Який це відкритий перелом
Відкриті переломи можуть стати результатом як побутових неприємностей, так і серйозних аварій. Отримати каліцтво можуть і дорослі і діти. Відкрита травма вимагає негайного надання лікарської допомоги і часто оперативного втручання.
Що таке перелом
Відкриті і закриті переломи – це в першу чергу порушення цілісності кісткових тканин, що є результатом однойменного і сильного впливу на травмовану область.
Причиною можуть стати:
- падіння з великої висоти або анатомічно невірна угруповання в момент приземлення;
- удар об тверду поверхню, особливо якщо вона знаходиться в русі;
- тиск на кінцівку в результаті защемлення (часто трапляється на виробництві);
- аварії та ДТП.
Осібно стоять патологічні переломи, які безпосередньо пов’язані з хворобами, що спричиняють деградаційні процеси в кісткових тканинах. У такому разі для виникнення травми достатньо впливу зовнішніх чинників слабкої інтенсивності.
Найчастіше переломи локалізуються в області кісток кінцівок (61,2% випадків). Решті відсоток припадає на кістковий каркас тулуба і черепну коробку.
Особливості відкритих переломів
Закритий перелом, на відміну від відкритого, прихований від людського ока. При закритому типі шкірні покриви залишаються цілісними, а травма ізольована від зовнішніх впливів. Визначити таке пошкодження допоможуть лише вторинні симптоми перелому: набряк, больові відчуття і втрата функціональних особливостей травмованого відділу.
Відкриті переломи виникають тоді, коли відламки кістки порушують цілісність шкірних покривів. Область перелому сполучається із зовнішнім середовищем, а краї осколкових фрагментів проглядаються візуально.
Пошкодження кістки має однакову природу у закритого і відкритого перелому, а от пошкодження м’яких тканин при другому типі травми може відбутися кількома способами:
- розрив з-за надмірного натягу волокон;
- розріз предметом, який став причиною травми;
- розріз гострим краєм зламаної кістки (в окремих випадках).
До особливостей відкритого перелому слід віднести високий ризик зараження інфекціями, велику крововтрату і пошкодження і нервово-судинної системи в результаті розриву тканин.
Класифікація пошкодження
Класифікація відкритих переломів досить обширна і спирається на найважливіші показники, що визначають клінічну картину пошкодження кісткових і м’яких тканин.
За характером зламу
- поперечні (лінія розлому перпендикулярна тіла кістки, наявність осколків не спостерігається, а сам сколений шов дуже чіткий);
- поздовжні (розташовуються уздовж кісткового тіла і найчастіше представлені тріщинами);
- косі (лінія перелому знаходиться під кутом відносно осьової лінії кістки);
- гвинтоподібні (лінія перелому має спадаючий або піднімається закручений по спіралі вигляд; осколки зміщуються відповідно лінії перелому);
- розтрощення (лінія перелому не проглядається, а саме пошкодження можна охарактеризувати як роздроблення з множинними оскольчатыми фрагментами) детальніше про цей вид перелому читаємо тут;
- вколочений (кістка зміщується по центральній осі вгору або вниз, вдавлюючись в порожнину парної сколеній частини).
Представлена класифікація характерна для переломів закритого типу, але підходить також і для відкритих травм, які є ускладненою різновидом класичного перелому. Так поздовжні переломи, які виглядають як тріщини, можуть стати відкритими за умови пошкодження м’яких тканин сколеними фрагментами і об’єктом, що послужило причиною перелому.
За ступенем пошкодження
Відкриті переломи поділяються на:
- ступінь (порушення цілісності шкірних покривів незначне і локалізується в одному місці, найчастіше представляючи собою колоту рану);
- ступінь Б (м’які тканини серйозно пошкоджені, а при наявності кісткових осколків рани можуть бути неуважними, життєздатність тканин порушена);
- ступінь (м’які тканини в області відкритої травми пошкоджені настільки сильно, що не можуть регенеруватися і вимагають видалення).
Клікніть для збільшення в повний розмір
За розміром рани
- ступінь 1 (15 мм);
- ступінь 2 (нижня межа — 20 мм, верхня межа – 90 мм);
- ступінь три (від 100 мм).
За ступенем тяжкості
- легкі;
- середньої тяжкості;
- важкі.
Ступінь тяжкості визначається виходячи з площі пошкодження та наявності (або відсутності) супутніх ускладнень.
