История болезни по неврологии перелом поясничного

Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева

Описание соматического, неврологического и локального статуса пациента. План обследования и постановка клинического диагноза — оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением и ушибом спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Принципы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «ТюмГМА Минздравсоцразвития»

Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии и детской неврологии

Д.м.н., профессор Левитина Е.В.

Паспортная часть

ФИО — ___________________________

Возраст — 36 лет

Семейное положение — не замужем

Пол — женский

Образование — неоконченное высшее

Место постоянного жительства — ____________

Место работы — безработная

Дата поступления — 13.01.2011 г.

Жалобы на боли в поясничной области, ограничение движений в нижних конечностях. Также больного беспокоят плохой сон, редкие головные боли, купируемые приемом анальгетиков. Жалобы на задержку мочеиспускания и дефикации.

Анамнез заболевания

Больная поступила в ОКБ №2 13.01.2011 г. в экстренном порядке после кататравмы — падения с высоты 4 этажа. Была доставлена бригадой СМП. После падения потеряла сознание, пришла в себя в больнице. Жалобы на момент поступления — сильная боль в поясничном отделе позвоночника, боль в области левой стопы, нарушение движений в нижних конечностях. 13.01.2011 г. была выполнена операция — ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова. 20.01.2011 г. выполнена операция — Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация. В настоящее время находится на лечении в нейрохирургическом отделении ОКБ №2.

Анамнез жизни

Место рождения — г. Тюмень. Материально-бытовые условия детства считает удовлетворительными. Развитие в детстве соответствовало полу и возрасту.

Образование — неоконченное высшее. В настоящее время — не работает.

Семейное положение — не замужем, есть сын — 12 лет. Материально-бытовые условия жизни считает удовлетворительными. Проживает в благоустроенной квартире с сестрой.

Перенесенные заболевания, травмы, операции — в 2008 году кататравма (падение с высоты 4 этажа) — ПСМТ, переломовывих L2-3 позвонков, перелом L4-5, перелом левой руки. Находилась на лечении в ОКБ №2. В течении 6 лет наблюдается у психиатра с диагнозом шизофрения.

Вредные привычки — курит с 21 года, по 0,5-1 пачке сигарет в день; алкоголь — употребляет умеренно, употребление наркотиков отрицает.

Наследственный анамнез — родители умерли, у отца был сахарный диабет, у матери — красная волчанка.

Туберкулез, венерические заболевания, описторхоз отрицает.

Аллергологический анамнез — аллергию на что-либо отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное — пропорциональное, симметричное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичность не изменена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно-влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Дериваты кожи: волосы — светло-русого цвета, не секутся; ногтевое ложе бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус мышц нижних конечностей снижен, сила мышц выражена умеренно, одинаково с двух сторон, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечаются.

Кости правильной анатомической формы, деформация и болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается, симптом “барабанных пальцев” отсутствует.

Суставы правильной анатомической формы, припухлость, болезненность при пальпации не отмечается, гиперемия отсутствует, температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и хруста при движениях не отмечается, ограничение движений в нижних конечностях.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка нормостеническая, дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в минуту — 18. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При пальпация грудная клетка безболезненна, эластична. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. При аускультации во всех точках выслушивается 2 тона, тоны приглушены, ритм правильный. Патологических шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота пульса 70 уд/мин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. При пальпации живот мягкий, безболезненный, значительно увеличенных органов и опухолевидных образований не пальпируется, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Печень из-под края реберной дуги не выступает. Нарушение акта дефекации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Мочеиспускание через катетер.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не отмечается. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек, увеличения долей нет. Консистенция мягкая, однородная, безболезненна.

Неврологический статус

1. Исследование сознания. Сознание ясное — больная ориентирована в личности, месте, времени, диалог ведет активно, спонтанные произвольные движения целенаправленны, умеренной скорости, необходимости повторного предъявления вопросов нет, отвечает на вопросы быстро.

2. Функции самообслуживания: прием пищи самостоятельно, пользуется мобильным телефон, не ходит, нарушение функции мочеиспускания (мочеиспускание через катетер) и дефекации (ставят клизмы).

3. Общемозговые симптомы: редкая головная боль в лобно-височной области, возникающая в вечернее время, без провоцирующих факторов, купируемая приемом анальгетиков; головокружение, тошнота, рвота, шум в голове не отмечается; нарушения сна в связи с болевыми ощущениями в поясничной области, нижних конечностях.

4. Менингиальные симптомы — в связи с состоянием пациентки (позвоночно-спинальная травма) оценить ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского невозможно; поза свободная, надавливание на глазные яблоки безболезненно, гиперестезии (зрительные, слуховые) отсутствуют.

5.1. Система произвольных движений. Мышечная сила по 5-балльной шкале: верхние конечности — 5 баллов, правая нижняя конечность — 2 балла, левая нижняя конечность — 0 баллов. Мышечный тонус верхних конечностей не изменен, нижних конечностей резко снижен. Движения в здоровых конечностях содружественны. Атрофии мышц не отмечается. Ходьба отсутствует. Физиологические сухожильные рефлексы с верхней конечности: с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, карпорадиальный — живые, симметричные; с нижней конечности: коленный, ахиллов не вызываются. Патологические рефлексы с верхней и нижней конечностей не вызываются. На основании вышеперечисленных параметров выявляется глубокий периферический нижний парапарез.

5.2. Система координации движений. Пальце-носовую пробу, коленно-пяточную пробу, устойчивость в позе Ромберга, нарушение ходьбы оценить в связи с состоянием больной не удалось.

5.3. Экстрапирамидная система. Гиперкинезы отсутствуют. Нарушений, свойственных синдрому Паркинсона, не отмечается.

6. Сенсорная система (чувствительность). Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Симптомы натяжения тканей (Ласега, Нери, Вассермана) из-за ограничения движений в нижней конечности исследовать не удалось. Нарушения в сфере чувствительности отсутствуют.

7.1. Обонятельные нервы. Гипоосмия, дизосмия, аносмия отсутствуют.

7.2. Зрительные нервы. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная — битемпоральная биназальная, квадрантная — отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Фотопсии отсутствуют.

7.3. Глазодвигательные нервы. Глазные щели симметричные. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Экзо-энофтальм не определяются. Птоз отсутствует.

7.4. Тройничные нервы. Нарушений чувствительности на лице нет. Курковые зоны отсутствуют. Функция жевательной мускулатуры не изменена. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нервы отсутствует. Роговичный рефлекс вызывается.

7.5. Лицевые нервы. Двигательная функция верхних и нижних мимических мышц в норме. Функции лицевой мускулатуры в покое и при функциональных пробах симметричны. Изменения саливации, восприятия звука, непереносимость громких звуков, слезотечение, сухость конъюнктивы не отмечается. Парез мимических мышц отсутствует.

7.6. Слуховой и вестибулярный нервы. Снижение слуха, шумы в ухе не отмечаются. Приступы системного головокружения с тошнотой, рвотой, атаксией отсутствуют. Нистагм не определяется.

7.7. Бульбарная группа. Дисфагия, дисфония, дизартрия отсутствуют. Парез и атрофия языка, его девиация при высовывании из полости рта, фибрилляции языка не определяются. Парез мягкого неба отсутствует. Глоточный рефлекс вызывается. Рефлексы орального автоматизма отрицательны.

8. Вегетативная нервная система. Надсегментарные вегетативные нарушения отсутствуют. Сегментарные вегетативные нарушения: симптом Горнера отсутствует, имеется расстройство сфинктеров тазовых органов (задержка мочеиспускания, дефекации). Поражение вегетативных волокон в составе периферических нервов не отмечается. Трофические нарушения отсутствуют.

9. Эмоциональная система. Сниженный фон настроения, депрессивное состояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач, агрессивность не отмечаются.

10. Высшие корковые функции. Расстройства речи отсутствуют. Функции письма, счета, чтения сохранены. Изменений памяти не отмечается. Синдром «лобной психики, височные галлюцинации, зрительные галлюцинации, апраксия, агнозия, эпилептические припадки не отмечаются.

пациент перелом позвонок лечение

В области наружной поверхности пяточной кости рана заживает. Состояние послеоперационной раны выяснить не удается, в связи с вынужденным положением тела (горизонтальное).

КТ — исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника (для выявления очага повреждения).

КТ — исследование головного мозга (для исключения повреждения костей черепа и головного мозга).

Рентгенография области левого голеностопного сустава (для выявления повреждения данной области).

Учитывая, что у пациента имеется глубокий периферический нижний парапарез без нарушения чувствительности, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефикации) — можно предполагать, что патологический очаг располагается в передних рогах спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Предварительный клинический диагноз

анамнез заболевания — кататравма (падение с 4 этажа);

появление жалоб сразу после травмы — боли в поясничном отделе позвоночника, в области левой стопы, ограничение движений в нижних конечностях;

наличие очаговой симптоматики в виде глубокого периферического нижнего парапареза;

наличие нарушений функции тазовых органов;

Можно обосновать следующий диагноз:

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.

Результаты специального инструментального исследования

КТ исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника от 13.01.2011 г.

Заключение: на КТ-сканах на уровне Th12-L5 определяется перелом тела L2, дуги слева. Оскольчатый перелом тела L3 с захождением осколков в спинномозговой канал и его компрессией более чем на 2/3, перелом дуги L3 позвонка слева. Перелом тела L4 позвонка, дуги слева. Перелом тела L5 позвонка, поперечного отростка справа, дуги слева. Утолщение превертебральных тканей на уровне L3 позвонка.

Дифференциальную диагностику можно провести с опухолями спинного мозга. При расположении опухоли в поясничном отделе спинного мозга также наблюдаются боли в поясничной области, нижний периферический парапарез, нарушение функции тазовых органов. В отличие от ПСМТ при опухолях симптомы развиваются постепенно (в данном случае симптомы возникли остро, имеется связь с кататравмой — падение с 4 этажа), имеются симптомы характерные для феномена интоксикации (общая слабость, похудание, снижение аппетита), нарушения чувствительности. Для опухолей характерно изменение ликвора — белково-клеточная диссоциация, обнаружение атипичных опухолевых клеток. Дифференциальную диагностику также проводят с учетом различной картины МРТ- и КТ-исследований.

20.01.2011 г. — Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация.

13.01.2011 г. — ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова.

В раннем периоде ПСМТ решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге. Больным показан постельный режим до 6-8 недель, наложение гипсового корсета, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительных клизм, обезболивающие препараты.

S. По 2 мл 1 раз/день, а так же при сильных болях.

Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге.

С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.

Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:

— ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);

Rp.: Sol. Nootropili 20% — 5ml

витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);

Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml

S. Внутримышечно 1 мл в течении месяца.

вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин, актовегин и др.)

улучшение нервно-мышечной передачи

Прогноз благоприятный. После хирургической декомпрессии уменьшаются трофические расстройства, заживают пролежни, восстанавливается функции тазовых органов. Устранение сдавления спинного мозга способствует также и нормализации взаимоотношений между спинным и головным мозгом.

Подобные документы

Шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отдел позвоночника. Нарушение спинного мозга. Первая помощь при переломах первого и второго шейного позвонка. Переломы грудных и поясничных позвонков, симптомы и осложнения. Диагностика, лечение травм.

презентация [334,2 K], добавлен 13.11.2014

Классификация и патоморфология опухолей спинного мозга. Интрамедулярные и экстрамедулярные опухоли, их клиника. Менингиомы и невриномы. Синдром поперечного сдавления спинного мозга. Броун-Секаровский синдром, парапарез. Спондилография и миелография.

презентация [3,4 M], добавлен 14.10.2013

Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.

