История болезни трансцервикальный перелом шейки бедра

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î.: ***

ÏÎË: æåí.

ÄÀÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß: 14.07.1947ã.(67 ëåò)

ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã.Òåéêîâî, óë. Íåðëüñêàÿ, ä. 27

ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ: ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 3ãð.

ÄÀÒÀ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈ: 06.10.14

ÄÀÒÀ ÂÛÏÈÑÊÈ: Ïî íàñòîÿùèé ìîìåíò

ÄÀÒÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 14.10.14

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Ëîæíûé ñóñòàâ â ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè.

ÆÀËÎÁÛ.

1. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÊÓÐÀÖÈÈ: Ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè.

2. ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈß: æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè äâèæåíèè íîãè è õîäüáå.

2. Àíàìíåç

14 íîÿáðÿ 2013 ãîäà óïàëà íà óëèöå íà ëåâûé áîê, óäàðèëàñü ëåâîé íîãîé îá àñôàëüò. Ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, îòìå÷àëà íåâîçìîæíîñòü ñòîÿíèÿ íà ëåâîé íîãå. Áûëà äîñòàâëåí áðèãàäîé “Ñêîðîé ïîìîùè” â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç “ïåðåëîì øåéêè áåäðà ñëåâà òðàíñöåðâèêàëüíûé”. Áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà, ïîñëå êîòîðîãî áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ çàêðûòîãî îñòåîñèíòåçà òðåõëîïàñòíûì ãâîçäåì è âèíòîì, à ÷åðåç 2 íåäåëè áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà äîìîé. Âîïðåêè ïðåäïèñàíèÿì âðà÷à áîëüíàÿ ñòàëà äàâàòü íàãðóçêó íà áîëüíóþ íîãó óæå ÷åðåç ïîëòîðà-äâà ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè, à â àïðåëå 2014 ãîäà ïðîèçîøëà òðàâìà â áûòó.  êîíöå ñåíòÿáðÿ 2014 ãîäà ñòàëà îòìå÷àòü äèñêîìôîðò è áîëè â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïðè äâèæåíèÿõ íîãè è íàãðóçêå íà íîãó, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàòèëàñü â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ãäå áûë äèàãíîñòèðîâàí íåñðîñøèéñÿ ïåðåëîì øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Ñîöèàëüíî-îïàñíûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãðóïïà êðîâè ïåðâàÿ, ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé. Ãåìîíòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà è äðóãèå àëëåðãåíû îòðèöàåò. Íå êóðèò, àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

3. Îáñëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ñêîëèîçà íåò, îñàíêà ñóòóëîâàòà.

t°C òåëà = 36,8°C.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòàÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà; òóðãîð íå èçìåí¸í. Ñûïåé, ñëåäîâ ðàñ÷¸ñîâ, ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèå íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ïàñòîçíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ÷èñòûå, ðîçîâûå.

Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, øåéíûå, ïîä/íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ëîêòåâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Âåðõíèå è íèæíèå êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïðîïîðöèîíàëüíû.

Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñîõðàí¸í.

Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Æàëîá ïî ñèñòåìå îðãàíîâ äûõàíèÿ íåò.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ = 16 â 1′. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, áåç äåôîðìàöèé; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Áîëåçíåííîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÑÑÑ íå ïðåäúÿâëÿåò.

Âèäèìûõ ïóëüñàöèé ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Öèàíîçà íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×ÑÑ = 80 â 1′. ÀÄ = 130/90 ìì.ðò. ñò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ñíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè ñåðäöà ñìåùåíû âëåâî íà 1 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé ðèòì 2õ òîíîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò, ðàçäâîåíèé è ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íå âûÿâëÿåòñÿ; àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÆÊÒ íå ïðåäúÿâëÿåò.

Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Âèäèìûõ âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Àñöèòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íå âûõîäèò; êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû íåò.

Îò¸êîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèçóðèè íåò.

Îðãàíû ÷óâñòâ.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëåíî.