За місцем локалізації
- метафизарные;
- діафізарні.
Ознаки
Основні ознаки відкритого перелому кісток відносяться до типу візуально ідентифікованих симптомів. Але крім зовнішніх проявів є також спільні ознаки:
- сильні больові відчуття, зростаючі при спробі змінити положення;
- порушення цілісності м’яких тканин з утворенням рани, в якій присутні фрагменти кісткових уламків або краю зламаної кістки;
- набряк в області пошкодження і по периметру навколо рани;
- рясне кровотеча;
- деформація травмованої кінцівки і аномальна рухливість в нетиповій області;
- зламаний фрагмент кістки може хрустіти при русі або спробах прищепити місце травми;
- загальне погіршення стану потерпілого.
Можливі ускладнення
Ризик розвитку ускладнень при відкритій формі набагато вище, ніж при класичному переломі. Відкриті переломи, які супроводжуються розривом артерій і вен можуть призвести до серйозної крововтраті і подальшого летального результату.
Великий відсоток ускладнень припадає на інфікування різними мікроорганізмами допомогою контакту відкритої рани і агресивного зовнішнього середовища. Наслідки можуть бути різними, від сепсису і зараження крові до правця.
Долікарська допомога
Перша допомога при відкритому переломі допомагає уникнути розвитку ускладнень і притупити больові відчуття, не допустивши крововтрати і непритомності у постраждалої особи.
Обов’язково необхідно накласти джгут, щоб уникнути крововтрат
Якщо є така можливість, викличте на місце події швидку допомогу, яка транспортує людину в лікарню. Якщо викликати або чекати медичну бригаду просто неможливо, підготовка потерпілого до госпіталізації лягає на плечі очевидців, які без зволікань повинні:
- винести людини за межі місця аварії в безпечну область;
- накласти джгут вище артеріального кровотечі, якщо таке є (візуально ідентифікується як струмінь червоного кольору, під напором б’є з відкритої рани);
- у разі венозної кровотечі накласти тугу перев’язку нижче ушкодження (слабкий струмінь винного кольору);
- продезінфікувати місце пошкодження по периметру за допомогою зеленки, перекису або йоду, а також накласти стерильну пов’язку;
- не змінювати положення хворого, щоб не привести в динаміку перелом зі зміщенням;
- попередити больовий шок з допомогою знеболюючих препаратів (у формі таблеток або ін’єкцій);
- накласти шину, що фіксує кінцівку (особливо якщо в результаті події постраждала нога);
- можна прикласти до травми лід (загорнутий у тканину), щоб частково зупинити втрату крові і знеболити перелом;
- транспортувати постраждалого в пункт медичної допомоги;
- не впадати в паніку, щоб не викликати у травмованого особи шоку і істеричних припадків.
Лікування відкритих переломів
На питання «як лікувати відкритий перелом» може відповісти лише фахівець. За такої серйозної травми самолікування неприпустимо і може призвести до плачевних наслідків (від інвалідності до летального результату).
Якщо площа рани не перевищує 25 мм і не ускладнене наявністю роздроблених фрагментів кістки, лікування полягає в знезараженні тканин і фіксації пошкодженого відділу.
У випадку з середньо тяжкими і тяжкими відкритими переломами потрібне хірургічне втручання. Перш ніж приступати до оперативних методів лікування, лікар обов’язково повинен провести обстеження:
- томографію;
- рентгенографію.
Ці заходи допоможуть визначити ступінь тяжкості перелому, глибину зміщення кісткових уламків та пошкодження м’яких тканин. Далі проводиться основна частина роботи по ліквідації наслідків травми:
- очищення рани і видалення відмерлих ділянок шкіри та м’язових тканин;
- зіставлення фрагментів кістки;
- накладення швів і установка дренажних систем в порожнині поранення;
- фіксація кістки (за допомогою апарата Ілізарова).
Переломи з ушкодженням шкірного покриву передбачають використання таких апаратів зовнішньої фіксації, які не перекриють доступу до рани. Якщо лікар приймає рішення накласти гіпсову пов’язку, в області швів неодмінно залишають віконце для обробки антисептичними засобами.
Реабілітація
При відкритому переломі зі зміщенням кісток необхідно призначити повний курс реабілітації, який допоможе потерпілому повернутися до нормального життя. Фіксація при відкритій травмі має тривалий характер, чим відрізняється від закритої. За кілька місяців без навантажень м’язи деградують, а судинна система перестає забезпечувати нерухомий відділ достатньою кількістю крові.
