Этиология переломов нижних конечностей
Непосредственными причинами переломов являются различные механические травмы. Это всевозможные удары, падения, наезд автотранспорта, огнестрельные ранения, насильственное вытаскивание застрявшей конечности, резкие мышечные сокращения, например, при электротравмах и другие.
Способствующими факторами являются: минеральная и витаминная недостаточность, заболевания костей, а также некоторые физиологические состояния такие, как беременность, старость.
1. По времени возникновения переломы бывают: врожденные и приобретенные.
Врожденные возникают в утробный период жизни вследствие травм матери или в результате сильных сокращений матки. Предрасполагают к таким переломам внутриутробные патологические изменения костной системы – рахит, аномалии развития плода, остеомаляция у матери.
Приобретенные переломы возникают или в момент рождения, например, при родовспоможении, или, чаще всего, уже после рождения на протяжении всей жизни. Они подразделяются на: травматические и патологические (или самопроизвольные), потому что они, как правило, происходят без видимых механических усилий.
2. По характеру повреждения переломы бывают: открытые и закрытые.
При открытых переломах острыми концами костей повреждаются мягкие ткани и кожный покров или слизистая оболочка с возникновением непосредственного или косвенного сообщения костей с внешней средой.
При закрытых переломах мягкие ткани также часто повреждаются, но целостность кожи сохраняется.
Наибольшую опасность представляют открытые переломы, так как они легко инфицируются патогенной микрофлорой и часто осложняются флегмоной, остеомиелитом и даже гангреной. Закрытые переломы почти всегда асептические.
- 3. По анатомическому характеру различают переломы диафизарные, эпифизарные или внутрисуставные и метафизарные. По течению заболевания самые неблагоприятные – это эпифизарные переломы, так как они могут привести к нарушению функции сустава.
- 4. По характеру повреждения переломы бывают неполные и полные.
Неполные переломы характеризуются частичным нарушением целостности кости. К ним относятся:
Трещины (Fissurae), при которых расщепляется основное вещество кости, а надкостница сохраняет свою целостность. Трещины бывают сквозными – на всю толщу кости и поверхностными (определяются ренгенологически).
Надломы (Infactiones) – представляют собой нарушение целостности кортикального слоя и надкостницы до половины диаметра кости. Возникают при сильном сгибании костей (на выпуклой стороне ребер).
Отломы – это краевые дефекты костей; чаще возникают на плоских костях (отломы кости лопатки, бугров костей таза, остистых или поперечно-реберных отростков позвонков).
Поднадкостничные переломы – нарушение целостности кости без нарушения целостности надкостницы.
Дырчатые переломы или пробоины – возникают, в основном в результате огнестрельных ил колотых ранений.
Полные переломы характеризуются полным разъединением кости на всю ее длину или ширину.
- 5. Если нарушение целостности кости происходит в одном месте, то такой перелом называется одиночным, в двух местах – двойным. Может быть и множественный перелом.
- 6. В зависимости от положения линии излома к продольной оси кости выделяют следующие виды переломов:
поперечный – линия излома проходит поперек кости;
косой – линия перелома проходит под углом; поверхности костных отломков часто острые; смещаясь и травмируя ткани, они могут вызвать открытый перелом;
продольный – линия перелома идет вдоль длинной оси; такие переломы встречаются редко;
спиральный – линия перелома представляет собой спираль; это результат скручивания кости;
зубчатый – отломки имеют неправильно заостренные, зубчатые края;
вколоченный – наблюдается вследствие сдавливания кости в продольном направлении; чаще всего такие переломы являются эпи- или метафизарными, когда диафиз кости вдавливается в эпифиз;
оскольчатый перелом – характеризуется образованием от одного до трех отломков;
раздробленный перелом – характеризуется образованием большого количества отломков; встречаются при сильных травмах или огнестрельных ранениях длинных трубчатых костей;
размозженный перелом – это, по сути дела, комбинация раздробленного перелома с размозжением мягких тканей, когда костные отломки перемешиваются с мягкими тканями; этот вид перелома самый неблагоприятный, так как восстановить анатомическую целостность кости практически невозможно;
отрывной – перелом, характеризующийся отрывом конца или бугра кости в результате сильных мышечных сокращений; чаще всего отмечаются отрывы пяточного и локтевого бугров, венечного отростка копытовидной кости.
При переломах концы кости могут смещаться относительно друг друга. Это происходит под действием травмирующего фактора, а также сокращения мышц. Концы костных отломков могут смещаться под углом, в сторону, а также с укорочением или расхождением по длине.
Источник
Перелом ноги – чрезвычайно распространенная травма. По статистике, 45% от общего числа скелетных повреждений приходится на переломы нижних конечностей. Перелом ноги может быть изолированным или множественным либо наблюдаться в составе сочетанной травмы (политравмы). Возможны сочетания с переломами костей верхних конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, ЧМТ, повреждением почки, переломами позвоночника и тупой травмой живота. Лечение переломов ноги осуществляют врачи-травматологи. В зависимости от тяжести повреждения возможно как амбулаторное наблюдение, так и госпитализация в стационар. Применяются как консервативные методики, так и различные оперативные методы лечения.
Переломы ноги чаще являются следствием несчастных случаев в быту (например, падений на скользкой поверхности). Второе и третье места по распространенности занимают переломы ног вследствие автодорожных происшествий и падений с высоты. Кроме того, причиной травмы могут становиться криминальные инциденты, а также производственные или природные катастрофы.
Переломы бедра
Перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и значительной кровопотерей вследствие кровотечения из отломков. Тяжесть повреждения и необходимость фиксации фрагментов с использованием скелетного вытяжения или массивной гипсовой повязки обуславливает резкое снижение подвижности больных, что, особенно при наличии других травм или сопутствующих заболеваний, может становиться причиной развития опасных осложнений, в том числе – пролежней и застойной пневмонии. В первые трое суток после травмы возможна жировая эмболия.
Переломы шейки бедра являются внутрисуставными и чаще возникают у пожилых пациентов, страдающих остеопорозом. Перелом ноги образуется вследствие падения дома или на улице, при значительном снижении прочности кости ее целостность может нарушиться даже при неловком повороте в постели. Пациент жалуется на умеренную боль в области сустава, боль усиливается при движениях. Нога развернута кнаружи, в положении на спине больной не может самостоятельно приподнять пятку над постелью. При смещении отломков выявляется укорочение конечности. Отек области повреждения, как правило, незначительный.
Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии тазобедренного сустава. Из-за недостаточного кровоснабжения шейка бедра плохо срастается, полноценной костной мозоли, как правило, не образуется, отломки «схватываются» между собой соединительной тканью, что обуславливает высокий процент выходов на инвалидность. С учетом данного обстоятельства предпочтительным способом лечения при таких переломах ноги является операция – остеосинтез трехлопастным гвоздем, эндопротезирование или костная аутопластика.
Если общее состояние не позволяет провести хирургическое вмешательство, используют скелетное вытяжение. Больным старческого возраста накладывают гипсовый сапожок с поперечной планкой, исключающей вращение конечности. Это позволяет обеспечить образование фиброзной мозоли при сохранении достаточной физической активности пациента.
Вертельные переломы являются внесуставными и чаще образуются у больных трудоспособного возраста. Признаки перелома ноги те же, что и при повреждении шейки бедра, однако симптоматика выражена ярче, наблюдается более выраженный болевой синдром и значительный отек травмированной области. Для диагностики также используется рентгенография тазобедренного сустава. Подобные повреждения обычно хорошо срастаются без операции. Пациенту на 8 недель накладывают скелетное вытяжение, а затем заменяют его гипсовой повязкой. Для ранней активизации больных могут использоваться различные оперативные методики, в том числе – остеосинтез пластиной, трехлопастным гвоздем или винтами.
Диафизарные переломы бедра возникают при прямой либо непрямой травме. Непосредственной причиной перелома ноги может быть удар, падение с высоты, ДТП или производственная травма. Чаще страдают люди трудоспособного возраста. Мощные мышцы, крепящиеся к бедренной кости, воздействуют на отломки, «оттягивая» или разворачивая фрагменты, поэтому при таких переломах ноги в большинстве случаев наблюдается выраженное смещение.