Çðåíèå, âêóñ è ñëóõ íå èçìåíåíû.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Æàëîá íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè ëåâîé êîíå÷íîñòüþ â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ ñîõðàí¸í, áîëåçíåííîñòè íåò. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Âíåøíå ëåâàÿ êîíå÷íîñòü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áåç îñîáåííîñòåé, íàõîäèòñÿ â ïàññèâíîì ïîëîæåíèè. Ïàöèåíòêà ïîëüçóåòñÿ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü íå ìîæåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Æàëîáû îòñóòñòâóþò.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàíà. Íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû îòâå÷àåò ïóëíî. Ðå÷åâûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Çðèòåëüíûå ïîëÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

×óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà íå íàðóøåíà. Äåâèàöèé ÿçûêà íå âûÿâëåíî. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû. Ãëóáîêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû íå èçìåíåíû.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû æàëîá íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàöèè íå ïîääà¸òñÿ. Íîâîîáðàçîâàíèé íà øåå íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Æàëîáû íà ñäàâëåíèÿ èëè äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè íå ïðåäúÿâëÿåò. Ýêçîôòàëüì íå îïðåäåëÿåòñÿ.

4. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ;

2. ÎÀÌ;

3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Ðåíòãåí

Èíòåðïðåòàöèÿ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ:

1.ÎÀÊ:

Ýð-4,20*10^12

ÖÏ-1,05

Ëåéê-6*10^9

Ãåìîãëîáèí-148 ã/ë

Ýîçèíîôèëû-2%

Ëèì-35%

Ìîíîöèòû-4 ã/ë

ÑÎÝ-12 ìì/÷

Âûâîä: ïîâûøåííûé óðîâåíü ãåìîãëîáèíà.

2. ÎÀÌ:

Öâåò-æåëòûé

Ðåàêöèÿ-êèñëàÿ

Óä. Âåñ-1020

Ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ

Áåëîê- ñëåäû

Ñëèçü ++

Ëåéêîöèòû – 10-13 â ï.çð.

Ïëîñêèå ýïèò. êë.-2-4 â ï.çð.

Ýðèòðîöèòû åäèíè÷íûå

Âûâîä: ïðîòåèíóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ñàõàð-7,8 ììîëü/ë

Îáùèé áåëîê-75

Ìî÷åâèíà-7,0 ììîëü/ë

Îáùèé áèëèðóáèí-16,3 ììîëü/ë

ÀËÒ-16 Åä/ë

ÀÑÒ-19 Åä/ë

Êðåàòèíèí- 79 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí-4,5 ìêìîëü/ë

Âûâîä: íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå.

4. Ðåíòãåí.

5. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íåñðîñøèéñÿ òðàíñöåðâèêàëüíûé ïåðåëîì ëåâîãî áåäðà ñ îáðàçîâàíèåì ëîæíîãî ñóñòàâà.

Äàííûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà óìåðåííûå áîëè ïðè äâèæåíèè êîíå÷íîñòè è õîäüáå, îáúåêòèâíîì îñìîòðå, äàííûõ àíàìíåçà (ïåðåëîì øåéêè áåäðà îäíîëåòíåé äàâíîñòè, áåçóñïåøíîñòü îñòåîñèíòåçà ãâîçäåì è âèíòîì) è ïîäòâåðæäåí ðåíòãåíîëîãè÷åñêè.

6. Ëå÷åíèå

Îïåðàöèÿ (ïëàíîâàÿ).

Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðîòåçîì «Stryker».

Õîä îïåðàöèè: ïîä ÑÌÀ, áîêîâîé äîñòóï ê òàçîáåäðåííîìó ñóñòàâó. Ðåçåêöèÿ øåéêè, óäàëåíèå ãîëîâêè. Îáðàáîòêà âïàäèíû. Óñòàíîâêà òàçîâîãî êîìïîíåíòà ¹ 52 E, ôèêñàöèÿ âèíòîì, óñòàíîâëåí âêëàäûø E. Ïîäãîòîâêà êàíàëà áåäðà. Óñòàíîâêà áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ¹4. Ãîëîâêà 40 «+4». Âïðàâëåíèå. Òåñò íà âûâèõ. Ïîñëîéíîå óøèâàíèå ðàíû íà äðåíàæå. Éîä, ñïèðò, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà, ýëàñòè÷íûé áèíò.

Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, t=36,8C. Êîæà è ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ×Ä=16 â ìèí. ×ÑÑ=80 â ìèí., ðèòìè÷íûé. ÀÄ=130/90 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Äèçóðèè íåò.

 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì áåç îñîáåííîñòåé. Ïî äðåíàæó îêîëî 150 ìë êðîâè. Äðåíàæ îñòàâëåí. Øâû îñòàâëåíû. Òóàëåò. Ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà.

Ïðîãíîç: Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé – ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ õîðîøèé ýôôåêò è äëèòåëüíàÿ ðåìèññèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíà ïðîòåçà ÷åðåç 10 ëåò â ñâÿçè ñ âûðàáîòêîé åãî ðåñóðñà.

7. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ

ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïåðåëîì áåäðåííàÿ êîñòü

14.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áåñïîêîÿò óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ðàíû. Êîæà è ñëèçèñòûå óìåðåííî áëåäíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ìî÷èòñÿ äîñòàòî÷íî. T= 36.0C, ×ÑÑ=74 â 1′,×ÄÄ=18 â1′. ÀÄ= 120/80 ìì.ðò.ñò.

15.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè îïåðàöèè. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ò=36,2, ×ÑÑ=65â1′, ×ÄÄ=16â1′.

16.10.14. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. t=36,6Ñ, ×ÑÑ=78 â 1′, ×ÄÄ= 16â 1′, ÀÄ=100/60 ìì.ðò.ñò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Скачать историю болезни [8,63 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Кафедра травматологии и ортопедии и хирургии катастроф

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Исполнитель:

Преподаватель:

Москва 2008

Паспортные данные

ФИО – ,

Возраст – 51 год

Место проживания – г. Москва

Место работы – не работает, инвалид II группы

Дата поступления – 17.09.02

Жалобы при поступлении

Боль в области верхней трети левого бедра, усиливающаяся при попытке движения в левом тазобедренном суставе.

Anamnesis morbi

Травму получил 12.09.02 , упал с упором на область верхней трети левой бедренной кости. На месте получения травмы первая помощь оказана не была. Был госпитализирован бригадой СМП в ГКБ№. Проведено R- обследование, на основании чего поставлен диагноз – перелом шейки левой бедренной кости. Произведено лейкопластырное скелетное вытягивание.

По договоренности был госпитализирован в ГКБ № 67.

Anamnesisvitae

Перенесенные заболевания

С 1982 – эрозивный гастрит

с 1985 г – ИБС

1986,1997 – инфаркт миокарда

1994 – ЧМТ, ушиб головного мозга

с 2002 – сахарный диабет / инсулинозависимый, контролируемый диетой/

Аллергологический анамнезне отягощен.

Вредные привычки

Курение, употребление алкоголя отрицает.

Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 180 см. Вес – 78 кг. Температура тела – 36.7ºС

Кожа и слизистые оболочки

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тургор и эластичность кожи нормальные. Сыпи, пигментации, гематом, язв и т.д. нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены, ломкости и исчерченности нет.

Подкожная клетчатка

Степень развития нормальная, распределение равномерное. Отеков нет.

Лимфатическая система

Жалоб нет. Лимфатические узла не пальпируются. Кожа над их областью не изменена.

Мышечная система

Жалобы на некоторую болезненность в области верхней трети левого бедра при движении.

Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.

Костно-суставная система

Жалобы – см. жалобы при поступлении

Движения в левом тазобедренном и коленном суставах невозможны. Движения в остальных суставах без ограничений. Конфигурация их не изменена. Кожа над областью не изменена, без припухлости, отеков и гиперемии. Болезненности при пальпации нет.

Органы дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос, свободное .Боли в гортани нет, голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. Асимметрии грудной клетки нет. При дыхании обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Число дыхательных движений – 18 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется нормальное голосовое дыхание. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.

Система органов кровообращения

Жалоб нет. При осмотре области сердца изменений нет. Сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется., пальпаторно определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца несколько смещены влево. Границы абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

При аускультации – тоны ритмичные, шумы не выслушиваются.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 88 в мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.

