История болезни по травматологии внутренний перелом лодыжки
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé ïåðåëîì ëîäûæåê, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîãî Ñòåïàíîâà _______, 45 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè
ïåðåëîì ëîäûæêà ëå÷åíèå äèàãíîç
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àññèñòåíò Êèì Þ.Ä.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 505 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Õîäàêîâ Â.Â.
Ñàìàðà 2012
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: Ñòåïàíîâ ____
Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà, _____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 – íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó – òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ
Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò – ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ – 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè – 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé – VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé – IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì – óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé – ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà – ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà – ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà – I è II òîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 70 â îäíó ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå – îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» – îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ – 70 â îäíó ìèíóòó.
Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» – íå îáíàðóæåíî.
ÀÄ – 125 è 85 ìì ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé – 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé – 8 ñì, òðåòèé êîñîé – 7 ñì.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà – áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì – îòðèöàòåëüíûé.
Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè – äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Âèäèìûõ èçìåíåíèé – íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Status localis
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé – îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Íîðìà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå | 75 | 75 | 75 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 180 | 180 | |
Îòâåäåíèå | 50 | 50 | 50 | |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå | 40 | 40 | 40 |
Ðàçãèáàíèå | 180 | 170 | 170 | |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå | 130 | 130 | 10 |
Òûëüíîå ñãèáàíèå | 70 | 70 | 10 |
Ñåãìåíò | Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà | Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà | ||
Ñïðàâà | Ñëåâà | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Áåäðî | 48 ñì | 48 ñì | 46 ñì | 46 ñì |
Ãîëåíü | 45 ñì | 45 ñì | 43 ñì | 43 ñì |
Âñÿ êîíå÷íîñòü | 93 ñì | 93 ñì | 89 ñì | 89 ñì |
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Êðîâü íà RW;
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);
ÝÊÃ;
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:
Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàê æå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.
ïåðåëîì æàëîáà ëîäûæêà
Ëå÷åíèå
1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà. Ðåíòãåíîêîíòðîëü.
2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ – 4 íåäåëè.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp: Sol. Analgini 50% – 2,0
Sol. Dimedroli 1% – 1,0
D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400ml
Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml
Sol. No-Spa 2,0ml
D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.
Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ – áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäà – áëàãîïðèÿòíûé.
Äíåâíèêè
19.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
22.10.2012
Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
История болезни
больного Степанова _______, 45 лет
Клинический диагноз
Основной: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи
перелом лодыжка лечение диагноз
Заведующий кафедрой:
Академик РАМН, профессор Котельников Г.П.
Преподаватель: Ассистент Ким Ю.Д.
Куратор:
Студент 505 группы
лечебного факультета
Самара 2012
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Степанов ____
Возраст: 45 лет, 16.03.1967 г.р.
Место работы: безработный
Место жительства: г. Самара, _____
Диагноз направившего учреждения: Перелом медиальной лодыжки
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, невозможность опоры на левую ногу.
История настоящего заболевания
Со слов пациента, травму получил вечером 16.10.2012 – находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал на улице, подвернув в голеностопном суставе левую ногу – точных обстоятельств, места и времени получения травмы вспомнить не может. Машиной скорой помощи был доставлен в травмпункт, откуда направлен в клиники СамГМУ. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии №1.
Перенесённые ранее заболевания
Гепатит, ВИЧ, туберкулёз в анамнезе отрицает.
История жизни
Родился и вырос в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. Факторами риска являются курение и алкоголь. Условия проживания средние. Режим питания регулярный.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных средств нет. Пищевой аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 174, вес 79. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, обычной влажности. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Язык обложен белым налетом. Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёчен левый голеностопный сустав. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный, контрактуры отсутствуют.
Нервная система
Мимика, акт глотания, речь, обоняние, вкус, слух, зрение не нарушены. Глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон. Менингеальные симптомы и патологические изменения дермографизма отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность не изменена. Координация движений нарушена: больной промахивается, выполняя пальценосовую пробу.
Органы дыхания
Голос обычный. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Западаний надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков – 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Тип дыхания смешанный.
Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Перкуссия легких. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по окологрудинной линии: на уровне верхнего края 6 ребра справа и 4 ребра слева; по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра слева и справа; по передней подмышечной линии на уровне VII ребра слева и справа; по средней подмышечной – VIII ребро с обеих сторон; по задней подмышечной – IX ребро с обеих сторон; по лопаточным линиям – уровень X ребра с обеих сторон; по околопозвоночной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочный.
Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок положительный, средней силы, локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: Правая граница по правому краю грудины. Верхняя граница – по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра. Левая граница – проходит в 5 межреберье по срединноключичной линии слева. Ширина сосудистого пучка – 4,0 см, за пределы грудины не выходит.
При аускультации тоны сердца – I и II тоны приглушены. Шумов не выявлено. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 70 в одну минуту.
Исследование артерий.Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Пульс – 70 в одну минуту.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» – не обнаружено.
АД – 125 и 85 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Язык чистый. Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, не напряжен. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Стул оформленный, регулярный.
Гепатолиенальная система
Нижний край печени на уровне рёберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, безболезненный, плотноватой консистенции, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см, второй прямой – 8 см, третий косой – 7 см.
Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-симптом – отрицательный.
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии – длинник 7 см, поперечник 6 см.
Органы мочевыделения
Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнён, не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза не выражены. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу соответственно возрасту.
Status localis
При внешнем осмотре отмечается умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы, подкожная гематома данной области. При пальпации отмечается локальная болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, крепитация костных отломков. Симптом осевой нагрузки положительный – отмечается болезненность по боковым поверхностям голеностопного сустава. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены из-за болей. Пульсация магистральных сосудов нижней конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
СуставДвижениеНормаСправаСлеваТазобедренныйСгибание 75 75 75Разгибание 180 180 180Отведение 50 50 50КоленныйСгибание 40 40 40Разгибание 180 170 170ГоленостопныйПодошвенное сгибание 130 130 10Тыльное сгибание 70 70 10
СегментФункциональная длинаАнатомическая длинаСправаСлеваСправаСлеваБедро48 см48 см46 см46 смГолень45 см45 см43 см43 смВся конечность93 см93 см89 см89 см
Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.
План обследования
Общий анализ крови с лейкоформулой;
Общий анализ мочи;
Кровь на RW;
Кал на яйца гельминтов;
Биохимическое исследование крови (фибриноген, общий белок, ПТИ, билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты);
ЭКГ;
Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях;
Консультация физиотерапевта.
Дифференциальный диагноз
Ведущим клиническим симптомом является боль в месте травмы. Необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими схожими по клинической картине заболеваниями:
Ушиб голеностопного сустава. Также, как и у нашего больного, для ушиба характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре отмечается отечность, болезненность при пальпации. Однако при ушибе у больного не наблюдается костной крепитации, патологической подвижности отломков, положительного симптома осевой нагрузки, что характерно для нашего больного. Также при ушибе голеностопного сустава движения в нем сохранены, в отличие от нашего больного, у которого они отсутствуют. При рентгенологическом исследовании при ушибе не выявляется патологических изменений со стороны костной системы, которые видны на рентгенограмме у нашего больного. Поэтому можно исключить данный диагноз закрытый перелом таранной кости. Так же, как и у нашего больного, для этого заболевания характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре определяется отечность, деформация. При пальпации отмечается костная крепитация, патологическая подвижность костных отломков, положительный симптом осевой нагрузки, движения в голеностопном суставе также ограничены. Однако при переломе таранной кости на рентгенограмме отмечается патология костной системы в виде перелома таранной кости, а у нашего больного таранная кость без патологических изменений. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
Клинический диагноз
Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи.
перелом жалоба лодыжка
Лечение
) Устранение вывиха стопы кнаружи. Репозиция отломков с предварительным введением в область гематомы с наружной и внутренней стороны 30 мл 0,5% новокаина. Рентгеноконтроль.
) Постоянная иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель, съёмная иммобилизация – 4 недели.
Режим постельный
Медикаментозное лечение:: Sol. Analgini 50% – 2,0. Dimedroli 1% – 1,0.S. Вводить внутримышечно при болях
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400ml. Ac. ascorbinici 4,0ml. No-Spa 2,0ml.S. Внутривенно капельно 2 раза в день
После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.
Прогноз для жизни – благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни.
Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача.
Прогноз для труда – благоприятный.
Дневники
.10.2012
Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 74 в минуту. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.
.10.2012
Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 77 в минуту. Артериальное давление 125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.
Источник