Как лечат нерв при переломе ноги
Хорошо, если ответ отрицательный. Но и при положительном есть средства, с помощью которых можно вернуться в строй.
Какая боль!
Кажется, повреждение нерва вряд ли с чем-то спутаешь: обязательно ощущается сильная, почти невыносимая боль по ходу нервного ствола, особенно при движениях и вытяжении больной руки или ноги, а также при давлении на область травмированного нерва.
При других повреждениях нерва в разной степени возможны паралич руки или ноги, потеря кожной чувствительности отдельных частей тела.
В случае разрыва нерва у пострадавшего развивается так называемый каузальгический синдром, описанный Н. И. Пироговым в его труде по военно-полевой хирургии. При этом сильные боли обычно появляются через несколько дней, реже — в тот же день или сразу после травмы и усиливаются, достигая максимума через 2–3 недели после повреждения нерва. Ощущения, по словам больных, «напоминают прикладывание куска железа, раскалённого докрасна, разъедающего кожу». Боли распространяются по всей руке или ноге, иногда очень сильно отдают в ладонь и пальцы, в область подошвы. Нередко боли становятся нестерпимо режущими, колющими, приобретают характер жжения и усиливаются при всяком движении, иногда к ним добавляется неприятное чувство сухости. Больные испытывают страдания от лёгкого прикосновения сухого предмета к любой части тела, например, прикосновения сухой рукой, кусочком бумаги, и постоянно обёртывают больную конечность мокрым полотенцем или всё время держат руку в сосуде с холодной водой, а иногда даже заворачиваются в мокрую простыню. Дело доходит до того, что больные начинают страдать из-за любого прикосновения к коже, от света, звука, шума, громкого голоса, шарканья ногами…
Мигрирующие боли при неврите обычно связаны не только с травмой, но и с инфекцией. Они резкие, внезапно возникающие, усиливаются при надавливании, отдают в другие части тела по ходу нервного ствола.
Сложные этапы
Не стоит даже пытаться справиться с таким серьёзным повреждением самостоятельно, вызывайте «скорую». Врач наложит обездвиживающую повязку на травмированную конечность, чтобы повреждённый нерв испытывал наименьшее натяжение. А в стационаре, куда должен быть немедленно доставлен больной, решат, необходимо ли ему хирургическое вмешательство или более эффективны будут средства консервативного лечения.
После операции необходимы ЛФК, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, активный двигательный режим. Все эти меры активизируют крово‑ и лимфообращение, способствуют восстановлению нарушенной ткани и ускоряют заживление раны в очаге поражения.
Лечебная гимнастика также укрепляет мышцы и связки, поражённые параличом, предупреждает и устраняет мышечную зажатость.
Важные нюансы
В самом начале занятий выполняют пассивные движения, при которых с помощью здоровой конечности больного или с использованием гимнастического снаряда (для упора) делают упражнения, приводящие в действие парализованные мышцы.
Затем постепенно вводят активные движения. При этом очень важно выполнять упражнения симметрично, с двух сторон, так как при этом здоровая конечность благотворно влияет на больную, задавая ей правильный стереотип движений.
Чтобы восстановить функцию всей руки или ноги, необходимо тренировать все мышцы, сосредоточив особое внимание на укреплении и развитии поражённых мышц, но вовлекая в работу и другие.
В восстановлении после травмы особую роль играет придание поражённой руке или ноге оптимального положения, которое осуществляется путём наложения ортопедических шин или гипсовых лангет.
Также выполняют упражнения в воде, в специально оборудованном бассейне или в ванночках с возможностью погружения в них предплечья и кисти, стоп и голени. В водной среде, смягчающей давление земного притяжения, начинают активные движения с возрастающей амплитудой, проводят и пассивные упражнения с помощью медицинского персонала.
Больному придётся преодолевать нетипичные движения, которые иногда самопроизвольно возникают в руке или ноге при повреждении нервов, а также зажатость определённых мышц, развившуюся после травматического повреждения нервов.
