История болезни по переломом костей предплечья детской хирургии

… __________________

: 14.12.1978 (35 )

: 2.04.2013

: ____________________

(): 73498.

, .

: .

, , . . . . . . . , .

17.03 2013 ( , , , ). . , , . , , 18.03.2013 _________. : . . , . 2 .03. 2013 10.00 . 4.03.2013 .( , ) , , )

, . , , , . , 23,8-42% . , , .

. . ; , . . , , . – .

: 78 , 135/75 . . . , . : 17 , , , . : , , , , . , , , , . : , ; .

us localis: . , , . . . . , .

* : – , ;. – .

* : ( , , , ).

* : . , , . . . . , .

4) .

6) .

9) .

1. :

02.04.2013

– 4,4 1012/

– 141 /

7,3 109/

– 6%

– 58%

– 32%

– 3%

– 14 /

2.03.2013

– –

–

– 1016

–

2-3

2.04.2013

O(I) , Rh +

2.04.2013

– 73 /

5,5 /

14,6 /

2,8 /

0,0064 /

03. 04. 2013 : , , 78 .

1-2 18.03.13 .

3 4.04.2013. , .

4 4.04.2013. , .

1. : , , , , . : ( ), , . .

2. : , , , , , . . . . .

3. : , , , , , . , . , . .

4. ( ): , 90 . : , . . , , . . . . , . .

5. ( ): , . . , , . – — , . , . . . . . . .

6. : , (, ). . .: , I , ( ). ≪ ≫ – . , 1014 , .

7. : : . : , . , , .

8. , . : , , , , , ; : , , . , , .. pronator teres , .

( ) . – , . , , . , – .

, .

, , , . , 23,8-42% .

() , 7080% (. 68). : , , . , . , (. 69). .

. . .

5 . 12 . 1 1’/2 . . , , , . –

( I IIIII , ). . . , / , . 3 . 68 . 710 . 2 4 . 1’/2 2 .

. .

. 2- .

() . , . . 6 8 . 24 . /22 . 2- . , ( ).

1. .

2. .

3. .

(,,) , .

–

-1 -2 -3

–

-1 -2 -3

–

-1 -2 -3

. ( 2,3), , . . .

, :

– , .

– .

– : 3, 1, 2, 3.

1. , .

2. , .

3. .

2 3 ( ) .

1. ;

2. ;

3. .

–

. , . 2 2 . . , : , , . Pouteau Colles. – , ( ).

________________________________________

. 13. – .

________________________________________

. . . , , . , , ( ). , .

. Kapandji:

6 8 15 . , .

, – . Kapandji . Py.

. – Py , Kapandji, . – . , . Kapandji (13).

. , . , 45 . , , – . – ( ).

T- 3 . 2 2 4- , . , Kapandji, – (, , ).

. . – . . 6 ; – DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) – – , , .

. . . .

. ; . .

Goyrand Smith , , “” .

, ( +++). , , , , , . : , , , . . . ( 2 3).

, . . ( 50 ), .

, . . , – .

-, .

0 (I), Rh (+) .

04.04.2013..

: , , .

, 2- . Rtg-. (). . . . . .

1. .

2. 3-4

3. 15

4. :

Rp :Ketorolaci 2.0 in amp.2 /.

5. :

Rp Cefazolini 1.0 in amp. 3 /.

6. .

5.04.

2013 . , . . – . 36,7. ; . -17 . , , . 110/70 . . . 80 . , . .

us localis: . , , . . . . , . .

Ketorolaci 2.0 in amp.2 /.

Cefazolini 1.0 in amp. 3 /.

8.04.

2013 . , . . – . 36,6. ; . -17 . , , . 110/80 . . . 75 . , . .

us localis: . , , . . . . , . .

Ketorolaci 2.0 in amp.2 /.

Cefazolini 1.0 in amp. 3 /.

9.04.

2013 . , . . – . 36,6. ; . -17 . , , . 110/80 . . . 70 . , . .

us localis: . , , . . . . , . .

Ketorolaci 2.0 in amp.2 /.

