Как часто нужно делать рентген при переломе лодыжки

Перелом лодыжки: со смещением и без смещения. Рентген, диагноз и лечение

Так как весь вес тела приходится выдерживать щиколоткам, им приходится тяжело. К тому же, эта часть ноги ничем, кроме кожного покрова не защищена. Любой удар в эту область или нечаянное падение во время бега может привести к перелому наружной лодыжки либо внутренней (латеральной).

В большинстве случаев кости замечательно срастаются сами. Главное, правильно соединить их, чтобы анатомия голеностопа не нарушалась и впоследствии можно было нормально ходить, не чувствуя дискомфорта. Эта ответственность лежит на травматологах.

Анатомия. Как устроена лодыжка

Что такое лодыжка (или щиколотка)? Так в анатомии называется самый дальний отдел берцовой кости, 2 части кости (внешняя и внутренняя) формируют сам голеностоп. Перелом лодыжки нарушает функции голеностопа.

Внутренняя — более толстая кость, образующая голень, плавно переходит в небольшой отросток. Внешняя тонкая кость также в конце превращается в продолговатый шарик, крепящийся к стопе. Два этих костных отростка называются, соответственно, внутренней и внешней лодыжкой.

Щиколотка, перелом

По статистике, перелом в области голеностопа — это наиболее частая причина обращения к травматологам. Притом перелом наружной лодыжки приблизительно в 5 раз чаще встречается, чем повреждения внутренней. В зимний период количество пострадавших из-за гололеда всегда больше, чем в летний.

Также часто страдают от переломов спортсмены и любители спортивного отдыха при катании на коньках или роликах, а также, когда затягивает игра в баскетбол и футбол. Перелом — очень распространенное явление.

Хрупкость костей увеличивает риск перелома. Для повышения прочности рекомендуется выполнять время от времени зарядку или пробежку. Щиколотка или лодыжки берет на себя вес человека и те нагрузки, что возникают, когда мышцы ног находятся в работе.

Риски перелома еще повышаются, когда имеются такие факторы:

недостаток кальция, возникающий при неправильном питании;
злоупотребление алкоголем;
остеопороз (одряхление костной ткани);
некоторые заболевания внутренних органов, например, атрофический гастрит;
недостаток физических нагрузок;
гормональные сбои у женщин (менопауза, беременность);
остеомиелит;
туберкулез;
патологии скелета;
проблемы со щитовидной железой либо когда ее совсем удалили;
длительное применение пероральных контрацептивов.

У женщин лодыжка слабее, чем у мужчин, и поэтому чаще переломы возникают у женщин, особенно у тех, кто находится в зрелом возрасте и имеет проблемы с весом.

От каких повреждений следует дифференцировать перелом лодыжки? Стоит сделать рентген, чтобы отличить костное повреждение от растяжений и разрывов связок голеностопного сустава. Закрытый перелом лодыжки может давать знать о себе только болью и припухлостью.

Первая помощь при переломе

Человек, сломавший конечность, возможно, нуждается в помощи, особенно если это тяжелый перелом. Первое, что вы можете сделать, это успокоить пострадавшего. Вначале человек не ощущает боли и пытается встать и идти сам. Но если вы видите, что голень пострадала, не позволяйте наступать на ногу. Перелом лодыжки серьезная травма. Сразу вызывайте скорую. Открытый перелом лодыжки со смещением будет кровоточить и кому-то надо наложить жгут повыше повреждения.

С пострадавшего необходимо снять обувь. Но когда перелом открытый, и вам страшно трогать конечность, подождите приезда скорой. Если можете, купите больному бутылку простой негазированной воды и давайте пить время от времени по глоточку. Когда приедет скорая, врач наложит шину Крамера и привезет в больницу.

Перелом лодыжки. МКБ

Медицинская классификация создана экспертами многих стран. Она имеет свою цель, а именно стандартизировать медицинскую отчетность, чтобы она была единой по всему миру.

