Изолированных закрытых переломах

До начала 1980-х годов основными мето­дами консервативного лечения являлись од­номоментная репозиция с наложением высо­кой гипсовой повязки и метод скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммоби­лизацией. Каждый из них имеет свои минусы. При первом — существует опасность нараста­ния отека с развитием компартмент-синдро-ма и вторичного смещения отломков после спадения посттравматического отека. При втором — больной на протяжении 3—3,5 не­дель прикован к кровати и, кроме того, нет га­рантии, что при замене вытяжения на гипс также не наступит вторичное смещение. Уве­рен, что каждый из вас многократно сталки­вался с подобными случаями.

Ситуация во многом изменилась с внедре­нием в практику консервативного функцио­нального метода лечения по Сармиенто. Прообраз метода применялся уже в древнем Китае и был возрожден Dehne, Sarmiento и Latta [120]. Sarmiento et al. [122] писали, что на сращение перелома влияют многие факто­ры: кровоснабжение, механические усилия, химия, электричество, теплопроводность, но «главным из них являются движения в месте перелома, которые ведут к длительной вос­палительной реакции, способствущей улуч­шению кровообращения и, таким образом, ускорению сращения».

Биомеханическая сущность метода заклю­чается в фиксирующей роли мягких тканей, удерживающих отломки в правильном поло­жении, благодаря присущим тканям свойствам упругости и несжимаемости. Е. А. Кашигина с соавт.* так сформулировали биомеханику ме­тода: «Sarmiento A., Latta L. (1981) представля­ют мышечные ткани, окружающие сломанную кость, как полостную гидравлическую систе­му, окруженную эластичной кожно-фасциаль-ной оболочкой. Динамическая осевая нагруз­ка деформирует эту полость, растягивая внешние, фасциальные границы, вызывая смещение костных фрагментов по длине. Сня­тие нагрузки возвращает отломки в прежнее положение. Жесткие границы гидравлической системы-функциональная гипсовая повязка» (с. 52) [120].

Этот метод получил широкое распростра­нение и в нашей стране. Как это часто быва­ет при поверхностном знакомстве с тем или

*Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, Е. А. Никифорова. Функциональное лечение диафизарных переломов голени / Вестник Российского Государственного ме­дицинского университета. Специальный выпуск. 2003, 5(31), с. 51-55.

иным способом лечения, этот прогрессивный способ стал применяться при переломах раз­ного характера без учета степени его ста­бильности.

Травматолог усвоил, что функциональный метод заключается в наложении короткой гипсовой повязки с козырьком над надколен­ником и гипсовым каблуком по оси больше-берцовой кости (рис. 4.2). Ранняя нагрузка в такой повязке без учета особенностей пере­лома нередко приводила к вторичному сме­щению с укорочением конечности и значи­тельными угловыми деформациями. Многие переломы не срастались. Так можно дискре­дитировать любой способ лечения.

Сами авторы метода очень строго подхо­дят к показаниям к его применению. Они пи­шут: «Функциональный «bracing» является эффективным способом лечения тщательно отобранных переломов голени, плеча и лок­тевой кости, главным образом от низкоэнер­гетических травм. Что касается переломов голени, то метод пригоден только (подчерк­нуто мной. — С. Г.) для вправленных попереч­ных переломов и для переломов с осевой не­стабильностью при допустимых степенях укорочения» [120]. Что такое допустимые смещения, по мнению авторов? Это угловое смещение в пределах 5° и смещение по дли­не, не превышающее 10 мм.

Метод функционального лечения укоро­ченными гипсовыми повязками может при­меняться сразу при поступлении больного (при переломах без смещения и при стабиль­ных переломах с удавшейся одномоментной репозицией) или после начала формирова­ния провизорной мозоли на вытяжении, в первичном аппарате наружной фиксации или после иммобилизации высокой гипсовой по­вязкой.

Hackstock H. [121] также отмечает, что этот метод при переломах голени должен приме­няться только по самым строгим показаниям, которые определяются характером и локали­зацией перелома. «Хорошие результаты мо­гут быть получены только (подчеркнуто мной. — С. Г.) при стабильных переломах и ранней нагрузке на ногу. Все нестабильные переломы должны фиксироваться высокой гипсовой повязкой на первые 4-6 недель, ко­торая может быть затем заменена на функ­циональную на следующие 4-6 недель». Kyro et al. [123] считают, что существуют переломы голени, при которых метод Сарми-енто-Латта применяться не должен. К ним они относят очень частые винтообразные пе­реломы в нижней трети голени.