По пути к свободе
Больший эффект дают активные упражнения; их рекомендуется выполнять спокойно, без болевых ощущений, без напряжения и силовых элементов. Затем амплитуду движений постепенно увеличивают. Больной должен соблюдать последовательное чередование нагрузки на поражённую область и здоровые мышечные группы, давая отдых пострадавшим мышцам. Постепенно свободные махообразные упражнения дополняются упражнениями с отягощением, мышечным напряжением, дозированным сопротивлением.
Полезны занятия на гимнастической стенке, когда выполняются упражнения на растяжение как для верхних, так и для нижних конечностей — смешанные висы. Их необходимо проводить под контролем врача или инструктора по реабилитации, чтобы не повредить резким давлением мышцы, нервы и сухожилия.
В целом своевременный, правильно поставленный диагноз и грамотное лечение, а также терпение и упорство пациента в достижении цели приводят к восстановлению повреждённого нерва, возвращению к полной свободе движений и активному образу жизни. Но для этого требуется немало времени и сил.
Смотрите также:
- Без резких движений! Вывих плеча – частая летняя травма →
- Самые частые спортивные травмы: как их избежать →
- Хлыстом по шее. О частой травме горожан →
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
- S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
- S54. Травма нервов на уровне предплечья.
- S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
- S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
- S84. Травма нервов на уровне голени.
- S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.
Что вызывает повреждение нервов конечностей?
Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.
В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.
Повреждения длинного грудного нерва (С5-С7)
Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Повреждения подкрыльцового нерва ( С5-С6)
Причина травмы – вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).
[7], [8], [9]
Повреждения подлопаточного нерва (С4-С6)
Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.
[10], [11], [12], [13]
Повреждения кожно-мышечного нерва ( С5-С7)
Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях – клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.
[14], [15], [16]
Повреждения лучевого нерва (С5-С8)
Повреждения лучевого нерва – самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.
- При повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трёхглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с её сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.
- При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основных фаланг пальцев, отведение I пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с чёткими границами), чаще в зоне основных фаланг I, II и половины III пальца.
[17], [18]
Повреждения срединного нерва
Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.
При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжатие кисти в кулак, противопоставление I пальца, пронация кисти. Быстро развивающаяся атрофия thenar придаёт кисти своеобразный вид («обезьянья лапа»). Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых трёх с половиной пальцев на тыле – средних и концевых фаланг II и III пальцев. Появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мокрой тряпки»: смачивание кисти уменьшает жгучие боли.
При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Повреждения локтевого нерва
Встречают при переломах мыщелка плеча, резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезают приведение I и V пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно IV и V пальцев, противопоставление I пальца. Развившаяся атрофия hypothenar придаёт кисти характерный вид («когтистая кисть»). Чувствительность выпадает на уль-нарной половине кисти, а также на полутора пальцах ладонной и двух с половиной пальцах тыльной стороны.
Повреждения бедренного нерва
Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).
[33], [34]
Повреждения седалищного нерва (L4-S3)
Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.
Повреждения малоберцового нерва (L4-S2)
Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва – травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основные признаки -.отвисание стопы и её наружного края («конская стопа»); активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.
[35], [36], [37], [38], [39]
Повреждения большеберцового нерва
Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.
[40], [41], [42], [43], [44], [45]
Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей
Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.
Консервативное лечение повреждения нервов конечностей
Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.
Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:
- инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
- затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
- потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.
Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи. Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.
Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.
Оперативное лечение повреждения нервов конечностей
Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.
- При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
- При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
- При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.
При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором – о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.
Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреждённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед. Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения повреждения нервов конечностей.
Источник
Повреждение нервов при травме. Диагностика
Травмы периферических нервов и нервных сплетений встречаются достаточно часто. Во время первой войны в Персидском заливе повреждения нервов и нервных сплетений наблюдались в составе сочетанных повреждений у 65% пострадавших с травматическими ампутациями, у 55% пострадавших с переломами, у 45% пострадавших с травмами спинного мозга и 32% пострадавших с черепно-мозговыми травмами.
Около 21% повреждений нервов верхних конечностей связаны с дорожно-транспортными происшествиями. Типы повреждения нервов варьируют в зависимости от особенностей травмы. Большинство повреждений нервов у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий наблюдаются в области верхних конечностей. Часто встречаются множественные повреждения.