Виправити ситуацію можуть
- масаж;
- фізкультура;
- фізіопроцедури.
Обов’язково дотримуватися всіх приписів лікаря, щоб не допустити так званого «постреабилитационного порушення функціональності», коли в зв’язку зі слабкістю м’язів організм перекладає частину навантаження на здоровий відділ, тим самим порушуючи анатомічно правильну роботу кінцівок. Головне пам’ятайте, що як тільки ви побачите у себе симптоми відкритого перелому – відразу ж викликайте бригаду швидкої, а до її приїзду надайте необхідні заходи по наданню МПМ, описані вище. Діяти потрібно негайно, щоб не отримати всілякі ускладнення.
Источник
Відкритий перелом – це травма, при якій пошкоджуються м’які тканин, які вкривають кістку, що відкриває прямий шлях для проникнення інфекції в область перелому. При вправленні уламків і закриття рани слід дотримуватися особливих правил для мінімізації ризику інфікування. Відкриті переломи, при яких уламки кістки порушують цілісність шкірних покривів, як правило, виникають в результаті важких травм і часто супроводжуються іншими ушкодженнями. Первинні лікувальні заходи спрямовані на підтримку або відновлення прохідності повітроносних шляхів потерпілого, забезпечення доступу кисню і контролю кров’яного тиску. Після того як життєво важливі функції стабілізуються, можна приступити до власне лікування перелому.
Відкритий перелом: ускладнення
Пацієнт з відкритим переломом схильний до високого ризику ускладнень в області ураження. Зокрема, можливе тривале зрощення перелому (уповільнена консолідація) або відсутність зрощення (незрощення перелому), а також інфікування тканин в області відкритого перелому. Порушення зрощення зумовлене пошкодженням м’яких тканин в місці перелому. Їх втрата призводить до недостатності місцевого кровообігу, що перешкоджає консолідації перелому.
Відкритий перелом: інфекція
Джерелами інфікування служать шкірні покриви самого пацієнта, його одяг або різні предмети на місці події. Бактерії легко проникають у відкриту рану і область перелому. Якщо відбулося інфікування самої кістки (остеомієліт), лікування в значній мірі ускладнюється. Більшість антибіотиків не проникають в кістку. Як тільки встановлено зараження кістки, захворювання розглядається як хронічний остеомієліт. У результаті пацієнт опиняється перед лицем цілого ряду проблем, таких як:
- тривала непрацездатність;
- болі;
- набряк;
- рецидивуючі загострення інфекції;
- формування нориць (каналів, які ведуть від кістки на поверхню шкіри), що виділяють гній.
На тлі прогресуючої інфекції неможливий нормальний процес зрощення перелому. Періодичне омертвіння ділянок кістки порушує адекватну фіксацію і скріплення уламків. Принципами лікування є деконтамінація рани (очищення від бактерій), підтримання життєздатності тканин, а також застосування при необхідності технологій пластичної хірургії для стабілізації уламків кістки. Уламки кісток первинно стабілізують за допомогою зовнішнього фіксатора. Розроблено безліч зовнішніх фіксаторів різної форми і розмірів, для установки яких хірург використовує спеціальне обладнання. Особливий рентгенівський апарат – інтенсифікатор зображень – дає можливість отримання знімків, що відображаються на екрані монітора, прямо під час операції. Таким чином, хірург може переконатися, що як кісткові уламки, так і елементи зовнішнього фіксатора розташовані правильно. Щоб користуватися інтенсифікатором зображень, хірург повинен закінчити спеціальний курс з техніки безпеки та радіаційного захисту, а персонал операційної повинен в обов’язковому порядку одягати свинцеві фартухи. Відновлення цілісності шкірних покривів досягається за допомогою особливого інструменту – дерматома, який використовується для отримання шкірних трансплантатів. З’єднання найтонших анатомічних структур здійснюється під мікроскопом. Для підтвердження правильності розташування елементів зовнішнього фіксатора хірург-ортопед виконує серію рентгенівських знімків за допомогою спеціального інтенсифікатора зображень. Відкритий перелом може бути результатом мотоаварії, при якій кінцівки піддаються потужному травматичному впливу.