Должен признать, что и в нашей клинике показания к применению функционального метода лечения неоправданно расширя­лись. Доказательством считаю тот факт, что из 190 больных, которым был применен функциональный метод лечения, 105 — име­ли винтообразные или винтообразные ос-кольчатые переломы, наименее подходя­щие для лечения этим способом. С моей точки зрения, это совсем не простой метод, и он требует внимательного и постоянного наблюдения за больным. Необходима «об­ратная связь», и пациент должен постоянно информировать лечащего врача о своих ощущениях при ходьбе и нагрузке: степени подвижности фрагментов в повязке, нали­чии боли при нагрузке, появлении углообразной деформации в месте перелома и т.д. Только тогда удается получить неосложненное сращение перелома, которое авторы метода достигли в 97% случаев [120].

При первичном лечении диафизарного пе­релома методом скелетного вытяжения так­же существуют подводные рифы, которые могут свести на нет все усилия травматолога. Необходимо стремиться к максимально быс­трой репозиции перелома. Только устране­ние грубого смещения фрагментов может привести к быстрой нормализации периферического кровотока (сосудистый спазм), способствовать быстрому спадению отека.

Поэтому после анестезии места перелома и наложения вытяжения за пяточную кость или надлодыжечную область (реже), дежур­ный врач должен контролировать правиль­ность положения ноги на вытяжении, увели­чить груз на протяжении первых 3-4 ч, а затем уменьшить его после проведения рент­генологического контроля. В ряде случаев необходима и дополнительная первичная ручная репозиция на вытяжении. Одной из наиболее частых причин антекурвации явля­ется излишне туго натянутый гамак под голе­нью на функциональной шине. В таких слу­чаях гамак должен быть перебинтован, соответственно объему икроножной облас­ти. Необходимо стремиться к тому, чтобы

больной был «сдан» лечащему врачу уже с репетированным переломом.

Постоянное внимание должно быть уде­лено нарастанию посттравматического оте­ка голени для того, чтобы не пропустить на­чало развития компартмент-синдрома. Я о нем скажу ниже. Уже при поступлении боль­ного должны быть выявлены и зафиксирова­ны в истории болезни нарушения кровооб­ращения и иннервации (чаще повреждения малоберцового нерва).

Нередко причиной воспалительных изме­нений вокруг спицы для вытяжения являются ее недостаточное натяжение и отсутствие фиксации в местах входа и выхода. Внима­тельное отношение к этому этапу проведе­ния скелетного вытяжения практически га­рантирует больному возможность избежать подобных осложнений. В среднем срок ске­летного вытяжения 24 дня. За этот срок боль­ному удается оторвать ногу (без груза!) от шины, что наряду с рентгенологическими данными свидетельствует о формировании первичной (иммобилизационной) мозоли. Дальнейшее лечение зависит от характера перелома: нестабильные переломы (винто­образные и длиннокосые, с крупным треу­гольным клином) требуют наложения высо­кой гипсовой повязки на срок до сращения перелома. При переломах типа A3, С2 и СЗ может быть применен функциональный ме­тод лечения.

Опасения некоторых травматологов в от­ношении отрицательного влияния длитель­ной иммобилизации гипсовой повязкой на функцию суставов резко преувеличены. Даже длительная иммобилизация высокой повяз­кой обычно не приводит к тугоподвижности неповрежденный коленный и голеностопный суставы. В то же время, необходимо макси­мально избегать такой иммобилизации в слу­чаях, когда выявляется любая травма колен­ного сустава (гемартроз).

Во многом сложившееся в последнее вре­мя отрицательное отношение к консерватив­ному методу связано с утратой необходимых навыков при лечении этими методами. Пока­жу это на одном примере. Ю. П. Колесников с соавт. [4] изучили результаты консервативно­го лечения 96 больных с закрытыми диафизарными переломами голени. У 15 больных была применена одномоментная репозицияс наложением гипсовой повязки, а 81 — ле­чился при помощи скелетного вытяжения.

Отличные и хорошие результаты были по­лучены в 64%, удовлетворительные — в 30% и неудовлетворительные — в 6% наблюдений. А вот какие ошибки и осложнения в процес­се лечения выявили авторы: низкую эффек­тивность репозиции скелетным вытяжением из-за нарушений техники, оставшееся рота­ционное смещение, неумение устранить уг­ловые смещения; в процессе лечения в 16,4% случаев было не диагностировано вторич­ное смещение отломков, выявлены дефекты в технике наложения гипсовых повязок; нео­боснованно рано прекращалось скелетное вытяжение и другие ошибки.

Авторы у 29,8% больных нашли длительно существующие контрактуры суставов, а у 28,8% — позднее или неполноценное восста­новление функции поврежденной конечнос­ти. Ю. П. Колесников с соавт. делают вывод о том, что консервативные методы лечения не обеспечивают необходимого качества лече­ния и требуют усовершенствования. Такой вывод мне кажется излишне категоричным. Подобные результаты во многом определя­ются, во-первых, тем, что современный трав­матолог утрачивает необходимые навыки из-за возможности перейти на другой, для него менее трудоемкий, оперативный метод лече­ния, а во-вторых, ошибками в выборе показа­ний к консервативному методу лечения.

