагментов объясняет нарушение привычного функционирования кисти при травматизации всего одного элемента.

Scaphoideum отличается недостаточным кровоснабжением, в отличие от прочих костей запястья. Проксимальная часть ладьевидной кисти, расположенная ближе к предплечью, после повреждения вовсе лишается кровоснабжения, что создает угрозу для развития тяжелых осложнений. Именно поэтому большую роль играет раннее выявление подобных травм кисти.

Причины

Колоссальное значение в момент возникновения перелома оказывают анатомические особенности строения ладьевидной кости, ее размеры, изогнутость и сужение в центре, прикрепление между массивными структурами и непрерывная статическая и динамическая нагрузки. Поэтому, совершив падение с упором на кисть при вытянутой руке, можно заработать вышеуказанное повреждение.

При подобном ударе повреждающая сила устремлена вдоль оси предплечья, при этом кисть оказывается в позиции тыльного сгибания под углом 90 градусов с одновременным отклонением в луче. В данной позиции механическая сила сконцентрирована в запястье, и именно она предопределяет разрушение ладьевидной кости. То есть, механизм ее перелома является косвенным.

При чрезмерном и резком отклонении кисти по направлению к локтю развивается надрыв бугорка ладьевидной кости, на котором прикреплена боковая связка, начинающаяся с шиловидного отростка лучевой кости.

Сопряжение локтевого отклонения кисти в запястье с воздействием травмирующей силы вдоль оси предплечья провоцирует сжатие ладьевидной кости головчатой костью и шиловидным отростком лучевой кости, приводя к разрушению ее тела.

Виды переломов ладьевидной кости

Выделяют нестабильные и стабильные переломы со смещением костных отломков. При условии нестабильной патологии отмечается зигзагообразное расхождение структуры или в косом направлении. Стабильные переломы отличаются поперечным разломом.

Переломы данного участка на основании действия травмирующей силы и места локализации встречаются следующие:

1. Разлом средней трети;
2. Повреждение средней трети;
3. Перелом дистального отдела;
4. Надрыв бугорка.

Смещение фрагментарных отломков наблюдается в момент повреждения под воздействием травмирующей силы. Нередко вторичное перемещение отломков кости выявляется в следствие посттравматической ретракции мышц (укорочения).

Данный вид переломов редко бывает обособленным – как правило, травма сочетается с повреждением полулунной и лучевой костей, вывихом лучезапястного сустава и надрывом ладьевидно-полулунного сочленения.

Перечисленные разновидности перелома ладьевидной кости относятся к внутрисуставным, а исключение составляет лишь надрыв бугорка. Осколочные переломы данного отдела встречаются весьма редко.

Признаки перелома

Примечательно, что при переломе ладьевидной кости может не наблюдаться видимая деформация кисти. Это основная причина, почему пострадавший ошибочно воспринимает надлом за ушиб.

При формировании надлома костных структур пострадавшего беспокоят следующие симптомы:

• Резкая болезненность в месте анатомической табакерки, особенно у основания первого пальца кисти. Интенсивность болевых ощущений нарастает при прикосновении к поврежденному участку, попытке удержать в руке какой-либо предмет, активных движениях.
• Ограничение амплитуды движений. Резкая боль не позволяет осуществлять привычные движения кисти, а врачебный осмотр исключает возможность полномерной оценки сохранности двигательной активности.
• Нарастание отечности в первые полчаса после травмы у основания первого пальца кисти.
• Видимое кровоизлияние лучезапястного сустава.
• Крепитация (трение фрагментов кости), слышимая на небольшом расстоянии.

Достоверным признаком перелома считается длительность болевых ощущений. Если в течение суток после получения повреждения не стихает боль, значит необходимо насторожиться и нанести визит в травматологический пункт. Цена бездействия при подобной травме – снижение функционирования пострадавшей кисти.

Диагностика

Перелом ладьевидной кости нуждается в ранней диагностике, так как, при условии нарушенного кровоснабжения, костная мозоль может не сформироваться вовсе или возникнет некроз костного фрагмента. Подобные осложнения неизбежно приведут к негативным последствиям, в частности, к резкому ограничению подвижности в запястье.

К диагностическим мероприятиям при данном виде травмы относятся:

• Рентгенография поврежденного фрагмента конечности. Обычно рентгеновские лучи составляют четкую картину перелома ладьевидной кости и определяют его характер.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Применяется, когда рентгенограмма недостаточно точно определяет соотношение костных фрагментов. Данные исследования позволяют в трехмерной плоскости рассмотреть травмированный участок кости, что всецело определит тактику хирургического лечения сложного перелома.

При надломе кости без смещения фрагментов, рентгенографии не всегда под силу зафиксировать границу перелома. В случае отсутствия возможности провести КТ или МРТ, важно провести шинирование травмированной кисти на 10 дней.

По истечении положенного срока важно повторить рентгенографию – при наличии перелома линия повреждения будет четко просматриваться. Такой подход позволяет не пропустить серьезную травму и продолжить осуществление необходимых лечебных мероприятий.