Читайте також:
- Трофічна виразка
- Стовбурові клітини
Коментарі:
Источник
При виборі способу остеосинтезу важливим моментом є оцінка ступеня пошкодження шкіри з метою запобігання інфекційних ускладнень. Сучасна шкала ступеня тяжкості пошкоджень шкіри запропонована авторами AO/ASIF.
При закритих переломах – ІС (І – integument (шкіра), closed (закрите)):
- • ІС1 – відсутнє ушкодження шкіри;
- • ІС2 – відсутній розрив шкіри, але наявна контузія;
- • ІСЗ – обмежене відшарування;
- • ІС4 – розповсюджене закрите відшарування;
- • ІС5 – некроз внаслідок контузії.
При відкритих переломах –IО (І – integument (шкіра), open (відкрите)):
- • I01 – внутрішній розрив шкіри;
- • І02 – шкіра розірвана зовні, рана менше ніж 5 см, наявний забій країв рани;
- • I03 – рана більше 5 см, девіталізовані краї рани;
- • І04 – значний повний по товщині забій, розповсюджене відкрите відшарування, дефект шкіри.
Відкриті переломи характеризуються наявністю рани, через яку кісткові фрагменти сполучаються з зовнішнім середовищем, і вона є вхідними воротами для проникнення мікроорганізмів. Особливим видом переломів є вогнепальні, які завжди первинно бактеріальні.
Травматичний відрив кінцівки може бути повним чи неповним. При повному відриві кінцівка або дистальна її частина не має зв’язку з проксимальною. При неповному відриві дистальна частина кінцівки за рахунок шкіри, нерва, шкірно-м’язового фрагменту зберігає зв’язок з проксимальним відділом, але магістральні судини пошкоджені повністю. Розчавлення та розтрощення кінцівки також може бути повним та неповним.
Найбільш розповсюдженою у світі є класифікація, запропонована в 1984 році R. В. Gustilo:
- • І тип – чиста рана довжиною до 1 см;
- • II тип – рана від 1 до 5 см, але без значного пошкодження м’яких тканин;
- • III тип – рана більше 5 см з поширеним пошкодженням м’яких тканин:
- • А – кісткові відламки в зоні перелому закриті окістям та м’якими тканинами;
- • В – кісткові фрагменти оголені внаслідок повного пошкодження м’яких тканин;
- • С – перелом супроводжується порушеним кровообігом, необхідність реваскуляризації кінцівки.
На догоспітальному етапі обсяг медичної допомоги полягає в екстреній транспортній іммобілізації, туалеті рани; накладання асептичної пов’язки, зупинка зовнішньої наявної кровотечі, знеболювальна терапія, при необхідності – протишокові заходи.
На госпітальному етапі в центрах травми третього рівня при відкритих переломах обов’язкове виконання первинної хірургічної обробки рани. Метою такого оперативного втручання є створення сприятливих умов для загоєння рани і тим самим – мінімізація інфекційних ускладнень. При візуально забруднених ранах повинна бути розпочата антибактеріальна терапія. На госпітальному етапі в центрах травми другого рівня при відкритих переломах усіх типів після первинної хірургічної обробки за необхідності показаний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації, навіть як засіб лікувально-транспортної евакуації таких пацієнтів у центри травми першого рівня. При переломах І та II типів можливий інтрамедулярний остеосинтез блокуючими стержнями. На профільному клінічному етапі в центрах травми першого рівня після загоєння рани можливий перехід у лікувальній тактиці на внутрішній остеосинтез, а при надходженні постраждалих одразу в центр травми першого рівня хворих з переломами I, II, ІІІА, ІІІВ типів можливе здійснення накісткового чи первинного остеосинтезу блокуючими стержнями.
При наданні медичної допомоги постраждалим з відкритими переломами типу НІС в центрах травми першого та другого рівнів необхідно викликати спеціалістів із судинної хірургії, а до їх прибуття здійснювати комплекс протишокових заходів.
Порушення репаративного остеогенезу кісткової тканини: уповільнена консолідація, незрощення перелому, хибний суглоб, неоартроз.
- • уповільнена консолідація – перелом не зрісся за 1,5 терміну, необхідного для остеорепарації даної локалізації;
- • незрощення перелому – перелом не зрісся більше ніж за 2 терміни, необхідних для остеорепарації даної локалізації;
- • хибний суглоб характеризується рентгенологічними ознаками: збереженням міжвідламкової щілини, склерозованими кінцями кісткових фрагментів. Клінічно характерна безболісна патологічна рухливість;
- • неоартроз – наявні ознаки утворення синовіального суглоба.