Остановимся на показаниях к консерва­тивному методу лечения при изолированных закрытых переломах голени. Я бы их сфор­мулировал следующим образом: стабильные переломы с удавшейся одномоментной или постепенной репозицией; нестабильные пе­реломы с незначительным смещением кост­ных фрагментов. В остальных случаях целе­сообразно применять оперативное лечение перелома.

В последнее время появляются сообщения о том, что плохо поддаются консервативному лечению внесуставные метадиафизарные пе­реломы в верхней трети голени. А. В. Скоро-глядов с соавт. [1] изучили результаты кон­сервативного лечения таких переломов у 52 больных в нашей клинике и выявили не-сросшиеся переломы у 10 и неправильно сросшиеся переломы у 5 из них. Авторы ви­дят причину таких неблагоприятных исходов

в биомеханических особенностях переломов такой локализации.

Было проведено измерение смещающих сил, воздействующих на костные фрагмен­ты, фиксированные в аппарате Илизарова при помощи пружинных весов. Измерения при нагрузке подтвердили, что при перело­мах голени на этом уровне возникает про­грессирующее увеличение углового смеще­ния от нижней трети голени по направлению к проксимальному метафизу. Была доказана необходимость создания высокоэффектив­ной защиты этим смещающим усилиям, ко­торая противодействовала бы нарастающе­му угловому смещению отломков.

А. В. Скороглядов с соавт. считают, что луч­шим методом лечения таких переломов явля­ется чрескостный остеосинтез с особой рас­становкой отдельных элементов аппарата. Очень важным выводом из их работы следует считать, что АНФ следует применять при пе­реломах такой локализации вне зависимости от степени смещения фрагментов, в т. ч. и при переломах без смещения или с хорошей ре­позицией отломков. Alt et al. [113] анализиро­вали опыт лечения 54 переломов голени в верхней трети и пришли к выводу о том, что это «особые переломы, требующие костной пластики из-за частых нарушений сращения».

По данным Bono et al. [124], внесуставные переломы большеберцовой кости в верхней трети составляют от 5 до 11% переломов ди-афиза голени. Лечение их более сложно, чем переломов, расположенных ниже, гораздо чаще наблюдаются сочетанные повреждения магистральных сосудов, компартмент-синдром. Консервативное лечение во многих слу­чаях заканчивается неправильным сращени­ем (особенно при интактной малоберцовой кости), с выраженной варусной деформаци­ей, поэтому авторы рекомендуют консерва­тивное лечение только при переломах без смещения или с минимальным смещением отломков без серьезных повреждений мяг­ких тканей.

Bono с соавт. считают, что наименее пока­зан при таких переломах остеосинтез плас­тинками из-за высокого процента инфекци­онных осложнений и несостоятельности фиксации. В то же время может быть реко­мендован комбинированный способ опера­ции: расположение пластинки по наружной поверхности кости в сочетании с наложени­ем стержневого аппарата наружной фикса­ции по внутренней ее поверхности. Аппарат­ный метод лечения показан при коротком проксимальном фрагменте и значительном повреждении мягких тканей.

По мнению авторов этой работы, приме­нение интрамедуллярного остеосинтеза мо­жет сопровождаться неправильным сраще­нием с вальгусной деформацией голени, и потому этот метод может быть применен только в тех случаях, когда длина прокси­мального отломка не менее 5-6 см. В этих случаях вход в портал должен располагаться максимально проксимально и кнаружи от связки, а блокирующие винты должны прово­диться так, чтобы устранить вальгирование. В заключение авторы пишут, что такие пере­ломы требуют определенного алгоритма действий, который должен определяться тя­жестью повреждений мягких тканей, степе­нью стабильности плоскостей излома и дли­ной проксимального костного фрагмента.

Оперативное лечение закрытых переломов голени

Все существующие способы остеосинтеза — интрамедуллярный, накостный, аппаратами наружной фиксации и комбинированные спо­собы фиксации — находят свое применение при переломах этой локализации. Хочу ко­ротко вспомнить исторические этапы опера­тивного лечения переломов голени. Начну с интрамедуллярного остеосинтеза.

Наша клиника, как и вся отечественная травматология, прошла несколько периодов в применении интрамедуллярного остеосин­теза большеберцовой кости: от репозицион-ного, с обязательной дополнительной внеш­ней иммобилизацией гипсовой повязкой, до современного биологического блокирующе­го остеосинтеза UTN.