А/Д (на правой и левой руках) – 125/85 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. При осмотре: язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный .Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Область правого подреберья без изменений. При пальпации печени – нижний край мягкий, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги.

Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.

Мочеполовая система

Жалоб нет. Дизурических явлений и болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Почки не пальпируются.

Первичные и вторичные половые признаки выражены.

Эндокринная система

Жалоб нет. Из анамнеза – сахарный диабет /инсулинозависимый, регулируемый диетой/.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Нервно-психический статус

Жалоб нет. Объективно: сознание ясное, интеллект высокий. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Состояние вегетативной нервной системы удовлетворительное, признаков лабильности нет. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.

Statuslocalis

На момент осмотра кожные покровы чистые, ссадин, гематом и признаков воспаления нет. В области левого тазобедренного сустава определяется умеренная болезненность при пальпации. Сосудистых и неврологических расстройств дистальнее уровня перелома нет.

Диагноз: закрытый вальгусный субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2.Б/х анализ крови

3. Анализ мочи

4.R-графия

5. ЭКГ

Результаты исследований:

1. Общий анализ крови

Hb – 150 г/л

Эритроциты – 4.5∙10¹²/л

ЦП – 0.99

Лейкоциты – 5.6·10º/л

Нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 63%

Лимфоциты – 24%

Моноциты – 6%

СОЭ – 15мм/ч

2. Биохимический анализ крови:

Общий белок – 8.8г/дл

Альбумин – 4.8г/дл

Билирубин общий – 0.6мг/дл

Билирубин прямой – 0.2мг/дл

ГГТ – 47ед/л

АлАТ – 20.3ед/л

АсАТ – 15.3 ед/л

Холинэстераза – 11341ед/л

Щелочная фосфотаза – 186ед/л

Глюкоза – 138мг/дл

3. Анализ мочи

Цвет – желтый

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1005

Реакция (рн) – 5

Белок – нет

Сахар – нет

Ацетон – нет

Плоские эпителиальные клетки – немного

Слизь – умеренное количество

Соли – нет

4. ЭКГ

Синусовый ритм. ЧСС – 70 в мин. ЭОС отклонена вправо. Неполная блокада ЛНПГ. Признаки перегрузки предсердий.

5. R-графия

Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.

Органы брюшной полости без патологий.

Левая нижняя конечность – вколоченный /вальгусный субкапитальный/ перелом шейки левой бедренной кости.

Диагноз – закрытый перелом шейки левой бедренной кости – поставлен на основании данных анамнеза, методов объективного и инструментального обследований. Рекомендовано хирургическое лечение (репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости).

Произведенные операции:

1. Скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости / 17.09.02/

2. Остеосинтез шейки левой бедренной кости /02.10.02/

Протокол операции

Остеосинтез шейки левого бедра DHS

После репозиции на операционном столе послойно обнажена подвертельная область левого бедра. Под контролем ЭОПа проведена направляющая спица с резьбовым кончиком. Измерителем определена длина винта. Тройной разверткой по спице сформирован канал для винта и втулки пластины. Введен винт 110 мм. При рентгенологическом контроле подтверждено правильное положение винта. Установлена пластина на 130º на 4-х винтах. Туалет раны. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Дневник наблюдений

14.10.02

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Рана заживает первичным натяжением.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС – 70 в мин. А/Д – 120/85 мм рт.ст.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.

Физиологические отправления в норме.

Активация на костылях.

16.10.02

Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.

Планируется проведение реабилитационных мероприятий – массаж.

18.10.02

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного и коленного суставов при нагрузке.

Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС – 70 в мин.А/Д – 120/80 мм рт.ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин.

Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Рекомендовано – ЛФК в бассейне.

Используемая литература:

1.Х.А.Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия»

Москва «Медицина» 1995

2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод

А.Р.Мареева.

Москва «Медицина» 1998

3.А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»

Москва «Феникс» 1998

Скачать историю болезни [8,63 Кб]   Информация о работе