Cefazolini 1.0 in amp. 3 /.

, _____________ 17.03 2013. 2.04.2013 . :

( , , , ). 18.03.2013 . : : , . , .

: 04.04.2013. : , , .

. , , .

4.04.2013. , .

: , .

: : 4 .

: .

, .

1. . . , 1990.

2. : . . , . . ., –

3. : 14.00.22, ,

Источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой: д.м.н Вечеркин В.А.

Преподаватель: асс. Минаков О.А.

Выздоага Изабелла Дмитриевна, 2 года

Диагноз: Закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов.

Куратор: студентка 6 курса

6 группы лечебного факультета

Солдатова Л.А.

Воронеж 2014г.

Паспортные данные

Выздоага Изабелла Дмитриевна
2 года (04.04.2012г.)
Воронежская обл., Лискинский район, с. Залужное, ул.Октябрьская, корп.80.
Мама: Выздоага Лилия Николаевна, папа: Выздоага Дмитрий Викторович
Детские коллективы не посещает
Дата поступления: 06.12.14г.
Окончание курации: 10.12.14г.
Диагноз:

При направлении: закрытый перелом средней трети правого бедра
При поступлении: закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением
Клинический: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов
Заключительный: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Клиническая часть

Жалобы при поступлении: на боли, отек, деформацию средней трети правого бедра, укорочение конечности.

Anamnesis morbi: В ночь с 5.12.14г на 6.12.14г упала со второго яруса кровати, после чего родители отвезли ребенка в местное ЛПУ, где был поставлен диагноз:закрытый перелом средней трети правого бедра, откуда больная была направлена ОДКБ №2 в 18 отделение.

Anamnesis vitae: 2 ребенок в семье от 2й нормально протекавшей беременности и родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Детские инфекции: не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Привита по календарю (со слов матери). Туберкулеза в семье нет. Болезнью Боткина не болела. Внутривенные трансфузии ребенку мать отрицает. На диспансерном учете ребенок не состоит.

Объективное обследование:

Общий статус: состояние ребенка тяжелое по роду травмы. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Ребенок плаксив, положение вынужденное, психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности – ладони, подмышки – влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует (за исключением места локализации травмы). Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Органы дыхания

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 24 в мин.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный ,тоны сердца ясные, звучные.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 108 /мин. Пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 90/45 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 28. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена.

Перкуторно границы печени в пределах нормы.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется.

Мочеполовые органы

Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи – соломенно-желтый.

Нервная система

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 5 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

usspecialis: при поступлении – при осмотре правая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. По снятии лонгеты – бедро укорочено, утолщено, галифеобразно деформировано, кожные покровы не повреждены, пальпация резко болезненна, движения в тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за болей. Нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

, . . , . ” ” . .

. ,

, , , , .

https://allbest.ru

, ,

– 60 ( – 25.07.1951)

–

– .

–

– 19.10.2016, 20:45

1) – .

2) – .

, , , .

19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

– IV , 2014 , – 2015 , 1986

: , . .

, , , , .

. : , , .

. , , . , , , ; , ; – .

– : , . (, ) , , , .

: , , – 18 . , , 1,5 , , .

: , , ; , .

3 . ; – /11 3 . – 6 . .

.	5	—-
–	/1	—-
/11	/11
/111	/111
1	1
1	1

, .

: .

–

, , , .

1,5 V , .

– 1 ;

– 0,5 . – ;

– III ;

– ;

– 2 . ;

– IV .

= 4+8=12 .

. 5 .

5 , , . 74 .

, , , .

74 ; .

; .

130/80 . . .

. , ; , ; , ; ; .

, , , . ; ; .

: , ; , ; – .

, 3 ., , .

, .

– 3 . .

, , , . .

L. medioclavicularis – 13 .

L. na – 11 .

– 9 .

, , , .

. 1 1 linea costoarticularis sinistra 5 . 7 . .

. . . . , , – , . , . .

, . , . . , , . ; . .

: , . , .

: ( ) , , , ; – : ; .

: , , . : – 90, – 45, 90; : – 150; : –

60 , – 60, – 25, – 30; : – 180, – – 90, – 80; : – 140 , – 40 , – 30 , – 40 , – 30 ; : – 140 , – 25 , – 45; : – 20, – 30

: – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 . – 88 : – 46 , – 42 . – 88 : – 46 , – 42

: .

7.us localis

. , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , , .

(20.10.2016):

Hb – 130 /

– 3,68 /

– 0,9

– 9 /

– 20 /

– 4 %

– 60 %

– 20 %

– 5%

: .

(20.10.2016):

– –

– 1015

–

– 2 – 3

: .

(20.10.2016):

– 71 /

– 17 /

– 2,4

– 61 /

– 0,30 /

– 0,32 /

– 4 /

Na – 141 /

Cl – 105 /

– 4,8 /

: .

(19.10.2016) – .

(20.10.2016):

– , , .

(19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– , , , .

– 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

– – IV , 2014 , – 2015 , 1986

: , . .

: – : , .

– . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , . .

– .

1) , :

2) . . , – . : , – .

3) , , , . . .

4) . , , . . , ; . , – , .

5) , ( , ), , , , , ;

6) – , , . R- , , , , , , .

– .

– (19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– : , , , .

– .

10.

: , : , , , – 90, 40 – 45, 8 – 10 . , , , ;

( , .), . , , , . . . , , . . , (, .), , , ( , .). . , . (, .) . : sulcus bicipitalis lateralis sulcus cibitalis lateralis. brachialis brachioradialis , , , . , , , . . . . . . — . . , — , , . . -, , , . .

. . — . . , . . , . . , . .

. , 1,5 — 2 . . . . , 6 . : 1) (, , .); 2) ; 3) ; 4) ; 5) . . , 1 — 1,5 . 3 — 4 , –6 –7 . 4–6 , — 6 — 1 . 1 .

, , 6 — 9 . . , — , . . . , , . sulcus bicipitalis lateralis . . , . , . , , , . : , . , 1 . , , 1 . .

. . 5 — 6 , . . 1 — 1,5 , , . . , , . 2 . . . — . . 0,5 — 1 . . . . ( ) . . . . . . . . . , .

: 40 1% , ; , , . 90, , 40 – 45. , . .

1) ;

2) 15;

3) :

Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

11.

29.10.2016 – . : , , . -, , , . . , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15;

31.10.2016 – , .

: , , . -, , , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15, .

12.

19.10.2016, 20:45, , , , .

, – 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .

: – . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .

– , .

a. radialis – .

, . , , . .

(19.10.2016): – , ; .

(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .

– : – 40 1% . , . .

;

15;

Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml

D.t. d. 10 in. amp.

S: / .

Rp: ab. Vitrum 50

D.S: 1 .

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. 30 in caps.

S: 1 2 30

1) ;

2) , ;

3) – , ;

4) 2 ;

5) 1 .

– , .

1) . . ., . .., . . .;

2) . . .

Allbest.ru

; ; II , . . .
[20,3 K], 23.03.2009
, , . : .
[18,5 K], 23.03.2009
. . . . . . .
[14,1 K], 23.03.2009
, . . – . .
[18,0 K], 22.05.2012
, . : . , .
[14,3 K], 23.03.2009
, . . – . .
[25,2 K], 30.05.2014
0.5 1. 1 150 . .
[21,0 K], 03.05.2009

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

Источник

. ..,

) : . . . .

) : .

: 21 V ,

: 5.12.11. 8.12.11.

, 2011

: 22

: .

: 8.

: 17.10.11.

) : . . . .

) (): . . . .

) : .

, , , , , , , .

, , , , .

, 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .

06.09.1989 . . , . . .

: , 2 3 .

, , .

I .

. .

t 36,7 C;

110/80 . . .;

70 ;

18 .

, , , . , , . , .

: , (, 4 , , , , , ).

II.

, . . . , – . .

, .

. 18 .

: , .

|l. parasternalis 5

|l. medioclavicularis 6

|l. axillaris anterior 7 7

|l. axillaris 8 8

|l. axillaris posterior 9 9

|l. scapulars 10 10

|l. paravertebralis 11

5 5

: 6, 6.

5 5

: , .

III.

. . , . . . : , , 2.

, 75 , , .

: IV , ;

III ;

V , .

6 .

. , , . − 70 .

110/80 . . ., .

IV.

. , , ; . . . .

, , , .

; 7 3 .

, .

. . . . . 5 6 , .

VI.

. . , , . . D < S. , D = S, , , .

, . . . ( , ) . . , . .

VII.

1. . . . , , . , .

2. . — , .

3. . , .

4. . , VII VIII . 14,5 . 13 .

5. .

, , . – , . 90. , . . .

2 ( ) 2 ( ). – .

6. . – , . , , . ( ) ( ), . . , .

7. . , , .

, . .

3 : 2 . . 3 . .

,	,
III	76	76
86	86
39	39
28	28
III	17	17
14	39	39
30	30
20	20

.
60	60	90	90	170	170	40	40	170	170	30	30
–	130	130	160	160
–	90	90	90	90	80	80	60	60	25	25	30	30
—
90	90

8. . , , . . :

,	,
–	79	80
86	85
105	106
45	46
36	36
62	63
37	38

10	*	30	*	120	*	30	*	40	*	20	*
–	–	–	–	130	*	–	–	–	–
–	–	–	–	20	*	30	*	–	–	–	–

VIII.US LOCALIS

, , . , . , . , . .

, , . . , . 12 .

1. , , , , , , .

2. , 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .

3. :

, , . , . , . , . .

: . . . . .

I. :

RW /

II. :

III. :

1) (17.10.11.):

Hb: 128 /;

: 3,5×1012/;

: 0,92;

: 10,0×109/

: 7 %;

: 69 %;

: 1 %;

: 21 %;

: 2 %.

: 12 /.

2) (17.10.11.):

: 80

: 1020

;

: .

: 1 2 /;

: .

3) (17.10.11.):

5,0 /.

4) RW (17.10.11.):

5) (17.10.11.):

: 96 %;

: 18″;

: 150″;

: 8,8 /100;

: +++ (.)

6) – (17.10.11.):

(III), Rh ()

7) / (17.10.11) –

8) (15.10.11.)

1/3 . 13.10.11. . 1,0. . .

: , .

(7.10.11.)

: .

9) 17.10.11. : , .

10) 18.10.11. S: .

1. , , , , , , .

2. , 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .

3. US LOCALIS

, , . , . , . , . .

4. : (15.10.11.)

: , .

(7.10.11.)

: .

18.10.11. S: .

) (): . . . .

) : .

1. .

2. 15 , .

2. .

3. .

4. – : 1,0 / 1 , 10 . 3.

5. :

5,0 /

5. :

–

– 1% – 1 , / 1 , 10 .

– 1%- 1, / 1 , 10 .

– 1, / 1 , 10 .

6. .

7. . .

5.12.2011 .

, , , , .

. , . , . , . – , . 110/80 . . ., Ps 76 / .

US LOCALIS

, , . , . , . , .

, , . . , .

7.12.11.

. . , . , . , . – , .

110/80 . . ., Ps 76 / .

, .

, , . . , .

, 1989., , 17.10.11., : . . . . .

, , , , , , , .

US LOCALIS

, , . , . , . , . . .

, , . . , .

(17.12.11.): Hb: 128 /; .3,5×1012/; : 0,92; – 10,0×109/: – 7 %; – 69 %; – 1 %; .- 21 %; : 2 %; : 12 /.

(17.10.11 .). , ; . ; . 1020; ; ; . 1 2 /;

(17.10.11 .): 5,0 /.

(17.10.11 .): (III), Rh().

RW (17.10.11 .): .

(17.10.11 .): .

(15.10.11.)

: , .

(7.10.11.)

: . 18.10.11. S: .

: , , : , , , , , .

: – , , . .

1. .

2. 2 .

3. . .

1. . ., , 1990.

2. , . ., , 1985.

