История болезни ребенка с переломом обеих костей предплечья
Ðåçóëüòàòû àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêîé, ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà. Àíàëèç ïðåäîïåðàöèîííîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.11.1955 (58 ëåò).
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
4. Îáðàçîâàíèå: âûñøåå.
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
6. Ìåñòî ðàáîòû: Íåçàâèñèìàÿ êîëëåãèÿ àäâîêàòîâ Ïðèìîðñêîãî êðàÿ.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 21.04.14. 12:00
9. Äàòà êóðàöèè: 24.04.14
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Îñíîâíûå: èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Îñíîâíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.04.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû – ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü).
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò ¹1, ãäå áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ (ïåðåäíå-çàäíåé è áîêîâîé), áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000. Áîëüíîìó áûëî âûäàíî íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.
21.04.2014 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.  ñòàöèîíàðå áîëüíîìó áûë ñäåëàí ðåíòãåí ñíèìîê â äâóõ ïðîåêöèÿõ íà êîòîðûõ áûë âûÿâëåí «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: «Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).» Îïåðàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà 5.05.14, äî îïåðàöèè êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà øèíîé.
Öåëüþ ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçáåæàíèå îñëîæíåíèé îñòåîñèíòåçà (íàãíîåíèå ðàíû, êðîâîïîòåðÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.)
4. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷ ðîäèëñÿ 12.11.1955 ã. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ æåíîé è ñûíîì. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ íå ÷àùå 1 ðàçà â ãîä. ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå ãåïàòèòû è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Óêóñàì ãðûçóíîâ è äðóãèõ æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Ïðè¸ì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðêîòè÷åñêèõ è ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
5. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (us praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå: Áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ìàññà òåëà – 70 êã, ðîñò – 175 ñì.
6. Îñìîòð ïàöèåíòà ïî ñèñòåìàì
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ñîõðàí¸í. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âèçóàëüíî íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòèå ìûøö è èõ òîíóñ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè. Äðîæàíèå è òðåìîð îòäåëüíûõ ìûøö è ìåëêèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà íå îáíàðóæåíû. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, òàçà, êîíå÷íîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåííîãî îòäåëà) è ãðóäíîé êëåòêè óòîëùåíèé, èñêðèâëåíèé è äðóãèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àþòñÿ. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ. ×Ä-18 â ìèí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Îäûøêà â ïîêîå íå âûÿâëåíà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé âûñîòû. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. ÀÄ = 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, íå èçìåíåíû. Øóìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ðàñùåïëåíèå è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè: ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è çåâà, ìèíäàëèíû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê ðîçîâàòîãî îòòåíêà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòè, ãðóáûõ äåôåêòîâ, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, íîâîîáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå, íèæíÿÿ – ïîä ð¸áåðíîé äóãîé ñïðàâà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçó âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è äðóãèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 3-õ ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íî÷íîé ñîí íå íàðóøåí, íàðóøåíèå ðå÷è íå îòìå÷åíî, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ãèãàíòèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáë. 1. Äàííûå èçìåðåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòåé â ñì.
Âåðõíèå êîíå÷íîñòè | Íèæíèå êîíå÷íîñòè | ||||
Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà | Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà |
53 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 54 | 77 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 77 |
49 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 50 | 84 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 84 |
30 | äëèíà ïëå÷à | 31 | 46 | äëèíà áåäðà | 46 |
23 | äëèíà ïðåäïëå÷üÿ | 23 | 31 | äëèíà ãîëåíè | 31 |
30 | ìàêñ. îêð. ïëå÷à | 30 | 50 | ìàêñ. îêð. áåäðà | 50 |
22 | ìàêñ. îêð. ïðåäïëå÷üÿ | 22 | 37 | ìàêñ. îêð. ãîëåíè | 37 |
7. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà (us localis)
1) Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîñòåëüíîì ðåæèìå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå.
2)  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà.
Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà.
Ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.
4. ÝÄÑ.