При ДТП 91% таких повреждений диагностируется у водителей. У водителей транспортных средств часто наблюдается повреждение срединного нерва в области запястья и локтевого нерва в области локтевого сустава.
Повреждение плечевого сплетения часто возникает вследствие тракции находящегося в положении отведения плеча. Полный разрыв стволов плечевого сплетения обычно возникает при ДТП и является причиной глубокого паралича верхней конечности и потери чувствительности ниже уровня плечевого сустава. Чаще наблюдается повреждение нижней части плечевого сплетения, которое проявляется деформацией кисти в виде «когтистой лапы» и снижением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва.
Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения часто наблюдается при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждение подмышечного нерва часто встречается при вывихах плеча и переломах хирургической шейки плеча, тогда как мышечно-кожный нерв при переломах плеча лишь изредка оказывается поврежденным. При переломах плеча часто наблюдаются повреждения лучевого нерва.
Иннервация кожи кисти (схема).
Красный цвет — n. radialis; зеленый — n. medianus; голубой — n. ulnaris;
желтый — n. cutaneus antebrachii medialis; розовый — n. cutaneus antebrachii lateralis.
Они проявляются нарушением разгибания предплечья, кисти и пальцев и снижением чувствительности на тыльной поверхности предплечья и тыль-но-лучевой поверхности кисти. Сдавление срединного нерва наблюдается при вывихах плеча, переломах в области запястья и огнестрельных ранениях, оно проявляется снижением силы пронации и сгибания пальцев.
Повреждения локтевого нерва можно наблюдать при переломах в области локтевого и лучезапястного сустава, они проявляются нарушением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва и деформацией кисти в виде «когтистой лапы».
Повреждения пояснично-крестцового сплетения обычно связаны с переломами костей таза и, как правило, являются неполными. Седалищный нерв может оказаться в зоне повреждения при переломах таза и бедра, а также при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области и бедра. Эти повреждения проявляются невозможностью активного сгибания в коленном суставе, нарушением движения в голеностопном суставе и снижением чувствительности по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
При переломах головки малоберцовой кости часто встречается повреждение общего малоберцового нерва. Следствием этого является слабость активного тыльного сгибания стопы и онемение на тыле стопы. Повреждение большеберцового нерва иногда наблюдается при переломах большеберцовой кости и лодыжек и проявляется слабостью подошвенного сгибания стопы и снижением чувствительности на подошвенной поверхности стопы.
В диагностике повреждений периферических нервов и сплетений на первом плане стоит клиническое обследование. Стандартная рентгенография не является методом диагностики повреждений нервов, однако она позволит диагностировать переломы, которые, скорее всего, будут причиной этих повреждений. В диагностике повреждений нервных сплетений полезной может оказаться магнитно-резонансная томография (МРТ).
Электронейромиография используется в диагностике повреждений как периферических нервов, так и нервных сплетений. В ряде ситуаций электронейромиография становится информативной только через 2-3 недели после травмы.
Выбор метода лечения зависит от типа повреждения, его тяжести и общего состояния пациента. Хирургическое лечение показано при необходимости декомпрессии и пластики нерва. При повреждениях срединного, локтевого и малоберцового нерва для сохранения объема движений и функции сегмента показано шинирование конечности. В задачи физиотерапевта и специалиста по трудотерапии входят сохранение объема движений, укрепление других групп мышц, обучение правильному использованию брейсов, ходьбе и повседневным навыкам. Очень важно объяснить пациенту, что повреждения нервов могут восстанавливаться в течение многих месяцев и то, что нарушение их функции может быть необратимым.
– Также рекомендуем “Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)”
Оглавление темы “Реабилитация в травматологии”:
- Реабилитация при травме кисти. Рекомендации
- Повреждение нервов при травме. Диагностика
- Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)
- Прогноз исхода травмы. Значение возраста
- Доступность реабилитационного лечения. Пример США
- Лечение боевой травмы. Принципы
- Сортировка раненых при боевых травмах. Принципы
- Оказание помощи раненым противника. Женевская конвенция
- Медицинская помощь под огнем противника. Тактика
- Уровни системы военной медицинской помощи США. Организация
Источник