Найбільш розповсюдженими причинами дисрегенерації кісткової тканини є неадекватна лікувальна тактика, зниження потенційних репаративних можливостей організму та порушення ортопедичного режиму пацієнтом.
Источник
Відкритий перелом
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Якщо над місцем перелому кістки, тобто порушення її анатомічної цілісності, утворилася відкрита рана, то це відкритий перелом, який, як і закритий, відноситься до травм: по МКБ-10 клас XIX, код — S00-S99.
Розміри рани варіюються від невеликого проколу на шкірі до великого розриву всіх шарів шкіри і зяяння пошкоджених м’яких тканин, часто — з їх відривом і оголенням кісткових уламків, що виходять в порожнину відкритої рани.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Причини відкритого перелому
Причини відкритого перелому — сильне зовнішнє травмуючий (деформуючий) вплив залишкової енергії руйнування при ударі, падінні, зіткненні, прискореному стисненні і т.д. Більшість конкретних ситуацій, в яких виявляються всі ці дії, відомі всім і в перерахуванні не потребують: це досить великий список, що включає всі нещасні випадки.
Незалежно від того як стався цей випадок, патогенез перелому кісток скелета пов’язаний з тим, що сила зовнішнього впливу (питомої поверхневої енергії) на ту чи іншу кісткову структуру в момент виникнення перелому набагато перевищує межу біомеханічної міцності кістки — її можливості протистояти енергії удару (яку кісткова тканину поглинає точно так же, як будь-який інший матеріал). Біомеханічне опір кістки має В’язкопружні характер і, крім того, змінюється в залежності від швидкості докладання зусиль: при високих швидкостях механічного впливу кісткові тканини зберігають більше енергії, яка призводить до руйнування їх шарувато-кристалічної структури.
Причини будь-яких переломів кісток вбачають і в тому, що структура кістки неоднорідна в поперечному і поздовжньому напрямках, через що кістка має різні механічні властивості при навантаженні по різних осях. І більшість переломів є результатом одночасного впливу на кістку за кількома напрямками.
Так, розтягнення призводить до поперечного перелому, при поздовжньому впливі динамічного стиснення — косою (діагональний) перелом. Наприклад, відкритий перелом стегна, як правило, виникає при деформації на вигин, коли комбінуються діючі назустріч один одному сили стиснення і розтягування. Але, оскільки кістки асиметричні, що стискають і розтягують напруги не можуть бути врівноважені, і кістка розламується.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Симптоми відкритого перелому
Перші ознаки відкритого перелому будь-якої локалізації — різкий сильний біль (аж до розвитку больового шоку), деформація поламаною кінцівки, а також кровотеча з-за пошкодження судин.
Швидко проявляються симптоми відкритого перелому будь-якої локалізації включають утворення набряку (набрякає і довколишній суглоб) і гематоми в місці перелому.
Коли відбувається відкритий перелом нижніх кінцівок (стегна, гомілки, щиколотки) або відкритий перелом тазу, людина знаходиться в нерухомому положенні і відчуває деякий оніміння кінцівки (внаслідок ушкодження нерва) і загальну слабкість. Шкіра блідне, починається озноб. За словами травматологів, характерною ознакою відкритого перелому трубчастих кісток кінцівок є рухливість кісткових уламків і хрусткий звук при пальпації місця перелому.
Відкритий перелом черепа супроводжується закінченням ліквору з субарахноїдального простору (через вуха і ніс), втратою свідомості, кровотечею з венозних колекторів прилеглої до кісток твердої оболонки мозку. Якщо зламана скронева кістка, відбувається кровотеча з вуха, і воно перестає чути. Виникає кровотеча з вух і носа, а також лікворея (виділення з носа цереброспінальної рідини) при відкритих переломах потиличної, гратчастої і клиноподібної кісток черепа.
Відмінні симптоми відкритого перелому нижньої щелепи: неможливість закрити рот, кров або гематома в порожнині рота, кровянистая слина, можуть бути зламані зуби нижнього ряду. Див. Також — Перелом нижньої щелепи
Якщо стався відкритий перелом носа, то на тлі інтенсивного больового синдрому відзначається носова кровотеча (можливе виділення слизового ексудату з носових проходів), гематоми в області перенісся і клиновидних пазух, набряк слизової носових проходів з втратою можливості дихати носом.