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ.
8. ÝÊÃ.
9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 21.04.14 ã):
– Ýðèòðîöèòû – 4,2õ1012/ë.
– ÑÎÝ – 14 ìì/÷.
– ÖÏ – 0,99.
– Hb – 132 ã/ë.
– Ht – 38 %.
– Ëåéêîöèòû – 7,0õ109 ë.
– Òðîìáîöèòû – 290õ109 ë.
– Áàçîôèëû – 0 %.
– Ýîçèíîôèëû – 1 %.
– Þíûå – 0 %.
– Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 4 %.
– Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 51 %.
– Ëèìôîöèòû – 35 %.
– Ìîíîöèòû – 9 %.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.2014):
– Óäåëüíûé âåñ – 1030.
– Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
– Áåëîê – 0,033 ã/ë.
– Ñàõàð – îòñóòñòâóåò.
– Êåòîíîâûå òåëà íå îáíàðóæåíû.
– Ìàêðîñêîïèÿ îñàäêà:
ýïèòåëèé ïëîñêèé – 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû – íåò
öèëèíäðû – íåò
2. Ãðóïïà êðîâè – ÀÂ (4).
Ðåçóñ-ôàêòîð – Rh «-».
3. ÝÄÑ – ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ – ÿéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
5. Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíî.
6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ:
Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
7. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 78 â ìèí. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Ïåðåëîì ãîëîâêè è øåéêè ëó÷åâîé êîñòè.
2. Ïåðåëîì âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ñòàâèòüñÿ òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
11. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
Ñîïóòñòâóþùèé: íå âûÿâëåíî.
Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíî.
Âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè:
– æàëîá (èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè);
– àíàìíåçà (òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.05.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû – ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü);
– äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà, áîëüíîé íàõîäèòñÿ â âûíóæäåííîì ïîëîæåíèè; â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà);
– äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.)
12. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
5.05.14 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
 îòäåëåíèè áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
– Sol. Ketanoli 50mg – 2ml – ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïëàíèðóþòñÿ îïåðàöèÿ:
– Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ïîêàçàíèå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ:
– Íàëè÷èå ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì.
Öåëü îïåðàöèè:
– Âîññòàíîâëåíèå àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè êîíå÷íîñòè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò.
Ïîëîæåíèå: íà ñïèíå.
Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ êðîâîïîòåðÿ: <100 ìë.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè: 2 ÷àñà.
13. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà: ñòîë ¹15.
3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Àíàëüãåòè÷åñêîå ñðåäñòâî.
Rp.: Sol. Ketanoli 50mg – 2ml.
D.t.d ¹10 in amp.
S. ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü
4. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè:
Ïîñëå 2-õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, çàäíèì ðàçðåçîì êîæè (äëèíà ðàçðåçà 10 ñì, ñåðåäèíà åãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêòåâîìó ñãèáó) â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà âûäåëåíî ìåñòî ïåðåëîìà, ïðîèçâåäåíî ðåïîíèðîâàíèå îòëîìêîâ è ôèêñèðîâàíèå 2-ìÿ ñïèöàìè, êîòîðûå ïðîâåäåíû ïàðàëëåëüíî äî ïåðåäíåãî êîðêîâîãî ñëîÿ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé êîñòè. Îòñòóï 1,5 ñì äèñòàëüíåå îò ëèíèè ïåðåëîìà è áëèæå ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîé êîñòè – ìåñòî ôîðìèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íîãî êàíàëà. Èç äâóõ êóñêîâ ïðîâîëîêè äèàìåòðîì 0,8 ìì, ïðîâåäåííûõ ÷åðåç êîñòíûé êàíàë è â òîëùå ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû, â âèäå öèôðû 8 ñ ïîìîùüþ ïëîñêîãóáöåâ íàòÿíóòà ïðîâîëîêà è ñîçäàíî 2 ïåòëè. Îñêîëêè äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðîâàíû òîíêèìè âèíòàìè.