Сложная конфигурация костно-мозгового канала и отсутствие сплошной полости [34] этой кости делали невозможным прочную фиксацию перелома на всех уровнях, кроме истмального. Отсутствие возможности опе­рационного рентгенологического контроля в процессе остеосинтеза и применение пря­мых ригидных стержней в 1960-1970 годы за­ставляли нас прибегать к открытому ретроградному методу введения стержней. Боль­шинство из ныне читающих эти строки не очень представляют себе такую методику фиксации.

Следующим этапом был открытый пря­мой остеосинтез стержнями ЦИТО, Охотского-Суваляна, Zimmer и др. Это был уже заметный шаг вперед в сравнении с ретро­градным способом. Но и эти способы фикса­ции обеспечивали стабильность только при переломах на уровне средней трети костной трубки и также часто требовали наложения гипсовой повязки. При переломах в верхней трети часто происходило фиксированное смещение проксимального фрагмента кпе­реди, а при переломах в нижней и на грани­це средней и нижней третей большеберцо­вой кости непреодолимым препятствием оставалась ротационная подвижность дистального костного фрагмента.

Поэтому при переломах в нижней трети голени использовали такие способы остео­синтеза, как фиксацию двумя стержнями Бог­данова, вводимыми по принципу Раша «вазы с цветами», применяли (без выраженного эф­фекта) различные способы искусственного сужения канала дистального фрагмента, бло­кирование плоским титановым стержнем по «ярославской» методике.

В те годы мы считали необходимым доби­ваться максимально ригидной фиксации пере­лома и для этой цели применялись максималь­ные по диаметру стержни, требовавшие рассверливания канала соответственно диа­метру имевшихся стержней. Работы В. П. Охот­ского, А. Г. Суваляна (они были сотрудниками нашей кафедры в то время), казалось бы, под­тверждали правильность такого подхода. Уже в конце 1970-х годов в клинике начал приме­няться и закрытый интрамедуллярный остео­синтез [12, 13]. Показываю результаты такого остеосинтеза стержнем на рис. 4.3.

Наша клиника была одной из первых в стране, которая начала широко применять открытый остеосинтез косых и винтообраз­ных переломов одним или двумя винтами без пластинок. Уже к 1963 г. было выполнено около 150 подобных операций (СО. Португа-лов, О. С. Бродский). Анатомическая репози­ция перелома, нейтрализация смещающих усилий винтом и дополнительная иммобили­зация высокой гипсовой повязкой обеспечили прямое сращение у подавляющего боль­шинства наших больных.

Перечисленные трудности, при выполне­нии интрамедуллярного остеосинтеза того времени, обусловили приоритет открытого накостного остеосинтеза при помощи плас­тинок Лена, Каплана-Антонова, лапчатых пластинок Полякова и др.

Это был уже следующий период развития остеосинтеза диафизарного перелома голе­ни. Он совпал с внедрением в практику тех­нологий AO/ASIF и на долгие годы стал веду­щим методом оперативного лечения таких переломов.

Появились новые компрессионные плас­тинки (DCP), фиксация которыми позволяла исключить необходимость дополнительной иммобилизации перелома. Но с накоплением опыта появлялась и неудовлетворенность исходами таких операций. Выросло число ин­фекционных осложнений и несросшихся пе­реломов, заметно удлинились сроки консо­лидации, резко возросло число рефрактур после удаления пластинок, часто фиксирова­лись явления выраженного металлоза и на­рушений кровообращения в кортикальном слое под пластинкой.

Сегодня ситуация изменилась кардиналь­но. Эти изменения коснулись как основопо­лагающих концепций биологии кости в усло­виях перелома, так и принципов внутреннего остеосинтеза. На первый план вышли спосо­бы лечения с минимальным повреждением тканей, окружающих кость, отказ от необходимой ранее межфрагментарной компрес­сии, допустимость (и даже необходимость!) определенной подвижности фрагментов по­сле остеосинтеза, требование соблюдения баланса между стабильностью фиксации и нарушением кровообращения самой кости и мягких тканей вокруг нее.

Надо признать, что некоторые прогрес­сивно мыслящие специалисты уже много де­сятилетий назад интуитивно применяли, пусть примитивные, но все же биологические методы фиксации. Прекрасно помню, как в 1959 г. в Мытищинской больнице (я только начинал тогда свою врачебную работу) руко­водитель хирургического отделения Е. Н. Ос­трогорский произвел открытый остеосинтез перелома шейки плеча с большим смещени­ем отломков, путем создания вколоченного перелома без какой-либо дополнительной фиксации. Наверное, читатель сейчас улыба­ется, но ведь это было тогда, когда практиче­ски оперативный метод лечения переломов в нашей стране еще не существовал!

Таким образом, мы подошли к современ­ным методам оперативного лечения закры­тых переломов голени. Начнем с интраме­дуллярного остеосинтеза.