Форми
Класифікація відкритих переломів по Каплану-Маркової визначає ступінь пошкодження тканин при порушеннях цілісності трубчастих кісток, виділяючи категорії (А, Б і В) з підкатегоріями (I, II, III, IV):
Категорія А — нетяжкий локальне пошкодження: IA (розмір рани менше 1,5 см), IIA (розмір рани від 2 до 9 см), IIIA (розмір рани понад 10 см);
Категорія Б — забиті рвані рани м’яких тканин середньої тяжкості: IБ (розмір рани до 1,5 см), IIБ (рана 2-9 см), ІІІБ (більше 10 см);
Категорія В — важкі розтрощені і роздавлені пошкодження м’яких тканин: IВ (при рані до 1,5 см), IIВ (2-9 см), IIIВ (понад 10 см).
Категорії АIV, БIV і ВIV — відкриті переломи після роздроблення кісток, руйнуванням великих ділянок м’яких тканин і пошкодженням великих кровоносних судин.
Класифікація відкритих переломів по Gustilo-Anderson також визначає тяжкість перелому кінцівок за розміром рани, рівню її забруднення і ступеня пошкодження м’яких тканин і рівню забруднення:
- I тип — простий поперечний або косою короткий перелом, рана 10 см, пошкодження м’яких тканин і ступінь забруднення рани значні, також пошкоджені кровоносні судини;
- тип IIIA — переломи із забрудненою раною, великим размозжением м’яких тканин і помірним оголенням окістя;
- тип IIIB — переломи з сильно забрудненої раною, великим размозжением м’яких тканин і значним оголенням окістя; для збереження кінцівки потрібне відновлення судин.
Незалежно від розмірів рани дана класифікація відкритих переломів до типу III автоматично відносить відкритий сегментарний перелом зі зміщенням, відкритий перелом від вогнепального поранення, переломи кінцівок при аваріях на транспорті і забруднені землею травми на сільськогосподарських роботах. Сюди ж входять травматичні ампутації і відкриті переломи, що трапилися за 8 годин до звернення за медичною допомогою.
Слід мати на увазі, що виникнення дефекту шкіри і м’яких тканин внаслідок того ж травмуючої дії, яке призвело до перелому кістки, визначається в клінічній травматології як первинний відкритий перелом. А коли шкіра і м’які тканини пошкоджуються кісткових уламків, відкритий перелом прийнято називати вторинним, і в таких випадках рана від перфорації невелика (хоча це не виключає її інфікування).
Локалізація відкритого перелому
Травма опорно-рухового апарату — відкритий перелом кінцівок — може торкнутися малогомілкову, большеберцовую і стегнову трубчасті кістки нижніх кінцівок; плечову, ліктьову або променеву кістки верхніх кінцівок.
Відкритий перелом стегна — проксимального кінця стегнової кістки, тіла (діафізу) стегнової кістки; черезвиросткових і надвиростковий переломи; відкритий перелом щиколотки (кісток гомілковостопного суглоба).
Відкритий перелом плеча — це перелом діафіза плечової кістки або надвиростковий перелом плечової кістки.
Відкритий перелом передпліччя є пошкодженням ліктьової кістки або ліктьового епіфіза (кінцевій частині кістки); може бути і відкритий перелом променевої кістки. Але при серйозних травмах одночасно ламаються і ліктьова, і променева кістки.
Відкритий перелом ключиці буває дуже рідко, і в більшості випадків — через падіння на бік або на витягнуті руки — ламається ключичная кістка в середній третині діафіза.
Відкритий перелом тазу діагностується у випадках переломів кісток тазового кільця — лобкової, клубової, сідничної, крижів — якщо відламки перфорируют шкіру.
Відкритий перелом черепа є перелом кісток склепіння черепа (нейрокраніум); найчастіше відкритим переломів (з вдавленням кісткового уламка) схильні до більш тонкі скроневі і тім’яні кістки, решітчаста кістка, а також область потиличного отвори біля основи черепа. А відкритий перелом щелепи, перелом склепіння очниці і відкритий перелом носа — найбільш часті відкриті переломи лицьових кісток черепа.
[17], [18], [19], [20], [21]
Ускладнення і наслідки
Чим небезпечний відкритий перелом? Головна небезпека полягає в тому, що така травма супроводжується кровотечею і внутрішніми крововиливами, що ведуть до значних втрат кров. Також при таких складних переломах виникає травматичний больовий шок, а в рану проникає інфекція. Інфікування, в свою чергу, загрожує некрозом м’яких тканин і розвитком газової гангрени та сепсису.