Оказание доврачебной помощи

По сути, лечение перелома начинается сразу после получения человеком травмы. Поэтому важно не допустить ошибок на этапе оказания первой помощи пострадавшему, ведь грамотные действия позволят снизить не только болевой синдром, но и вероятность возникновения массы осложнений.

Алгоритм оказания помощи:

1. К месту повреждения приложить холод на 15 – 20 минут. Это может быть продукт из морозильной камеры, предварительно обернутый в хлопчатобумажную ткань. С перерывом в 10 – 15 минут холод накладывается вновь.
2. При наличии повреждения кожных покровов следует обработать рану перекисью водорода или хлоргексидином и наложить, по возможности, стерильную повязку.
3. Провести иммобилизацию лучезапястного сустава любыми подручными средствами (дощечка, линейка, плотный картон и пр.).
4. Вызвать бригаду врачей или самостоятельно доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Данные меры обеспечивают профилактику отечности и существенно снижают болевой синдром.

Консервативное лечение

Тактику лечебных мероприятий определяет специфика перелома: его вид, поврежденный отдел, степень тяжести состояния пациента.

При этом травматологами не учитываются особенности профессиональной деятельности пострадавшего – их главной задачей является полное восстановление работоспособности кисти.

В большинстве клинических случаев диагностируется перелом ладьевидной кости именно закрытого типа. Особенностями врачебной тактики при лечении повреждения без смещения:

1. Данный вид травм не нуждается в оперативном вмешательстве.
2. Гипсовая лангета накладывается на срок до 2 месяцев. Положении кисти при фиксации – с отведенным первым пальцем. Производится совместная иммобилизация большого пальца и лучезапястного сустава.

Наличие смещения, даже небольшого, является стопроцентным показанием к оперативному лечению. Данный подход исключит вероятность развития некроза структуры кости, который может спровоцировать множество проблем в будущем.

Хирургическое лечение

Ключевой целью проведения операции является стабилизация повреждения scaphoideum, способствующая восстановлению питания отломка и скорейшему образованию костной мозоли.

Операция проводится с применением местной или региональной анестезии посредством проведения блокады плечевого сплетения. Хирургом полностью устраняется смещение с последующей фиксацией фрагментов имплантатом (титановым винтом) для их стабилизации. При вмешательстве показано проведение рентгенографии с целью подтверждения анатомически верного расположения кости с ее отломками.

Ход операции:

• Производится разрез запястья в тыльной или ладонной зоне. Точное расположение и величина разреза определяется областью поврежденной кости. Обычно, свежие переломы возможно закрепить винтом через разрез, длина которого составляет 3 – 5 мм. Это обусловлено тем, что при раннем вмешательстве легко устранить смещение и нет необходимости производить больший разрез для обеспечения доступа к кости.
• При неправильно сросшемся или застарелом переломе требуется проведение остеотомии, т.е. искусственного перелома, неверно зафиксированного фрагмента. Такая методика необходима для анатомически верной фиксации винтом костных отломков.

Использование в качестве стабилизирующего фиксатора именно винты объясняется тем, что они полностью вкручиваются в кость, а, по сравнению со спицами, наиболее надежны. Вдобавок, сохраняется возможность раннего восстановления лучезапястного сустава.

Диагностирование у пациента оскольчатого перелома считается показанием к использованию костного трансплантата. Он являет собой своеобразный аналог костной ткани, который размещают поверх поврежденного участка кости и применяется в качестве стимулятора заживления костной структуры. Данный материал в разы увеличивает способность костной ткани к регенерации.

В отдельных случаях трансплантатом может послужить часть лучевой кости или гребень подвздошной.

Реабилитация

По окончании основного лечения, пациента необходимо перевести в реабилитационное отделение или дать рекомендации по разработке сустава. Такие меры обеспечат возвращение подвижности и гибкости пострадавшего участка кости.

Важно выдержать определенный период покоя между окончанием лечения и восстановлением подвижности, соблюдая следующие условия:

1. Минимизация физических нагрузок для травмированной кисти;
2. Отказ от выполнения ежедневной работы пострадавшей конечностью;
3. Исключение деятельности, при которой возможно падение на травмированную кисть: катание на велосипеде, коньках, бег.

Необходимо ответственное соблюдение всех врачебных предписаний, так как нарушение режима активности способно привести к повторной травме и свести к нулю проделанные усилия травматологов и самого пострадавшего.

В качестве реабилитационных мероприятий при данном виде перелома используются:

1. ЛФК, позволяющая улучшить или даже полностью восстановить подвижность лучезапястного сустава после периода затяжной иммобилизации (первые занятия следует выполнять под контролем инструктора, а затем, получив представление об упражнениях и рекомендации физиотерапевта, можно приступить к самостоятельному восстановлению);
2. Парафиновые и озокеритовые аппликации на место перелома;
3. Ультразвук с новокаином для снижения болевых ощущений;
4. Электрофорез;
5. Магнитная терапия.

Физиотерапевтические пр