Все переломы костей голени и голеностопного сустава имеют шифр S82. В частности, по текущей версии перелом лодыжки (МКБ-10) относится к классу XIX, который называется «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия». МКБ-10 — это самая последняя классификация, она пересмотрена на текущий 2018 год.

Виды и формы переломов голеностопа

Тяжело ли лечится и восстанавливается перелом лодыжки? Это зависит от того, какой вид перелома, и насколько хорошо работает у человека эндокринная система. Что касается видов переломов малой и большой берцовой костей, то они в медицине систематизируются таким образом:

Супинационно-аддукционный перелом — получается при чрезмерном или даже насильственном наклоне стопы внутрь.
Пронационно-абдукционный одной лодыжки — при насильственном наклоне в обратную сторону, то есть наружу.
Ротационные — происходит, когда нога слишком выворачивается в одну сторону: либо внутрь либо наружу.
Изолированный расгибательный переднего края кости. Лодыжка ломается при тыльном сгибании стопы. Смещение фрагмента кости часто возникает вверх и немного вперед.
Изолированный сгибательный заднего края большеберцовой кости. Сильное подошвенное сгибание либо удар по голеностопу спереди. Смещение не возникает.
Комбинированные. Такие сложные переломы возникают при одновременном воздействии 2-х и более травмирующих факторов.
Различают также двухлодыжечный и трехлодыжечный переломы.

оскольчатые переломы;
отрывные;
винтообразные;
раздробленные;
переломовывихи.

Когда повреждены обе лодыжки и имеется подвывих и поврежден край большеберцовой кости, перелом называется трехлодыжечным. Есть еще переломовывих Потта, когда перелом наружной лодыжки совмещен с повреждением медиальной связки, и стопа смещена наружу. При этом малоберцовая кость повреждена чуть выше дистального участка где-то на 5 см. Реабилитация после перелома лодыжки в таком случае будет протекать длительно.

Апикальный перелом наружной щиколотки

Это травма, при которой ломается только малоберцовая кость, тогда как большая берцовая остается функционирующей. Человек может ходить, и лишь иногда ощущает боль. Проявляется не слишком заметная отечность. Бывает, что люди даже не обращаются за помощью к специалисту, считая — травма не опасна.

Но это не так. Затем могут обнаружиться в процессе дополнительных исследований негативные изменения нерва. Лучше сразу пройти весь курс исследования и получить адекватное лечение.

Передвижение после перелома

Первое время после наложения гипса нога должна быть обездвижена. Но мышцы все-таки нуждаются в движении. Поэтому, хорошо бы приобрести костыли и передвигаться поначалу таким образом.

В любом случае, довольно долго нужно носить гипс для иммобилизации ноги после того, как был перелом лодыжки. Снятие гипса происходит тогда, когда хоть немного срастется кость. А это зависит от того, насколько сильны повреждения.

Перелом без смещения — одевается лангет и носится не менее 1 месяца.
Со смещением уже надевают гипс на срок 6-8 недель. В зависимости от того, насколько быстро кость срастается.
При комбинированном переломе заживление костных тканей занимает довольно длительное время — 4-5 месяцев.

Чтобы кость быстрее срослась, организму нужно помогать. Во-первых, не нагружать больную ногу, а во-вторых, важно чтобы в вашем меню было достаточно кальция, который нужен для быстрейшего восстановления. Кальций находится в семечках кунжута. Если добавлять их в пищу как добавку и есть 3 раза в день, потребность организма в этом микроэлементе будет удовлетворена.

В то время как на вас надет гипс, нельзя омывать поврежденную конечность, так как гипс запрещено смачивать. Но можно купить специально разработанный мешочек, который надевается сверху на гипсовую повязку. Этот мешочек отталкивает воду, и тогда удобно помыть нижнюю конечность.

Перелом со смещением и без смещения

Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы. Однолодыжечный перелом и без смещения выглядит как несерьезный надрыв связок.

Как определить перелом лодыжки без смещения?

Кровоизлияние может быть локальным, а может его и не быть совсем.
Опираться на ногу часто возможно, но при этом больно.
Сильный перелом иногда вызывает отек, который может сильно распространяться.
Наблюдается симптом иррадиации боли.

Боль может быть острая или режущая. Но всегда интенсивная. Хотя каждый пациент чувствует боль по-разному.

Что такое симптом иррадиации? Этот симптом возникает, когда врач травматолог нажимает пальцами на ногу выше перелома на несколько сантиметров, больной чувствует острую боль именно в этом месте.

Если перелом со смещением, сустав деформирован. Видно на глаз, что между стопой и голенью образовался угол. Передвигаться самостоятельно человек не может. При закрытом со смещением, кость может вонзаться в мышцы. Когда повреждаются мягкие ткани, обнаруживается большая гематома. Если перелом открытый, будет кровотечение, которое нужно остановить. Обильное кровотечение приводит к гипотонии и потери сознания.

Диагностика и лечение

Перед тем как наложить гипс при переломе лодыжки, нужно пройти рентген и, возможно, еще несколько процедур.

Рентгенограмма делается в двух проекциях — боковой и передней. После рентгена видно, насколько тяжел перелом лодыжки, пластину нужно вставлять в кость либо нет.
МРТ. Детально изучается место перелома. Так как это не вредно, в отличие от рентгена, МРТ можно провести несколько раз. Однако тем, у кого был остеосинтез, это исследование нельзя проводить.
УЗИ. Это дополнительное исследование, с помощью которого можно увидеть полость сустава.

Какое лечение назначает врач? Это зависит от того, перелом лодыжки смещением отягощен или не отягощен. Когда смещение не наблюдается, пострадавшему кладут гипс, назначают мази для ускорения процесса восстановления. Это консервативные методы лечения и они направлены только на улучшение заживляющих способностей организма. И только через месяц или два после перелома лодыжки назначается реабилитация.

Оперативное вмешательство. Показания. Сроки восстановления

С момента поступления пострадавшего в больницу на протяжении 3-4 дней ему должна быть сделана операция, если он в ней нуждается. Врач должен за это время изучить все данные и спланировать, каким образом будет собрана кость.

Вообще, различают такие типы операции:

Остеосинтез медиальной лодыжки. Показанием для операции считается супинационные переломы. Лодыжка устанавливается с помощью специального гвоздя под прямым углом.
Остеосинтез фрагментов большой берцовой кости.
Фиксация межберцового соединения. Когда есть перелом и медиальной щиколотки, и малоберцовой кости.
Остеосинтез латеральной лодыжки. Так оперируются пронационные переломы.

Зачем применяют пластины? Иногда, при авариях, например, кости раздроблены, и врачу- травматологу предстоит собирать осколки с помощью винтов, придавать снова голеностопу его анатомическую форму. Затем приходится зашивать связки.

Когда на рентгене обнаружен отрыв от внутренней лодыжки для сопоставления обломков, ставят титановую пластину. Она хорошо держит кости и помогает некоторое время. Но все-таки является инородным объектом в ноге, и потому ее нужно как можно быстрее убрать. Обычно металл извлекается где-то после 3-5 месяцев после операции.

А также хирургическое вмешательство показано, когда щиколотка срослась неверно, и пациент ощущает постоянные боли в месте перелома. Если затянуть с лечением, пациенту будет хуже, и срок его восстановления значительно затянется.

После окончания операции по восстановлению кости врач налаживает гипс с таким расчетом, чтобы потом можно было промыть рану. Ведь рана обеззараживается каждый день на протяжении длительного срока.

Бывает, что кости срастаются плохо, особенно в преклонном возрасте. Тогда кость срастается и полгода, и год. Это значит, что нужно сходить на консультацию к врачу-эндокринологу. Плохое состояние щитовидной железы приводит к проблемам со срастанием кости. Это значит, что нужно принимать дополнительно какие-то йодированные препараты.