При будь-якої локалізації відкритого перелому можуть бути певні наслідки і ускладнення.
В першу чергу, до ускладнень можна віднести зсув кісткових уламків, яке в діагнозі визначається як відкритий перелом зі зміщенням. Зсув відносно фізіологічного стану кістки може бути поздовжнім, боковим, під кутом, з ротацією кісткових уламків, а також комбінованим. В результаті зсуву уламків відбувається утиск або ж розрив м’язів, сухожиль, судин і нервових волокон. Крім того, може бути авульсіей — відрив фрагмента поламаною кістки (осколка) від основного масиву кісткової тканини.
У числі загальних негативних наслідків відкритих переломів фахівці відзначають приводить до летального результату закриття просвіту судин легенів або головного мозку частками жиру потрапив в кров кісткового мозку трубчастих кісток (жирову емболію)
Внутрішньомозкова гематома і крововиливи в головний мозок супроводжують відкритим переломах кісток черепа.
Внаслідок пошкодження периферичних нервів розвиваються неврологічні ускладнення різного ступеня тяжкості. Наприклад, у випадках перелому в зоні потиличного отвори відбувається порушення провідності блукаючого, під’язикового і язикоглоткового нервів, що викликає порушення мови, ковтання і ритму дихання.
Через розрив стегнового нерва при відкритому переломі стегна блокується розгинання ноги, а після відкритого перелому гомілки нерідко буває неможливо розігнути стопу і спертися на п’яту при ходьбі. А відкритий перелом променевої кістки може викликати дисфункцію променевого нерва, і тоді виникають проблеми з розгинанням кисті і пальців.
Ускладнення відкритого перелому кісточки можуть проявлятися посттравматичним деформуючим на остеоартроз голеностопа, формуванням помилкового суглоба в зоні зрощення кісток, розвитком звичного вивиху стопи. Відкритий перелом передпліччя може призвести до зрощення променевої кістки з ліктьової.
Відкритий перелом таза загрожує утворенням гематом в заочеревинному просторі, а також може викликати такі ускладнення, як розрив сечового міхура, сечовипускального каналу або прямої кишки; наслідком перелому сідничного бугра може стати скорочення ноги з боку перелому і значне обмеження її рухливості в тазостегновому зчленуванні.
Такі наслідки і ускладнення, як викривлення носа або носової перегородки, порушення носового дихання, запалення трійчастого нерва, характерні для відкритого перелому носа. Відкритий перелом зі зміщенням кістки нижньої щелепи може порушити змикання зубних рядів і деформувати прикус.
Крім того, для всіх відкритих переломів, особливо зі зміщенням і авульсіей, існує загроза розвитку запалення і некрозу кісткової тканини — посттравматичного остеомієліту.
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Діагностика відкритого перелому
Для травматологів і хірургів травми такого характеру очевидні. І діагностика відкритого перелому, яка при вступі потерпілого в травмпункт або до відділення травматології починається з огляду, труднощів не викликає.
Однак точно визначити ступінь пошкодження кісток і м’яких тканин, а також виявити наявність зсувів і осколків може тільки інструментальна діагностика — обстеження пацієнта шляхом рентгеноскопії (знімок обов’язково робиться в двох проекціях), комп’ютерної томографії, а при переломах кісток черепа — МРТ.
[28], [29], [30], [31], [32], [33]
Лікування відкритого перелому
Надана на місці отримання травми перша допомога при відкритому переломі полягає в наступному:
- необхідно зупинити кровотечу: при сильному артеріальній кровотечі — накладенням джгута вище місця перелому і рани (із зазначенням часу його накладання), при незначній кровотечі — давить на область рани;
- рану над переломом слід закрити стерильною пов’язкою, при цьому в самій рані нічого чіпати не можна;
- дати потерпілому будь-яке знеболююче засіб.
Долікарська допомога при відкритому переломі проводиться, поки не приїхала викликана бригада служби «Швидкої медичної допомоги». За цей час потерпілого з відкритим переломом стегна, таза або черепа рухати або переносити в інше місце не рекомендується, щоб кісткові уламки не зашкодили більш великі ділянки м’яких тканин.
