Измерение длины конечностей при переломах

Измеряя длину конечностей, можно установить укорочение или удлинение всей конечности или отдельных ее сегментов. Измерения позволяют также выявить те или иные компенсаторные приспособления, возникающие в результате укорочения (удлинения) конечности. Различают следующие виды укорочений (удлинений).

Истинное, или анатомическое, укорочение (удлинение) конечности. В норме анатомическая длина верхней конечности складывается из суммы длины плеча и длины предплечья, нижней конечности — из суммы длины бедра и длины голени. Истинное (анатомическое) укорочение (удлинение) выявляется при посегментном сравнительном измерении какой-нибудь кости (плечевой, бедренной и т.д.). Оно наблюдается при неправильно сросшихся переломах, особенно в случае смещения по длине или под углом, а также при заболеваниях эпифизарного хряща с последующим нарушением роста кости в длину.

Может быть, укорочение при угнетении эпифизарного хряща, например, вызванном травмой его, или удлинение сегмента в результате повышенной функции эпифизарной зоны роста вследствие раздражения ее, в частности, ирритативными очагами туберкулезного происхождения, расположенными вблизи эпифизов костей. Последнее является одним из ранних признаков костно-суставного туберкулеза. При последствиях полиомиелита, акушерских параличах верхней конечности отмечается отставание в росте конечности, се укорочение.

Относительное, или дислокационное, укорочение (удлинение) конечности отмечается при смещении суставных концов и нарушении взаимоотношения между суставными поверхностями (вывих бедра, предплечья). При сравнительном посегментном измерении разницы в длине соответствующих костей не обнаруживают. Примером относительного (дислокационного) укорочения может служить укорочение ноги при вывихе бедра кверху (кпереди или кзади), при котором, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей, определяется укорочение конечности на стороне вывиха.

Кажущееся, или проекционное, укорочение конечности. Анатомического укорочения отдельных сегментов нет. Укорочение конечности наступает за счет фиксированной патологической установки в одном или нескольких суставах или позвоночном столбе (например, сколиоз поясничного отдела с перекосом таза) вследствие перенесенной травмы или заболевания. Проекционным это укорочение называется потому, что сумма проекций отдельных сегментов на горизонтальную плоскость меньше их общей анатомической длины. Примером такого укорочения, в частности, является сгибательная установка конечности в коленном суставе вследствие анкилоза.

Суммарное, или клиническое (функциональное), укорочение конечности состоит из двух или всех трех видов укорочения. Определяется оно, путем подкладывания под стопу укороченной ноги в положении больного стоя разной толщины специальных дощечек до тех пор, пока таз не займет обычное в норме положение: средняя линия тела человека должна быть перпендикулярной горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости таза. Высоту подложенных под стопу дощечек замеряют сантиметровой лентой и определяют суммарное, или функциональное, укорочение.

При определении длины конечности измерения должны быть сравнительными, с последовательным измерением больной и здоровой конечностей или сегментов. При этом конечности устанавливают в симметричном положении. Это правило необходимо соблюдать особенно строго при вынужденных установках конечностей в согнутом положении, например, в случае применения метода постоянного скелетного вытяжения при переломах длинных трубчатых костей или при ограничении подвижности в суставе. Обращают также внимание на одинаковое горизонтальное положение надплечий при измерении длины верхней конечности или на то, чтобы таз не был перекошен при измерении всей длины и отдельных сегментов нижней конечности. Линия, соединяющая передние верхние ости таза, должна быть перпендикулярной средней линии тела человека.

Все точки, от которых производят отсчет длины конечности или окружности сегмента, должны тщательно документироваться в истории болезни.

Для измерения длины верхней или нижней конечности используют естественные костные выступы, хорошо видимые на глаз и легко определяющиеся при пальпации. Для верхней конечности такими точками являются акромион (acromion), локтевой отросток (olecranon) и шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae).

Для измерения нижней конечности такими опознавательными костными выступами служат верхняя передняя ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной кости (trochanter major), головка малоберцовой кости (caput fibulae), верхушка надколенника или суставная щель коленного сустава и медиальная или латеральная лодыжка (malleolus medialis et lateralis).