Ï/î ðàíà çàøèòà ïîñëîéíî, íàãëóõî, êîíòðîëü ãåìîñòàçà ïîëîñêîé ðåçèíû. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ ëîêòåâîãî îòðîñòêà ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò èììîáèëèçàöèè.
14. Ýòàïíûé ýïèêðèç
6.05.2014 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Îñíîâíîé: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà: íå âûÿâëåíî.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåí.
Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ:
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è,
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà,
4. ÝÄÑ,
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ,
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè,
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ,
8. ÝÊÃ.
Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: Sol. Ketanoli 50mg – 2ml – ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ðåêîìåíäàöèè:
– Äàëüíåéøåå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
– Êîíòðîëüíîå ðåíòãåíîáñëåäîâàíèå 10.05.14 ã.
– ïðîãíîç äëÿ æèçíè, çäîðîâüÿ è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
– ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
15. Äíåâíèêè êóðàöèè
àíàìíåç ëèìôàòè÷åñêèé ýïèêðèç
24.04.14
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS – 73 óä/ìèí. ÀÄ-120/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
us localis:  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà. Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
06.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS – 70 óä/ìèí. ÀÄ-130/80 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
us localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèå íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.
Îòäåëÿåìîå èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå.
8.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS – 75 óä/ìèí. ÀÄ-110/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=17 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
us localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèÿ íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.
Îòäåëÿåìîãî èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой: д.м.н Вечеркин В.А.
Преподаватель: асс. Минаков О.А.
Выздоага Изабелла Дмитриевна, 2 года
Диагноз: Закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов.
Куратор: студентка 6 курса
6 группы лечебного факультета
Солдатова Л.А.
Воронеж 2014г.
Паспортные данные
Выздоага Изабелла Дмитриевна
2 года (04.04.2012г.)
Воронежская обл., Лискинский район, с. Залужное, ул.Октябрьская, корп.80.
Мама: Выздоага Лилия Николаевна, папа: Выздоага Дмитрий Викторович
Детские коллективы не посещает
Дата поступления: 06.12.14г.
Окончание курации: 10.12.14г.
Диагноз:
При направлении: закрытый перелом средней трети правого бедра
При поступлении: закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением
Клинический: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов
Заключительный: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов
Клиническая часть
Жалобы при поступлении: на боли, отек, деформацию средней трети правого бедра, укорочение конечности.
Anamnesis morbi: В ночь с 5.12.14г на 6.12.14г упала со второго яруса кровати, после чего родители отвезли ребенка в местное ЛПУ, где был поставлен диагноз:закрытый перелом средней трети правого бедра, откуда больная была направлена ОДКБ №2 в 18 отделение.
Anamnesis vitae: 2 ребенок в семье от 2й нормально протекавшей беременности и родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Детские инфекции: не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Привита по календарю (со слов матери). Туберкулеза в семье нет. Болезнью Боткина не болела. Внутривенные трансфузии ребенку мать отрицает. На диспансерном учете ребенок не состоит.
Объективное обследование:
Общий статус: состояние ребенка тяжелое по роду травмы. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Ребенок плаксив, положение вынужденное, психическое развитие соответствует возрасту.
Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности – ладони, подмышки – влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует (за исключением места локализации травмы). Сила мышц нормальная.
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.
Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.
Органы дыхания
Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.
Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 24 в мин.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.
По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.
При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.
Сердечнососудистая система: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный ,тоны сердца ясные, звучные.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 108 /мин. Пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 90/45 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 28. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена.
Перкуторно границы печени в пределах нормы.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется.
Мочеполовые органы
Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи – соломенно-желтый.
Нервная система
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 5 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.
usspecialis: при поступлении – при осмотре правая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. По снятии лонгеты – бедро укорочено, утолщено, галифеобразно деформировано, кожные покровы не повреждены, пальпация резко болезненна, движения в тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за болей. Нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник