История болезни при переломе челюсти

Источник

Открытый травматический перелом нижней челюсти справа в области 8го зуба с переходом на угол без смещения (история болезни)

Московская медицинская академия им И.М.Сеченова

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Зав. Кафедрой:___________

Преподаватель:__________

___________

Диагноз: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРОХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.

Куратор: студент ** группы

лечебного факультета

Ф.И.О

Дата курации: 13 сентября 2002г.

Москва

2002 г.

I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О:

Дата рождения: 16 октября 1982 г.

Место жительства: Московская обл., г.Шатура, в/ч 83461

Профессия: прапорщик

Дата и время поступления: 12.09.2002

Группа крови и резус: 0(I), Rh+.

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На невозможность глотания, боли в нижней челюсти справа в области угла.

III.ANAMNESIS MORBI.

6.09.2002 получил травму во время тренировки, сознание не терял, тошноты и рвоты не было.

12.09.2002 обратился в травмпункт, доставлен в ЧЛХММА им И.М.Сеченова

IV.ANAMNESIS VITAE.

Холост, детей нет, условия работы и быта удовлетворительные. Проф.вредностей нет. Перенесённые заболевания: детские инфекции, ОРЗ.

Перенёс в 2002г. Очаговую пневмонию.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредные привычки: курение.

Наследственность не отягощена.

V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Рост:168. Вес: 60кг.

Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно.кожные покровы нормального цвета. Видиммые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимых патологий. Подвижность суставов в норме. Мышечный тонус не повышен.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос не затруднено. Жалоб нет. Границы лёгких в пределах нормы. Перкуторно: ясный лёгочный звук во всех точках перкуссии. Аускультативно: везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД = 17/мин.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалоб нет. Область сердца и крупных сосудов не изменнены. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца полные. Ритм правильный.

ЧСС = 75 уд/мин.

Пульс 75 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Периферических отёков нет.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы на затруднение открывание рта и болезненность при глотании. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание затруднено, болезнено. Язык не обложен. Живот правильной конфигурации. Участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, безболезненный, не напряжён. Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный, произвольный.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Жалоб нет.область почек не изменена. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Щитовидная железа не пальпируется.

7. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Жалоб нет. Сознание ясное. Больной контактен, в сознании. В окружающем пространстве и времени ориентирован. Поведение спокойное. Интеллект развит в соответствии с возрастной нормой. Разговорная речь сохранена. Сон не нарушен. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Со стороны 12 пар ЧМН нарушения отсутствуют. Патологические неврологические симптомы отсутствуют. Физиологические рефлексы живые, прямые.

ВНС: цвет кожи нормальный, дермографизм смешанный.

US LOCALIS.

Конфигурация лица изменена из-за припухлости мягких тканей в областиправого угла нижней челюсти. Кожные покровы нормального цвета и влажности. Кожа над припухлостью умеренно гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Симптом нагрузки положительный в области угла нижней челюсти справа. Открывание рта ограничено (3см.). слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена прозрачной слюной. Имеет место нарушение прикуса, патологическая подвижность нижней челюсти. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

· Рентгенография

Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области 8го зуба и угла; в области

543

· Биохимический анализ крови от 13.09.2002

RW – отр.

Антитела на ВИЧ, HBs, As – отр.

Гепатит В, С, сифилис – отр.­­­­­

Группа крови 0(I), Rh+.

· Коагулограмма от 13.09.2002

АЧТВ – 52

ПИ – 94

Фибриноген – 2,8

Тромбиновое время – 31

· Общий анализ крови от 13.09.2002

WBC – 9.37

NE – 77.56

LY – 15.25

MO – 6.5

EO – 0.4

BA – 0.29

RBC – 5.767

HGB – 173.3

MCV – 92.70

MCH – 30.05

MCHC – 32.40

PLT – 228.0

Цветовой показатель 0,9

СОЭ = 4 мм/час.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Показана операция шинирования нижней челюсти и удаление 8го нижнего зуба справа.

Больной с ходом операции и возможными ознакомлен.

Группа крови: 0(I)

Rh+

——————————————————————————————-

Протокол операции:

Удаление 8го нижнего зуба справа. Шинирование.

Анестезия: двусторонняя мандибулярная.

Sol. Lidocaini 2% – 8ml.

Произведено наложение двучелюстной шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Прикус фиксирован в привычном для больного положении

Похожие работы на – Открытый травматический перелом нижней челюсти справа в области 8го зуба с переходом на угол без смещения (история болезни)

Источник

Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

40 группы

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель:

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич

Возраст: 21 год

Пол: мужской

Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9

Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин

Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.

Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.

Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.

Anamnesis vitae:

1) Краткие биографические сведения:

Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

us praesens:

Состояние: относительно удовлетворительное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.

Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

us locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.

По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678

076543ПП|12345670

Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.

План лечения:

При обследование выявлено:

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Эритроциты: 4,68 х 1012/л

Гемоглобин: 145,8 г/л

Гематокрит: 40%

Лейкоциты: 12,3 х 109/л

Палочкоядерные: 3%

Сегментоядерные: 72%

Лимфоциты: 15%

Моноциты: 10%

СОЭ: 30 мм/ч

Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.

Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;

Общий билирубин-2,1 мг/дл.

Группа крови I, резус положительный

Общий анализ мочи от 20.11.01:

РН 5

Ацетон: резко положительный

Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения

Эритроциты: 0 -2 в поле зрения

Слизь: много

Бактерии: немного

Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.

Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Лечение:

1. Под местной инфильтрационной анестезией удален 8|.
2. Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.
3. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.
4. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.
5. Супрастин по 1 т х 2 раза в день.
6. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день.

Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Дата добавления: 28.10.2002

Источник