История болезни закрытый перелом хирургической шейки плеча

Автор: Troshina.I.A. • Апрель 1, 2019 • История болезни • 3,476 Слов (14 Страниц) • 2,803 Просмотры

Страница 1 из 14

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева»

Медицинский институт

Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., Альянов А.Л.

История болезни

Больная А.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Осложнения основного заболевания:-

Сопутствующие заболевания: –

Преподаватель: к.м.н., доцент Хомяков Н.В.

Куратор: студентка 5 курса 13 группы

Трошина И.А.

Орёл, 2019г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О- А

2. Пол – жен

3. Возраст – 58 лет

4. Семейное положение – замужем

5. Постоянное место жительства – Орловская область

6. Дата и время поступления в стационар – 12.03.2019 года. 11:30

7. Дата курации – 14.03.2019 год -19.03.2019 год

Жалобы

На момент поступления больная предъявляет жалобы на боль в правом плече, в области плечевого сустава умеренной интенсивности, невозможность полного сгибания и разгибания, поднимание руки выше горизонтального уровня из-за усиления боли. Деформацию и припухлость в верхней трети плеча.

На момент курации больная предъявляет жалобы на боль в области плечевого сустава, на вынужденное положение верхней правой конечности- рука приведена внутрь и согнута в локтевом суставе.

Жалобы со стороны других органов и систем: на головные боли, вызванные повышенным артериальным давлением, 175/95 мм. рт.ст.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 27.03.2019 года, когда утром по дороге в магазин, закружилась голова, и пациентка упала на землю; ударился отведенной правой рукой. Сразу почувствовала сильную боль в правом локтевом суставе, которая распространилась на плечо и через несколько минут появилась стойкая боль в плечевом суставе. Попытка разогнуть или отвести руку вызвала усиление боли. Позвонила родственникам, которые доставили её в Змеевскую ЦРБ. В связи с полученной травмой пациентка была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение, где находилась с 27.02.2019 по 5.03.2019 гг. с диагнозом: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Было проведено: осмотр, R-гр плечевого сустава в двух проекциях.

Проводилось лечение: спазмолитики, обезболивающие, инфузионная терапия, транспортная гипсовая иммобилизация.

5.03.2019 г. пациентка была выписана из хирургического отделения Змеёвской ЦРБ без ухудшения состояния. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях ООКБ.

5.03.2019г. была направлена в ООКБ на консультацию к травматологу для проведения оперативного лечения. В ООКБ проведено обследование: рентгенологическое исследование правого плечевого сустава: на R-грамме правого плечевого сустава – закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

12.03.2019г. в 12.00 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ООКБ для планового оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Больная родилась 8.02.1961 г. в Орел.

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с мужем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Травм в прошлом не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний не было.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

…

Доступно только на Essays.club

Источник

История болезни перелома шейки плечевой кости – это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация – больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына – 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (us objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название us objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние – нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента – вынужденное;
Выражение лица – спокойное;
Особенности строения тела – правильные.

Рост – 183 см.

Вес – 78 кг.

Показатели температуры тела – 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

us localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием us localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт – предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник

, . . , . ” ” . .

. ,

, , , , .

https://allbest.ru

, ,

– 60 ( – 25.07.1951)

–

– .

–

– 19.10.2016, 20:45

1) – .

2) – .

, , , .

19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

– IV , 2014 , – 2015 , 1986

: , . .

, , , , .

. : , , .

. , , . , , , ; , ; – .

– : , . (, ) , , , .

: , , – 18 . , , 1,5 , , .

: , , ; , .

3 . ; – /11 3 . – 6 . .

.	5	—-
–	/1	—-
/11	/11
/111	/111
1	1
1	1

, .

: .

–

, , , .

1,5 V , .

– 1 ;

– 0,5 . – ;

– III ;

– ;

– 2 . ;

– IV .

= 4+8=12 .

. 5 .

5 , , . 74 .

, , , .

74 ; .

; .

130/80 . . .

. , ; , ; , ; ; .

, , , . ; ; .

: , ; , ; – .

, 3 ., , .

, .

– 3 . .

, , , . .

L. medioclavicularis – 13 .

L. na – 11 .

– 9 .

, , , .

. 1 1 linea costoarticularis sinistra 5 . 7 . .

. . . . , , – , . , . .