Измеряют длину конечности сантиметровой лентой в положении полного разгибания. Длину верхней конечности определяют от акромиона до шиловидного отростка локтевой кости. Длину плеча измеряют от акромиона до вершины локтевого отростка, предплечья — от вершины локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длину нижней конечности измеряют от верхней передней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, длину бедра — от большого вертела до суставной щели колейного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до края наружной или внутренней лодыжки.

При двойных вертикальных переломах таза с нарушением переднего и заднего полуколец и смещением половины таза в краниальном направлении величину этого смещения определяют разницей, полученной при измерении расстояния от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей таза здоровой и больной сторон.

Кроме измерения длины конечностей измеряют окружность того или иного сегмента (сустава). При этом отмечают уровень, на котором произведено измерение окружности (нижняя, средняя, верхняя треть сегмента), расстояние от места измерения окружности до ближайшего костного выступа (верхнего или нижнего полюса надколенника, локтевого отростка, передней верхней подвздошной ости и др.) и производят эти измерения на симметричных уровнях обеих конечностей. Повторные измерения окружности позволяют следить за развитием и распространением инфекции, нарастанием отека, гематомы, увеличением или уменьшением выпота в суставе (коленном или локтевом), появлением атрофии и т.д.

Применяют также специальные измерения с помощью простейших приборов (стопомер Фридланда, измерение длины ног с помощью специальных подставок, маркированных дощечек разной толщины и др.). Специальными методами измеряют искривления позвоночного столба, супинацию или пронацию стоп, величину их сводов и др. Сравнительные данные измерения больной и здоровой конечностей в совокупности с другими клиническими данными являются важным фактором диагностики и определения плана лечения больного.

Для правильного измерения длины конечностей необходимо соблю­дение следующих условий: а) измерение должно быть сравнительным (измеряется одновременно здоровая и больная конечности); б) опозна­вательными точками для измерения служат костные выступы; в) при измерении необходимо пользоваться симметричными костными высту­пами.

Длина конечностей определяется сопоставлением симметричных опознавательных точек на глаз и с помощью простейших измерительных приборов.

Опознавательные точки. Общепринятыми точками, от ко­торых проводится измерение, служат наиболее доступные ощупыванию-костные выступы. На руке такими выступами являются лопаточный от­росток (ргос- acromialis), локтевой отросток (proc. olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (ргос. styloideus radii, proc. styloidcus ulnae). Опознавательными пунктами для измерения ноги слу­жат передняя верхняя ость подвздошной кости (spina ilii ventralis sup.), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра или головка малой берцовой кости (capitulum fibulae). При по­рочной установке стопы опознавательным пунктом является ее дистальная опорная поверхность (головки плюсневых костей при конской стопе и пяточный бугор при пяточной стопе).

Если характер деформации не позволяет пользоваться обычными опознавательными точками, приходится прибегать к другим легко ощу­пываемым пунктам. Важно, однако, постоянно придерживаться правила симметрии как в расположении конечностей, так и в отношении точек, от которых проводится измерение длины.

Предварительный этап измерения — исследование оси конечности. Измерение длины рук и ног сопоставлением. Укорочение конечности, особенно нижней, свыше 2—3 см обнаруживается при сравнительно беглом осмотре. Оно сопровождается появлением при храмывагощей походки. При осмотре можно заметить также изменение объема конечности— припухлость, атрофию.

Точные изменения длины конечностей определяются путем сопостав­ления и сравнительного осмотра симметричных точек, видимых или лег­ко доступных ощупыванию.

Измерение длины ноги при сопоставлении симметричных точек про­водится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек (рис. 63), вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза). Исследуется больной в положении лежа.

При определении укорочения у детей в возрасте до трех лет метод сопоставления является особенно цен­ным, так как измерение, связанное с прощупыванием у них костных выступов, может оказаться затрудни­тельным. Длина бедра определяется у детей путем сравнения высоты колен при согнутых тазобедренных и коленных суставах (рис. 64), длина голени—тем же приемом, с той лишь разницей, что стопы ребенка упи­раются в поверхность стола, на котором он лежит (рис. 65).

Рис. 63. Определение укорочения ноги сопоставлением высоты стояния коленных чашек и лодыжек при разогнутых ногах.

Ценно определение длины ножек у ребенка при согнутых под пря­мым углом тазобедренных суставах и разогнутых коленных; укорочение ножки делается хорошо заметным при сопоставлении высоты стояния пяток (рис. 66). Такой прием дает возможность определить не только укорочение одной из ножек, но и прочность упора головки бедренной кости в вертлужную впадину. При подвывихе в тазобедренном суставе

Рис. 64. Определение укорочения бед­ра у ребенка сравнением высоты стоя­ния колен.

Ноги согнуты в тазобедрен­ных и коленных суставах и фиксиро­ваны в этом положении руками вра­ча. В данном случае осмотр обнару­живает укорочение левого бедра.

Рис. 65.Определение укорочения го­лени у ребенка сравнением высоты стояния колен. Ноги согнуты в тазо­бедренных и коленных суставах, сто­пы упираются в поверхность стола; в этом положении ножки ребенка фиксированы руками врача. Левая голень укорочена.

приданне ножкам ребенка такого положения напрягает сгибатели бедра (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы), и головка лишенная прочного упора, смещается тягою мышц. Эти же приемы можно использовать и при определении укорочения у взрослых. Таким способом удается обнаружить незначительное (меньше 1 см) укорочение. При исследовании длины ног методом сопоставления следует проверить,правильно ли располагается таз.

Длина рук устанавливается по уровню кончиков третьих пальцев вытянутых «пошвам» рук. Длина плеча определяется осмотром сзади

Рис. 66. Определение длины ног и упора головки бед­ра в вертлужнуювпадину.

при согнутых под прямым углом предплечь­ях (рис.67). Разница в длине предплечий очень хорошо обнаруживается, если устано­вить оба локтя исследуемого на стол, при­ложив предплечья друг к другу ладонными поверхностями (рис. 68); сравнивают длину предплечий по шиловидным отросткам лок­тевой кости и по кончикам пальцев.

Результаты исследования методом сопо­ставления проверяются и уточняются при помощи измерительных приборов простей­шей конструкции: измерительной сантиметровой ленты, деревянных дощечек для определения длины конеч­ности.

Измерение длины руки ног сантиметровой лентой. Измерение позволяет закрепить данные первоначального осмотра и ощупывания в цифровых показателях, сравнить их с результатами последующих наблюдений. Поэтому необходимо соблюдать известную

Рис. 67. Определение укорочения дли­ны плеч сравнительным осмотром сза­ди при согнутых под прямым углом локтях.

Рис. 68. Определение длины предпле­чий сравнительным осмотром.

точность и единообразие при измерении, без чего метод утрачивает свое значение. Одно из главных условий—правильное положение боль­ного.

При неограниченной свободе движений во всех суставах как нижней так и верхней конечности следует придать больной и здоровой конечно­стям симметричную установку. Для ног такой установкой служит поло­жение, параллельное длинной оси тела, которое они занимают при сво­бодном вертикальном положении туловища (нейтральное положение). Уложив больного, необходимо проследить за правильным положением

Рис. 69. Измерение сантиметровой лентой смещения от мечевидного от­ростка до передних верхних остей подвздошных костей при переломе таза.

Рис. 70. Измерение длины ноги от передне- верхней ости нодвздошной кости до внутрен­ней лодыжки.

его таза, которое определяется по стоянию передних верхних остей под­вздошной кости. Передние верхние ости подвздошной кости должны, во-первых, располагаться на линии, перпендикулярной длинной оси тела, и, во-вторых, находится на одном и том же уровне от плоскости стола, на котором лежит исследуемый. Перекашивание таза в ту или в другую сторону неизбежно связано с приведением одной из ног или с поворотом ног кнаружи либо кнутри, а следовательно, и с изменением их относи­тельной длины.

При измерении длины руки располагаются параллельно туловищу «по швам»; правильность стояния плечевого пояса определяется одина­ковым уровнем стояния нижних углов или акромиальных отростков ло­патки.Техника измерения сантиметровой лентой проста: ленту укладывают с достаточным натяжением, но без провисания на измеряемую конеч­ность от одного костного выступа до другого. У больных, склонных к потливости, удобно покрыть сантиметровую ленту пудрой с тем, чтобы она скользила по коже, не задерживаясь.

Величина смещений крыльев таза (при комбинированных переломах тазового кольца и др.) определяется по отстоянию передних верхних остей подвздошных костей от средней линии тела или — более точно —по расстоянию от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей таза спереди (рис. 69) и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (при вывихах подвздошной кости в

Рис. 71.Измерение длины бедра от большого вертела до суставной щели колена снаружи.