Анестезия при операции на голеностопе

При плановой травматологической операции обычно применяют регионарную анестезию. Однако учитывается возраст потерпевшего, наличие хронических заболеваний, и присутствует ли алкоголь в крови. Врачам известно, что состояние пациента с сильной кровопотерей ухудшается при регионарной анестезии, и поэтому лучше тогда использовать общую с ИВЛ.

Как обеспечивается медикаментозный сон? Человеку вводят один из следующих препаратов: «Диазепам» или «Феназепам» из бензодиазепинов, возможно, «Пропофол». Но противопоказано применять «Кетамин», так как это вещество — галлюциноген. Анестезиолог делает блокаду бедренного и седалищного нервов. Иногда нужно также и расслабить мышцы пациента, в этих целях используют миорелаксанты.

Первое время после выхода из местной либо общей анестезии за пациентом следует наблюдать. У пострадавшего, возможно, проявятся некоторые остаточные явления после введения химии.

Нарушение сгибательной и вращательной функции лодыжки

Бывает, после того, как гипс сняли, обнаруживается, что сращение произошло неправильно. В таком случае возможны некоторые неблагоприятные последствия. Например, развивающийся артроз лодыжки. Со временем это приводит к трудностям при сгибании и разгибании стопы, к трудностям при ходьбе.

Чтобы не происходило нарушений, врач должен несколько раз проверить, точно ли сходятся все кости после вправления перелома лодыжки со смещением. Для этого каждый раз делаются рентгенологические снимки конечности. Только если все верно, тогда надежно закрепляют гипс и отправляют пациента домой на отдых.

Перелом лодыжки. Реабилитация

После того как гипс либо лангет снимается, заботится о восстановлении нужно еще долго. Человек будет посещать курсы реабилитации и выполнять определенные упражнения для тренировки мышц.

Сначала выполняются легкие упражнение на сгибание и разгибание стопы. Первое время, приблизительно на 3 неделе после травмы, небольшие движения ступней можно уже делать, но положив конечность в таз с теплой водой. Благодаря теплой воде будет не так больно.

Затем нужно постепенно усложнять задания. Если восстановительный курс проходит дома, можно применять разные предметы для упражнений — ленты, с помощью которых мягко потягивают носок стопы или швейную машинку с ножной педалью.

Врачи советуют выполнять упражнения с шариком. Для ЛФК нужен стул и шарик или полуспущенный мяч, который пострадавший должен катать по полу больной ногой. Затем требуется попытаться взять мяч обеими ногами и приподнять его. Это уже более сложный уровень.

Вообще, ЛФК лучше чтобы проводил специальный инструктор. В процессе тренировки ноге важно не причинить вред, излишне усердствуя. Нужно пройти эти занятия, чтобы восстановить нормальную подвижность голеностопа и привычную походку.

Кроме лечебных занятий пострадавшему назначают и электростимуляцию мышц, парафиновые аппликации, гидропроцедуры, массаж и другое. Зачем нужна реабилитация при переломе лодыжки? Все эти процедуры купируют боль, помогают рассосаться гематомам и улучшают общий обменный процесс в тканях.

Также пострадавшему в период восстановления нужно есть больше продуктов, содержащих калий, кальций и фосфор. Но с количеством фосфора нужно быть аккуратным. Так как его избыток приводит не к улучшению, а к ухудшению впитывания кальция.

Массаж при травмах и переломах

Когда и сколько раз можно массировать ногу? Массаж на голеностопе можно делать с первых дней наложения гипса. Разминка мягких тканей, безусловно, полезна, так как улучшает приток крови и значительно повышает тонус кожи. Мягкие ткани страдают при переломе и за ними нужен уход. Этот массаж могут проводить и родственники пострадавшего, и он сам, если у других нет времени. Однако это делать нужно осторожно и правильно, чтобы не причинить вреда.

В общем итоге, все физиопроцедуры, правильная диета и массаж помогают ускорить то время после перелома лодыжки, когда можно наступать на ногу.

Трудоспособность после операции

Из-за отечности и сильной боли пострадавший имеет право не выходить на основное место работы как минимум 10 дней. Затем собирается медицинская комиссия и принимает решение о закрытии либо продлении больничного листа. Но пациент не может становиться на ногу минимум 3-4 недели. Сроки снятия гипса или лангета зависят от скорости сращения, от индивидуальных особенностей организма.

Так, лангет, когда перелом хорошо срастается, снимут только через месяц после перелома лодыжки без смещения. Но и в этом случае нельзя говорить о хорошей работоспособности, если человек зарабатывает на жизнь физическим трудом. Однако если он занят интеллектуальным трудом, то может через три недели вернуться к работе, только нельзя пропускать занятия по ЛФК.

Источник статьи: https://autogear.ru/article/100/20/perelom-lodyijki/

Источник

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки

а) Определение:

• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:

о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:

– Вторично могут повреждаться лодыжки

о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием

• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:

о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны

• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза

• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):

о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)

• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:

о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)

б) Визуализация:

1. Рентгенография при переломе лодыжки:

• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х

• Боковая проекция используется недостаточно часто:

о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ

о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу

о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции

• Исследование с нагрузкой:

о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно

о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:

– Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности

– Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава

– На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели

• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:

о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:

– Значения 4-6 мм являются пограничными

о Латеральное смещение купола таранной кости

• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:

о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей <1 мм в проекции суставной щели голеностопного сустава, <1 см в передне-задней проекции

о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости

• Травма Мезоннева:

о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза

о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной

о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.

(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.

(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.

2. КТ при переломе лодыжки:

• Используется редко:

о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии

о Позволяет оценить эффективность репозиции

3. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография

в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:

1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:

• Воздействие избыточной осевой нагрузки

• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:

о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности

• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:

о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности

• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности

2. Вывих голеностопного сустава:

• Смещение таранной кости относительно большеберцовой

• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей

• Как правило, сочетается с переломами лодыжек

3. Повреждение связок голеностопного сустава:

• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]

• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС

4. Стресс-перелом лодыжки:

• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной

• Изолированный неполный перелом

5. Перелом Салтера-Харриса:

• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости

6. Перелом латерального отростка таранной кости:

• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы

7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:

• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей

8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:

• Часто изменения при рентгенографии едва различимы

9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:

• Подмалоберцовая кость

• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.

(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.

(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Сопутствующие патологические изменения:

о Повреждение связок голеностопного сустава

о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей

2. Классификация перелома лодыжки:

• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу

• Классификация Лауге-Хансена:

о За основу взят механизм травмы

о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра

– 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость

– 2-й характеризует положение стопы во время травмы

о Четыре основных типа переломов:

– Супинационно-аддукционный (СА):

Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок

Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки

Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости

– Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:

Стадия I: разрыв ПНМС

Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)

Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»

Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки

– Пронационно-абдукционный (ПА):

Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки

Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)

Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)

– Пронационно-ротационный (ПР):

Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки

Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС

Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости

Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»

• Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера):

о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе

о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:

– Линия перелома идет горизонтально

– Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена

– Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки

о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше):

– Наиболее часто встречающийся тип перелома

– Линия перелома идет по спирали

– Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях – ПР)

о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:

– Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза

– Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом

– Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2:

С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели

При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР

3. Краткие анатомические сведения:

• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)

• Медиальная лодыжка:

о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости

• Латеральная лодыжка:

о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости

о Спереди прикрепляются:

– ПНМС, ПТМС, ПМС

о Сзади прикрепляются:

– ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка

• «Задняя лодыжка»:

о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками

о Задний край дистального отдела большеберцовой кости

о Место прикрепления ЗНМС

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.

(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки – пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.

(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой

• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:

о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:

– Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии <6 см от ее верхушки

– Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости

– Невозможность опираться на поврежденную конечность

2. Лечение:

• Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации

• Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ

• Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять

• Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют

• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей

о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе

3. Частые осложнения:

• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз

• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:

о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:

• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:

о ± перелом Мезоннева

2. Советы по отчетности:

• За стандарт принята классификация Вебера

ж) Список использованной литературы:

1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Su