дипломная работа [2,2 M], добавлен 29.05.2012

Основные восходящие (чувствительные) пути спинного мозга. Типы волокон мышечной ткани и их значение. Важнейшие двигательные безусловные рефлексы у человека. Общие функции спинного мозга. Морфо-функциональные особенности спинного мозга в онтогенезе.

лекция [1,3 M], добавлен 08.01.2014

Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Клинический диагноз и его обоснование. Общеклиническое обследование. Реабилитационная терапия. Хирургическое лечение: остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами.

история болезни [17,2 K], добавлен 23.03.2009

Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомокомплекс гематомиелии, его этапы. Последствия травмы или заболевания спинного мозга в зависимости от уровня поражения. Прогнозы восстановительного лечения и реабилитации после спинальной травмы.

реферат [25,9 K], добавлен 13.01.2014

Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни [22,4 K], добавлен 28.05.2012

Изучение анатомии спинного мозга как отдела центральной нервной системы. Описание системы кровоснабжения спинного мозга. Состав клинико-нозологических вариантов сирингомиелитического синдрома. Дифференциальная диагностика различных травм позвоночника.

презентация [607,2 K], добавлен 20.06.2013

Спинной мозг человека, его описание, расположение и характеристика. Оболочка спинного мозга, ее особенности и разновидности. Строение и основные функции спинного мозга, схематическое изображение и детальное описание особенностей каждой части мозга.

реферат [743,0 K], добавлен 28.01.2009

Особенности кровоснабжения спинного мозга. Анатомия сосудов, артерии и вены, снабжающие позвонки. Острый ишемический спинальный инсульт, симптомы кровоизлияния. Инструментальные и лабораторные исследования. Направления лечения инфаркта спинного мозга.

презентация [482,0 K], добавлен 21.10.2014

Источник статьи: https://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0b65625a2bc78a4d43a88521206d27_0.html

Источник

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Пункт первый — паспортные данные

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Пункт второй — общая симптоматика и анамнез

Симптомы:

онемение правой кисти;
движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

Пункт третий — общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы:

степень угнетения сознания — поверхностная;
внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
головные боли отсутствуют;
тошноты и рвоты не наблюдалось;
судорожных припадков не предвидится;
менингеальных симптомов не наблюдается.

общемозговые симптомы

Пункт четвертый — очаговые симптомы

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
содружественные движения глаз без отклонений;
синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

V. n. trigeminus:

лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
атрофии жевательных мышц не выявлено;
роговичный рефлекс присутствует;
рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis: поза Ромберга

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

XI. n. accessorius:

трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

Черепномозговые нервы

Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

проявляется парез правой кисти;
снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

отмечается гипотония;
гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
дисметрического нарушения нет;
адиадохокинеза не наблюдается;
асинергия Бабинского отсутствует;
гиперкинезов не найдено;
мимическая деятельность в нормальном состоянии.

Пункт шестой — оценка чувствительной сферы

Симптомы:

наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
топестезия не потеряна;
штриховое чувство сохранено;
обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
симптом Ласега — отрицателен.

Пункт седьмой — рефлексы

Глубокие рефлексы:

сухожильные бицепса плеча не изменены;
сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
пателлярный — не изменено;
ахиллова сухожилия — жив;
болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

Патологические:

стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Пункт восьмой — оценка других систем и органов

Оценка иных функций:

тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
араксиса и гнозиса нет;
аграфических расстройств не наблюдается;
больной способен к счету;
функции памяти не изменены;
интеллектуальный уровень не изменен;
критические замечания к своему положению переносит адекватно;
эмоциональное состояние — нормальное.

Пункт девятый — топическая диагностика

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные Синдром Паркинсона нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

расстройство взора вверх присутствует;
рефлекс Бехтерева – обострен;
осложнение надбровного рефлекса;
тестирование на падение головы — положительно;
маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
затруднение восприятия предметов, речи;
внезапное ухудшение зрительных функций;
головные боли;
потеря координации в движениях;
высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
гиперкератоз ногтевого ложа.

История болезни и анамнез

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Источник