крестцово-подвздошном сочленении). Длина ноги измеряется расстоянием от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Если измерение до внутренней лодыжки вследствие особенностей деформации невозможно, то пользуются в таких случаях наружной лодыжкой. Расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней или наружной лодыжки называется суммарной, или клини­ческой, длиной ноги.

Длина бедра может быть измерена от вершины большого вертела до суставной щели коленного су­става длина голени — от су­ставной щели до края наруж­ной лодыжки (рис.70-72).

Расстояние от большого вертела до суставной щели коленного су­става называется истинной длиной бедра, от суставной щели до наруж­ной лодыжки — истинной длиной голени.

Ширина надплечья измеряется от акромиона до края вырезки руко­ятки грудины (acromion—jugulum sterni). Одностороннее изменение ширины надплечья имеет значение при деформациях грудной клетки, при переломах и вывихах ключицы. Длина ключицы измеряется от грудино-ключичного до ключично-акромиального сочленения.

Длина руки измеряется расстоянием от вершины processus acromialis до шиловидного отростка лучевой кости (processus styloideus radii) или до конца третьего пальца; длина плеча—от processus acromialis до локтевого отростка; длина предплечья—от локтевого отростка до processus styloideus ulnae (рис. 73 — 75).

При документации полученных данных всегда должны отмечаться пункты,от которых проводилось измерение, например:

длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.) — 96 см

« левой « « « « — 92 см

Эти измерения при свободной подвижности суставов не требуют особых

Рис. 72. Измерение длины голени от суставной щели колена до на­ружной лодыжки.

технических приемов, при фиксированных в согнутом положении суставах приемы усложняются.

При искусственном удер­жания конечности, имеющей свободную подвижность во всех суставах, в вынужденном положении сравнительное измерение проводят, установив здоровую ногу (руку) ис­следуемого в то же положение, в каком находится больная нога (рука). Необходимо следить за правильным положением таза больного или его плечевого пояса, как это описано выше (рис. 76). Указанное правило необходимо соблюдать при лечении переломов костей, вывихов и т. д. методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а также при лечении переломов внутрикостным проведени­ем гвоздя, когда ноге (руке) больного придается в послеоперационном периоде вынужденное положение.

Измерение длины при стойко вынужденной установке ноги, фиксиро­ванной в суставе анкилозом или контрактурой в согнутом положении, требует применения более сложных приемов. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются ограничением подвиж­ности в суставах, что создает известные трудности и заставляет при из­мерении длины конечности приспосабливаться к имеющимся условиям. Приспособление, однако, не должно идти в ущерб точности измерения.

Патологические процессы могут вызывать в костях и суставах стой­кие искривления, нарушения нормальной длины отдельных сегментов конечности и смещение суставных концов. При каждом из перечислен­ных патологических состояний возникает свой особый вид укорочения или удлинения пораженной конечности.

Рис. 73 Измерение длины руки от края акромиального отростка до конца третьего пальца.

Рис. 74. Измерение длины плеча открая акромиальпого отростка до локтево­го отростка.

Рис. 75. Измерение дли­ны предплечья от локте­вого отростка до шило­видного отростка локте­войкости.

Нередко наблюдается одновре­менно несколько видов изменения длины измеряемой конечности. В за­дачу измерения входит тогда определение величины каждого вида уко­рочения (удлинения) в отдельности, а также общего (суммарного) изменения длины конечности. Лечебные мероприятия, направленные к устранению изменений длины конечности, могут осуществляться

Рис. 76. Измерение длины ноги при вынужденном ее положении. Перелом левого бедра; скелетное вытяжение. Левая нога отведена и фиксирована в этом положении скелетным вытяжением. Для сравнительного измерения правая, здоровая, нога уложена в такое же положение.

по на­меченному плану лишь в том случае, если предварительное измерение позволит врачу предусмотреть, чего он может достигнуть в результате вмешательства. В противном случае лечение проводится вслепую, без ясного представления об исходе. Поэтому необходимо уметь дифферен­цировать истинное укорочение или удлинение от кажущегося и от сум­марного (клинического).

Определение этих понятий позволяет, кроме того уяснить способы, какими больной пользуется для компенсации дефектных установок, и наметить в ряде случаев пути терапии.