3. . 1995.

4. : . . .: – , 1985 .

Источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Возраст: 30 лет

Дата поступления:

Место работы: слесарь

Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье.

Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД

Полис: с

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Жалобы на момент курации:

На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы.

Anamnesis morbi

Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава.

Anamnesis vitae

Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь.

В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка.

Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.

Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

Компоненты крови не переливались.

В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

us praesens

Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.

Органы дыхания.

Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.

Система пищеварения.

Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Мочеполовая система.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу.

Нервная система.

Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

us loсalis

Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.

Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

Предварительный диагноз

На основании:

 жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения;

 анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу;

– us loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.

можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу.

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

План обследования

Дополнительные методы обследования

1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях.

Лабораторные методы обследования

2. ЭКГ

3. ФЛГ

4. Общий анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Анализ на руппу крови,

7. Анализ крови резус фактор

8. Анализ на RW и ИФА

9. Биохимический анализ крови

10. Коагулограмма

11. Анализ крови на содержание сахара

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади.

Результаты лабораторного исследования:

ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.

Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Противопоказаний к оперативному лечению нет.

1. Общий анализ крови (16.04.08):

Эритроциты – 4,8*1012/л

Hb – 146 г/л

Лейкоциты – 6,2*109/л

палочкоядерные – 1%

сегментоядерные – 66%

Лимфоциты – 27%

Моноциты – 6%

CОЭ – 12 мм/ч

Общий анализ мочи 16 04. 2008

Цвет – свефло-желтый

Прозрачная

Реакция – кислая

Уд. вес – 1027

Белок – 0 г/л

Лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения

3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh +

4. Биохимический анализ крови (21.04.08):

Общийбелок-70г/л

Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л

Прямой – 1,8 ммоль/л

Непрямой-6,0ммоль/л

Мочевина-5,74ммоль/л

Остаточный азот – 14,2 ммоль/л

Креатинин – 96 ммоль/л

АсАТ – 24 Е/л АЛАТ – 26 Е/л

5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л

6. Коагулограмма(21.04.08):

Фибриноген – 3,11 г/л

Фибринолитическая активность – 61%

Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин. 30 сек.

Тромбиновое время – 15сек.

Активность фибриназы – 60%

Фибриноген В – отр.

Протромбиновый индекс – 1,0

7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) – отрицательные.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания us praesens, us loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

План лечения

– блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина

– Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения.

Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг;

-Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.

-Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;

Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008

Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы – кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование – конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг.

ДНЕВНИКИ

25, 04, 2008

Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены.

27, 04, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений.

29, 05, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

2, 05, 2008

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

Эпикриз

Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением.

При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое.

Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу.

16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение.

Рекомендации

1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения – R контроль, уменьшения груза.

2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.

3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес.

4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства.

Прогноз.

Для жизни – благоприятный.

Для труда – благоприятный.

Для здоровья – благоприятный.

Список используемой литературы:

1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова

2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева

3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев.

Ещё истории болезни

рассказать друзьям

Источник

.
60	60	90	90	170	170	40	40	170	170	30	30
–	130	130	160	160
–	90	90	90	90	80	80	60	60	25	25	30	30
—
90	90

10	*	30	*	120	*	30	*	40	*	20	*
–	–	–	–	130	*	–	–	–	–
–	–	–	–	20	*	30	*	–	–	–	–

.
60	60	90	90	170	170	40	40	170	170	30	30
–	130	130	160	160
–	90	90	90	90	80	80	60	60	25	25	30	30
—
90	90

10	*	30	*	120	*	30	*	40	*	20	*
–	–	–	–	130	*	–	–	–	–
–	–	–	–	20	*	30	*	–	–	–	–

.
60	60	90	90	170	170	40	40	170	170	30	30
–	130	130	160	160
–	90	90	90	90	80	80	60	60	25	25	30	30
—
90	90

10	*	30	*	120	*	30	*	40	*	20	*
–	–	–	–	130	*	–	–	–	–
–	–	–	–	20	*	30	*	–	–	–	–