Возникает резкая боль и значительный отек, на коже могут появляться кровоподтеки. Конечность укорочена, бедро деформировано, выявляется крепитация, патологическая подвижность. В отдельных случаях возможен травматический шок. Для подтверждения диагноза назначается рентгенография бедра. Лечение консервативное или оперативное. На этапе поступления для предотвращения развития шока осуществляется качественное обезболивание. Потом накладывается скелетное вытяжение либо осуществляется остеосинтез бедра пластиной, штифтом или стержнем.
Мыщелковые переломы бедра являются внутрисуставными. Чаще встречаются у пожилых, возникают при падении или ударе по колену. Сопровождаются резкой болью в области колена и нижней части бедра. Опора и движения ограничены. Коленный сустав отечен, определяется гемартроз. При переломах мыщелков со смещением наблюдается отклонение голени внутрь либо кнаружи. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При поступлении сустав пунктируют, затем накладывают гипс или скелетное вытяжение. Если отломки невозможно сопоставить, проводят операцию – остеосинтез винтами, пластиной или болтами-стяжками.
Переломы голени
Переломы голени – самые распространенные переломы ног. Возникают в результате высокоэнергетического воздействия, например, автотранспортного происшествия либо падения с высоты. Исключение – переломы лодыжек, которые, как правило, образуются при подворачивании ноги. Могут выявляться у людей любого возраста, однако, в целом наблюдается преобладание пациентов трудоспособного возраста.
Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными и чаще возникают вследствие падения с высоты. Возможны как изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, так и одновременный перелом двух мыщелков. Коленный сустав отечен, в нем определяется гемартроз. Движения и опора болезненны, резко затруднены. Диагноз уточняют на основании рентгенографии, реже используют МРТ коленного сустава. Лечение – пункция, блокада места перелома, при переломах ноги без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой, при повреждениях со смещением накладывают скелетное вытяжение либо выполняют операцию (остеосинтез пластинами, винтами или аппаратом Илизарова).
Диафизарные переломы костей голени. Образуются в результате прямой либо непрямой высокоэнергетической травмы. Возможен перелом только большеберцовой или только малоберцовой кости либо перелом обеих костей голени (самый распространенный). При переломах одной кости смещения отломков не наблюдается, либо оно менее выраженное и проще поддается коррекции, поскольку вторая кость остается целой и удерживает сломанную в относительно правильном положении. Переломы обеих костей – более тяжелые, при них чаще возникает выраженное смещение и чаще требуется хирургическое вмешательство.
Повреждение проявляется болью и выраженным отеком. Наблюдается патологическая подвижность, крепитация. Опора невозможна, движения сильно затруднены. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии. Лечение переломов одной из костей голени чаще консервативное – при необходимости проводят репозицию, затем накладывают гипс. Лечение повреждений обеих костей голени может быть консервативным или оперативным. В первом случае на 4 недели накладывают скелетное вытяжение, а затем осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой. Во втором выполняют очаговый остеосинтез с использованием блокируемых стержней, винтов, реже – пластин, либо внеочаговый остеосинтез с наложением аппарата Илизарова.
Переломы лодыжек – очень распространенное повреждение. Такие переломы ног чаще возникают при подворачивании стопы, реже являются следствием прямого удара в область сустава. Возможен перелом одной лодыжки (внутренней или наружной), перелом обеих лодыжек (двухлодыжечный перелом) и перелом обеих лодыжек в сочетании с повреждением заднего либо переднего края большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом). Травма может сопровождаться или не сопровождаться подвывихом, смещением отломков и разрывом связок. В большинстве случаев, чем больше лодыжек сломано – тем выше вероятность наличия отягчающих моментов (подвывих, смещение и т. д.).
Возникает резкая боль. Область сустава отечна, движения и опора резко затруднены или невозможны. При подвывихе и смещении фрагментов выявляется деформация области повреждения. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голеностопного сустава. Лечение – обезболивание, репозиция, гипс. Срок иммобилизации определяется, исходя из количества сломанных лодыжек (по 4 недели на каждую лодыжку), то есть 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 – при двухлодыжечных и 12 – при трехлодыжечных. При невозможности адекватного сопоставления фрагментов и устранения подвывиха показано хирургическое вмешательство – остеосинтез лодыжки винтами, пластинами или спицами.
Переломы костей стопы
Перелом пяточной кости обычно образуется при падении с высоты. Может быть внутри- или внесуставным, сопровождаться либо не сопровождаться смещением фрагментов. Пяточная область отечна, расширена, резко болезненна, опора невозможна. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию пятки. При переломах ноги без смещения накладывают гипс, при смещении осуществляют закрытую репозицию, в особо сложных случаях иногда монтируют аппарат Илизарова.
Переломы костей предплюсны – такие переломы ног встречаются достаточно редко, возникают в результате подворачивания ноги, падения или прямого удара. Сопровождаются болью, отеком стопы, затруднением опоры и движений. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии стопы. Лечение консервативное – гипс в течение 1-1,5 мес.
Переломы костей плюсны и пальцев – достаточно распространенные переломы ног. Чаще образуются вследствие удара или падения тяжелого предмета на стопу. Иногда наблюдается смещение. Дистальная часть стопы отечна, болезненна, опора затруднена. Для уточнения диагноза используют рентгенографию. Лечение обычно консервативное – гипсовая повязка (при наличии смещения – с предварительной репозицией). При невозможности удержать отломки в правильном положении производят фиксацию спицей.
Источник
Переломы нижних конечностей – пеpеломы бeдpа, повреждение
коленного сустава, переломы костей голени, переломы костей стопы.
Пеpеломы бeдpа относятся к тяжелым повреждениям. Наиболее часто
наблюдается перелом шейки бедра, который у пожилых и престарелых людей (чаще у
женщин) может произойти даже при минимальной травме. В детском возрасте травма
обычно вызывает не перелом, а нарушение в области эпифизарной линии
(эпифизеолиз). В постановке диагноза важное значение имеют анамнестические
данные, указывающие на появление сильной боли в области большого вертела
бедренной кости при падении и невозможность самостоятельно подняться. При
осмотре лежащего на спине больного отмечаются поворот ноги кнаружи, небольшое
укорочение конечности. Пострадавший не может активно поднять ногу. При
вколоченных переломах иногда признаки выражены настолько слабо, что больной
может самостоятельно передвигаться. При переломе диафиза бедра отчетливо видны
деформация конечности, ротация голени и стопы кнаружи, припухлость в месте
перелома, невозможность движений.
Первая помощь заключается в наложении шины Дитерихса или фиксации перелома
двумя досками: одной, прибинтованной по внутренней поверхности от паха до конца
стопы, и второй по наружной поверхности от подмышечной области до стопы. При
отсутствии шин пострадавшую ногу прибинтовывают к здоровой. Больного доставляют
в стационар на носилках.
Лечение переломов бедренной кости в зависимости от места поражения и общего
состояния пострадавшего производят постоянным вытяжением или оперативным
остеосинтезом. Гипсовые повязки (так называемые кокситные) применяют в настоящее
время крайне редко, так как они обычно не обеспечивают правильное положение
отломков, а длительное пребывание в массивной гипсовой повязке пожилые люди
переносят очень плохо. Для скелетного вытяжения спицу проводят через бугристость
большеберцовой кости. Вторую тягу накладывают на голень при помощи липкого
пластыря. Для профилактики провисания стопы и удержания ее под углом 90° по
отношению к голени на стопу надевают специальную петлю с небольшим грузом (до 1
кг). Обычно на бедро подвешивают груз от 8 до 18 кг в зависимости от физического
развития и комплекции больного, на голень — 3—5 кг. Через 4—6 нед скелетное
вытяжение заменяют лейкопластырным почти на такой же срок.
У детей до 3 лет переломы лечат лейкопластырным вертикальным вытяжением.
Ввиду медленного срастания переломов шейки бедра, особенно в пожилом возрасте, в
настоящее время при отсутствии противопоказаний широко применяют операцию
остеосинтеза. Фиксирование костных отломков производится путем их сколачивания
специальными металлическими гвоздями. После операции больные находятся на
постельном режиме обычно 3 нед. Ногу укладывают на шину Белера. После
рентгенологического контроля больного поднимают с постели и разрешают хождение
на костылях с постепенной нагрузкой на больную ногу. Оперативный метод лечения
позволяет значительно сократить сроки нахождения больного на койке, уменьшить
количество тяжелых легочных осложнений и трофических нарушений.
Повреждение коленного сустава возникают чаще при непосредственном
ударе, а также вследствие очень резкого поворота туловища и бедра при
фиксированном нижнем отделе конечности. Встречаются преимущественно у мужчин
молодого возраста, чаще у спортсменов, особенно при игре в хоккей и футбол.
Различают переломы надколенника, разрывы связок, повреждения менисков. Часто чти
повреждения возникают одновременно. Диагноз обычно не вызывает затруднений:
сильная боль, значительная припухлость коленного сустава и сглаженность контуров
вследствие кровоизлияния в его полость (гемартроз), ограничение подвижности в
суставе. Вне зависимости от характера повреждения первая помощь заключается в
наложении шины по задней или боковой поверхности от верхней трети бедра до стопы
и направлении пострадавшего в лечебное учреждение.
Переломы надколенника бывают поперечные, продольные, звездчатые и др., почти
всегда проникающие в полость сустава. Обычно края отломков легко прощупываются
под кожей и можно определить степень их расхождения, которое наступает при
разрыве апоневроза. Если связки и апоневроз не разорваны, проводится
консервативное лечение. Толстой иглой пунктируют полость коленного сустава н
удаляют кровь, отломки сближают полосками липкого пластыря, накладывают давящую
повязку и конечность укладывают в лонгету в положении разгибания. Если отломки
прилежат друг к другу, то костное сращение наступает довольно быстро. При
значительном расхождении отломков показано оперативное лечение.
Повреждения менисков. При острой травме лечение заключается в создании покоя
коленному суставу путем наложения на 2—3 нед задней гипсовой лонгеты от
ягодичной складки до кончиков пальцев в положении легкого сгибания в коленном
суставе; в дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. При
повторных травмах заболевание вступает в хронический период. Характерным
является симптом «блокады» сустава, когда после незначительной травмы сустав
внезапно остается в положении фиксированного легкого сгибания и все движения
резко болезненны. Этот симптом наблюдается при ущемлении (вывихе) мениска. В
таких случаях показана срочная операция — удаление мениска. При последующем
лечении большое значение имеют интенсивная лечебная гимнастика и
физиотерапевтические процедуры, помогающие избежать тугоподвижности коленного
сустава.
Переломы костей голени встречаются довольно часто в основном у
мужчин молодого и среднего возраста. Различают переломы мыщелков большеберцовой
кости, протекающие как внутрисуставной перелом коленного сустава, перелом
верхнего конца большеберцовой кости, обычно компрессионный, переломы диафиза
обеих костей голени и переломы нижнего конца голени. Первая помощь заключается в
наложении шины от верхней трети бедра до стопы с фиксацией коленного и
голено-стопного сустава.
При переломах верхнего конца большеберцовой кости диагностика затруднена
из-за кровоизлияния в коленный сустав. Окончательный диагноз ставится только
после рентгенографии. Лучшим способом лечении является костное вытяжение при
разогнутом колене с дополнительной боковой тягой для сближения разошедшихся
отломков. При переломе мыщелка и значительном смещении показано оперативное
лечение.
Переломы диафиза костей голени занимают второе место пo частоте среди всех
переломов нижних конечностей. Больше берцовая кость чаще
ломается в наиболее слабом месте на границе средней и нижней третей.
Малоберцовая кость ломается обычно выше большеберцовой. Чаще наблюдаются косые
переломы с заостренным отломком. При прямом ударе чаще встречаются оскольчатые
переломы, обычно открытые. Кроме типичных признаков, при переломах со смещением
отчетливо видна деформация, что облегчает диагностику. Стопа обычно фиксирована
в положении подошвенного сгибания. При переломах без смещения накладывают
специальную гипсовую шину или круговую гипсовую повязку. При смещении отломков
производят репозицию под местным обезболиванием и при удачном сопоставлении
костей — фиксацию гипсовой повязкой. Однако в связи с трудностью удержания
отломков в правильном положении чаще применяют скелетное вытяжение за спицу,
проведенную через пяточную кость. Голень укладывают на шину Брауна, а стопу
подвешивают под слегка тупым углом к голени.
При косых переломах для вытяжения применяют значительный груз (до 10 кг).
Этот способ очень удобен при открытых переломах, так как рана доступна для
перевязок и наблюдении. В дальнейшем (через 3—4 нед) накладывают гипсовую
повязку до середины бедра при разогнутом колене. К этой повязке пригипсовывают
железное стремя для ходьбы. После полного сращения гипс снимают. Ввиду
недостаточной работы мышц голени замедляется венозное кровообращение и больные
обычно отмечают отечность ноги, особенно к вечеру. Такие отеки трудно поддаются
лечению обычными способами (массаж, бинтование и т.п.), поэтому целесообразно
применять повязку с цинк-желатиновой пастой Унны. Перед употреблением берут
кусок застывшей массы, расплавляют на водяной бане и при помощи кисти смазывают
всю голень и стопу до пальцев, после чего туго и равномерно без складок и
перегибов наматывают бинт. Затем снова смазывают и накладывают еще слой бинта,
после чего смазывают еще раз и ладонями заглаживают повязку для равномерного
пропитывания пастой. Повязку накладывают утром до того, как больной встал с
постели, пока нет отечности, и оставляют ее на ноге, не сменяя, 4—6 нед.
Среди переломов нижнего конца голени различают надмыщелковые переломы обеих
костей и переломы лодыжек. Симптомы перелома в обоих случаях сходны:
припухлость, болезненность, ограничение движения в голено-стопном суставе.
Первая помощь заключается в наложении задней шины от подколенной ямки до пальцев
с постановкой стопы под прямым углом к голени. Переломы одной или обеих лодыжек
встречаются часто и при разрыве связок могут сопровождаться вывихом стопы.
Типичным является обдукционный перелом обеих лодыжек (перелом Дюпюитрена), когда
происходит отрыв лодыжки на уровне сустава и перелом малой берцовой кости на 4—5
см выше ее нижнего конца. Нередко одновременно происходит разрыв связок,
соединяющих нижние концы костей голени. При этом отмечается характерное
положение стопы в пронации с отклонением ее кнаружи. Диагноз уточняют
рентгенологическим исследованием.
При переломах без смещения накладывают круговую гипсовую повязку («сапожок»)
или заднюю лонгету (при переломе одной лодыжки). При смещении отломков прежде
всего под местной анестезией производят тщательное сопоставление их. Если
отломки установлены точно и благодаря сцеплению прочно держатся, то накладывают
гипсовую шину и придают голени высокое положение. При сомнительном сопоставлении
отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость.
При гладком течении неосложненных переломов больные лечатся амбулаторно, но с
обязательным еженедельным контролем, особенно при гипсовой повязке, которую
накладывают на 3 нед, а затем ее заменяют другой еще на 4—5 нед. После снятия
гипса хорошие результаты дает повязка из пасты Унны, наложенная на 2—3 нед. Для
профилактики подвывихов стоны в связи с нарушениями связочного аппарата в
дальнейшем рекомендуется ношение супинаторов или специальной ортопедической
обуви, плотно фиксирующей голено-стопный сустав.
Переломы костей стопы. Чаще всего встречаются переломы пяточной
кости. При этом наряду с обычными симптомами перелома — отечностью, болью и
затруднениями при ходьбе — на поврежденной ноге внутренняя лодыжка находится
ниже, чем на здоровой. Первая помощь заключается в наложении шины на стопу,
согнутую под прямым углом к голени. Для лечения применяют гипсовый «сапожок» или
заднюю гипсовую шину на разные сроки в зависимости от характера перелома с
последующей повязкой из пасты Унны.
Источник