Щоб не допустити зміщення кісткових уламків, необхідна правильна транспортна іммобілізація при відкритих переломах. Наприклад, коли зламана променева кістка, накладається шина, що утримує в нерухомому стані не тільки кістки передпліччя, а й суглоби — ліктьовий і променезап’ястковий. А при переломі гомілки за допомогою шини з підручних матеріалів слід фіксувати колінний і гомілковостопний суглоби.
Якщо у потерпілого відкритий перелом тазових кісток, то його потрібно покласти так, щоб частина тулуба вище пояса була трохи піднята, а під колінами (щоб вони були напівзігнутими) необхідно невелике піднесення, яке можна зробити зі згорнутої валиком одягу.
При відкритому переломі нижньої щелепи транспортну іммобілізацію забезпечують за допомогою підв’язування щелепи через голову, а везуть потерпілого лежачи.
З огляду на складність травми, лікування відкритих переломів проводять комплексно.
Необхідна обробка рани — див. Докладніше — Лікування відкритих ран, знеболення, протизапальна терапія, репозиція — анатомічно точне об’єднання (зіставлення) уламків кістки — і їх фіксація найбільш адекватним для кожного випадку способом.
Це може бути гіпсова або пластикова лонгета — коли відкритий перелом кінцівок без зміщення. Але при наявності зміщення і кісткових уламків (зокрема, при відкритому переломі стегна або гомілки) вдаються до структурному витягнення під навантаженням (тракції), яке забезпечує їх стабільність і тим самим сприяє нормальному зрощенню перелому.
У більшості випадків необхідне оперативне лікування — щоб відповідним чином обробити рану, а також провести максимально точне сполучення поламаних кісток. Після анатомічної репозиції потрібно фіксація, для чого в арсеналі хірургів-травматологів є спеціальні спиці, штифти, скоби, пластини. Найбільш відомий апарат, за допомогою якого проводиться зовнішнє закріплення уламків кістки, це апарат хірурга Ілізарова. Хоча піонером КДО — компресійно-дистракційного остеосинтезу (тобто хірургічної репозиції уламків фіксують конструкціями) — є працював в Нідерландах бельгійський хірург Албіна Ламботте (Albin Lambotte), який ще на початку XX століття використовував розроблений ним перший металевий компрессионно-дистракційний апарат — простий односторонній зовнішній фіксатор зламаної кістки.
Після зрощення кістки фіксують конструкції знімаються, а м’які тканини вшиваються. Оперативне лікування відкритих переломів також включає усунення пошкоджень периферичних нервів, яке може проводитися в більш пізні терміни — протягом трьох місяцем після травми (після виявлення певних дисфункцій). Такими операціями займаються нейрохірурги.
Медикаментозне лікування відкритих переломів
Медикаментозне лікування відкритих переломів проводиться із застосуванням антибактеріальних, знеболювальних, протинабрякових, імуностимулюючих, нейропротекторних засобів.
Застосовуючи антибіотики — Амоксиклав, Цефазолін, Цефтріаксон, Метронідазол (Прапори) і ін. — медики попереджають або значно зменшують запальні ускладнення. Амоксиклав вводиться в вену по 1,2 г (дітям до 12 років по 0,03 г на кілограм ваги) з інтервалами не більше 8 годин. Разова доза Цефазолин становить 0,5-1 г (для дорослих), вводиться аналогічно. Властиві всім антибіотиків побічні ефекти названих препаратів включають нудоту, діарею і ентероколіт; кропив’янку; зміни крові (анемію і лейкопенію); підвищення рівня печінкових ферментів і азоту в сечі.
Для купірування болю ін’єкційно або перорально застосовують ліки групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ): Індометацин, Кетопрофен, Ібупрофен та ін. Так, Індометацин може протягом двох тижнів вводитися внутрішньом’язово — один-два рази на день (по 60 мг), а потім можна перейти на прийом таблеток — по 25 мг двічі на день, обов’язково після їжі. Серед побічних дій НПЗП відмічаються головний біль, шлунково-кишкові прояви з болями в шлунку. Тому ці засоби протипоказані при наявності виразкових захворювань шлунково-кишкового тракту, а також при бронхіальній астмі в анамнезі.
Проти набряків застосовуються ліки, що стабілізують капіляри, наприклад, Метілетілпірідінол або L-лізину ексцінат. L-лізин раз в день вводять в вену по 5-10 мл (при відкритих ЧМТ — дв