, . , . . , , . ; . .

: , . , .

: ( ) , , , ; – : ; .

: , , . : – 90, – 45, 90; : – 150; : –

60 , – 60, – 25, – 30; : – 180, – – 90, – 80; : – 140 , – 40 , – 30 , – 40 , – 30 ; : – 140 , – 25 , – 45; : – 20, – 30

: – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 . – 88 : – 46 , – 42 . – 88 : – 46 , – 42

: .

7.us localis

. , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , , .

(20.10.2016):

Hb – 130 /

– 3,68 /

– 0,9

– 9 /

– 20 /

– 4 %

– 60 %

– 20 %

– 5%

: .

(20.10.2016):

– –

– 1015

–

– 2 – 3

: .

(20.10.2016):

– 71 /

– 17 /

– 2,4

– 61 /

– 0,30 /

– 0,32 /

– 4 /

Na – 141 /

Cl – 105 /

– 4,8 /

: .

(19.10.2016) – .

(20.10.2016):

– , , .

(19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– , , , .

– 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

– – IV , 2014 , – 2015 , 1986

: , . .

: – : , .

– . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , . .

– .

1) , :

2) . . , – . : , – .

3) , , , . . .

4) . , , . . , ; . , – , .

5) , ( , ), , , , , ;

6) – , , . R- , , , , , , .

– .

– (19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– : , , , .

– .

10.

: , : , , , – 90, 40 – 45, 8 – 10 . , , , ;

( , .), . , , , . . . , , . . , (, .), , , ( , .). . , . (, .) . : sulcus bicipitalis lateralis sulcus cibitalis lateralis. brachialis brachioradialis , , , . , , , . . . . . . — . . , — , , . . -, , , . .

. . — . . , . . , . . , . .

. , 1,5 — 2 . . . . , 6 . : 1) (, , .); 2) ; 3) ; 4) ; 5) . . , 1 — 1,5 . 3 — 4 , –6 –7 . 4–6 , — 6 — 1 . 1 .

, , 6 — 9 . . , — , . . . , , . sulcus bicipitalis lateralis . . , . , . , , , . : , . , 1 . , , 1 . .

. . 5 — 6 , . . 1 — 1,5 , , . . , , . 2 . . . — . . 0,5 — 1 . . . . ( ) . . . . . . . . . , .

: 40 1% , ; , , . 90, , 40 – 45. , . .

1) ;

2) 15;

3) :

Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

11.

29.10.2016 – . : , , . -, , , . . , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15;

31.10.2016 – , .

: , , . -, , , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15, .

12.

19.10.2016, 20:45, , , , .

, – 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

: – . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , . .

(19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– : – 40 1% . , . .

;

15;

Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

1) ;

2) , ;

3) – , ;

4) 2 ;

5) 1 .

– , .

1) . . ., . .., . . .;

2) . . .

Allbest.ru

; ; II , . . .
[20,3 K], 23.03.2009
, , . : .
[18,5 K], 23.03.2009
. . . . . . .
[14,1 K], 23.03.2009
, . . – . .
[18,0 K], 22.05.2012
, . : . , .
[14,3 K], 23.03.2009
, . . – . .
[25,2 K], 30.05.2014
0.5 1. 1 150 . .
[21,0 K], 03.05.2009

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

Источник

Женщина, 78 лет Ds:закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением.Месяц назад выписана из больницы для продолжения консервативного лечения.Врекомендациях так же Рентген-контроль через 4 недели.Вот она приходит шоб узреть динамику.

Как правильно описать этот кошмар?

Заранее спасибо.

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012425.jpg?itok=dDZu0-rr

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012426.jpg?itok=D_r3Mw8A

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012427.jpg?itok=UQR63GUc

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012428.jpg?itok=Bk5D_mp9

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012429.jpg?itok=QDPNZaQf

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012430.jpg?itok=c84vCpKH

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16255/16112012431.jpg?itok=4TBgp4Ky

Сб, 17/11/2012 – 03:05

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 2 месяцев назад

Зарегистрирован: 06.01.2010 – 12:31

Публикации: 3523

Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков, ротацией головки плеча, не исключается формирование ложного сустава. Захождение отломков до ~2 см, без боковой проекции судить о величине смещения невозможно. Консультация травматолога.

Чтоб правильно описать, нужно 2 проекции. Такое впечатление, что про трансторакальный снимок плечевого сустава и верхней трети плеча (через здоровое плечо, а не аксиально), мало кто знает…

Почему одна проекция? Технически боковой выполняется без сложностей, и больную руку не трогают. Стоя, лежа – как угодно. Режим съёмки как на грудной отдел позвоночника.

Сб, 17/11/2012 – 06:24

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 1 неделя назад

Зарегистрирован: 17.01.2012 – 08:49

Публикации: 285

а в чем вопрос то? консолидация костных отломков не полная, имеется диастаз, с дислакацией или захождением тела плечовой кости. надо на операцию с металлоконструкцией

Сб, 17/11/2012 – 11:36

Не на сайте

Был на сайте: 1 неделя 1 день назад

Зарегистрирован: 22.01.2009 – 19:16

Публикации: 1056

Для правильного описания во-первых, необходима вторая проекция. Во-вторых – никакого кошмара здесь впомине нет.

Сб, 17/11/2012 – 12:30

Не на сайте

Был на сайте: 3 часа 6 минут назад

Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16

Публикации: 14818

Попытайтесь, как-нибудь так. Конечно, без кодов (цифр и букв).

Андрей Юрьевич

Сб, 17/11/2012 – 13:59

Не на сайте

Был на сайте: 5 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 08.11.2011 – 11:00

Публикации: 187

Неконсолидированный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со значительным смещением.

В 78 лет такой перелом уже и не срастется. Остается надеятся на образование ложного сустава или анкилоз. И операцию в 78 лет, думаю, неспроста делать не стали…

None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free

Сб, 17/11/2012 – 14:46

Не на сайте

Был на сайте: 6 лет 8 месяцев назад

Зарегистрирован: 10.04.2012 – 18:02

Публикации: 16

Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением

Eugenn

Сб, 17/11/2012 – 15:06

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 2 месяцев назад

Зарегистрирован: 06.01.2010 – 12:31

Публикации: 3523

“…В 78 лет такой перелом уже и не срастется. Остается надеятся на образование ложного сустава или анкилоз…”

Дмитрию Брысковскому:

а) в чем принципиальная разница прогноза консолидации в 28 и 78 лет, если есть такое захождение и смещение?

б) на анкилоз чего остается надеяться? Ложный сустав уже формируется: замыкательные пластинки уплотнены.

Автору:

При отсутствии противопоказаний оперировать надо, несомненно; другое дело – каковы возможности медучреждений города.

Втр, 20/11/2012 – 16:04

Не на сайте

Был на сайте: 1 неделя 1 день назад

Зарегистрирован: 22.01.2009 – 19:16

Публикации: 1056

Никаких операций не нужно, учитывая соотношение: возможный вред/польза. Объём движений в суставе будет вполне приемлимым.

Это не тазобедренный сустав, в отношении которого может быть выбрана более агрессивная тактика.

Втр, 20/11/2012 – 16:18

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 2 месяцев назад

Зарегистрирован: 06.01.2010 – 12:31

Публикации: 3523

Сб, 24/11/2012 – 16:21

#10

Не на сайте

Был на сайте: 5 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 08.11.2011 – 11:00

Публикации: 187

Вопрос:

а) в чем принципиальная разница прогноза консолидации в 28 и 78 лет, если есть такое захождение и смещение?

Ответ:

У ребенка бы сросся за счет параоссальной мозоли, был свидетелем ещё более сложных случаев. В 28 лет срастется вряд ли. Допустима консолидация в 28, если мышечная масса вокруг плечевого сустава значительная (соответственно кровоснабжение тканей).

Вопрос:

б) на анкилоз чего остается надеяться? Ложный сустав уже формируется: замыкательные пластинки уплотнены.

Ответ:

Согласен.

None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free

Сб, 24/11/2012 – 16:24

#11

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 2 месяцев назад

Зарегистрирован: 06.01.2010 – 12:31

Публикации: 3523

Пт, 30/11/2012 – 21:14

#12

Не на сайте

Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад

Зарегистрирован: 30.10.2012 – 01:21

Публикации: 6

Предположу тип А3 по АО (внесуставной монофокальный, невколоченный метафизарный).

Андрей Юрьевич, спс за “цветную” классификацию АО 🙂

ЛГ, а через лопатку “сфоткать” можно?

Источник